Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 50

ственных повреждений, необходима

организация специальной механиче-

ской мастерской, где бы можно было

из имеющихся стандартных конструк-

ций и нестандартных заготовок по-

добрать, подогнать или приготовить

необходимый фиксатор индивидуаль-

но для каждого больного. Среди за-

готовок должны быть стержни боль-

шой длины (40, 60, 80 см), которые

могут понадобиться для выполнения

чрессуставного остеосинтеза бедрен-

ной и большеберцовой костей при

мономелических, околосуставных

переломах и для фиксации этих ко-

стей после первичной резекции колен-

ного сустава. Конструкции для вну-

треннего остеосинтеза должны быть

очень прочными, устойчивыми на из-

гиб и не вращающимися в костно-

мозговой полости. Поэтому опти-

мальная форма сечения стержней —

квадрат, крест и параллелепипед.

Толщина стержней должна быть раз-

ной, так как ширина костномозговой

полости различных костей у разных

людей вариабельна. При лечении по-

лифрактур чаще всего используются

конструкции для внутреннего остео-

синтеза из нержавеющей стали и ти-

тана. Наиболее часто применяется

остеосинтез стержнями при множе-

ственных диафизарных переломах бе-

дренной, плечевой и локтевой костей,

что позволяет в ряде случаев обхо-

диться без внешней гипсовой иммо-

билизации. Используя стержень как

остов [Никитин Г. Д., 1976], фиксацию

крупных осколков бедренной кости

осуществляют круговыми лавсановы-

ми швами вместе с глубокими слоя-

ми мышц (рис. 99), что не нарушает

кровоснабжения костных фрагментов.

Остеосинтез прочными стержнями не-

обходим при одновременном восста-

новлении поврежденных артерий. Он

должен предшествовать восстанови-

тельной операции на сосуде, а также

при необходимости соединения кон-

цов разорванного крупного нервного

ствола. Остеосинтез стержнями эф-

фективен при одновременном лечении

переломов двух сегментов одной или

нескольких конечностей (костей пред-

плечья и плечевой кости, оедреннои

кости и костей голени), симме-

тричных диафизарных переломов

обеих бедренных костей, односторон-

них аналогичных переломов костей

верхней и нижней конечностей.

Наряду с положительными сторо-

нами остеосинтеза стержнями (проч-

ность фиксации кости на всем ее

протяжении, относительная простота

и доступность вмешательства) необ-

ходимо помнить и о некоторых отри-

цательных моментах. Вследствие

усталости металла стержни могут де-

формироваться и ломаться; искри-

вление их при замедленной консоли-

дации приводит к нарушению оси

сегмента и всей конечности, особенно

при переломе обеих бедренных ко-

стей. Введение в костномозговую по-

лость массивных стержней вызывает

разрушение костного мозга, сосудов

кости и нарушает процессы репара-

тивной регенерации. Стремление вве-

сти в костномозговую полость более

массивный или пружинящий стержень

(Кюнчера) может привести к за'клини-

ванию его на полпути, при этом весь-

ма травматичные попытки удалить

или вбить стержень до конца могут

вызывать дополнительный краевой

перелом отломков или продольное

раскалывание всего сегмента кости.

При околосуставных и внутрису-

ставных множественных переломах

прямые стержни не могут создать

прочную фиксацию отломков, за ис-

ключением случаев, где необходим

чрессуставной металлоостеосинтез

(рис. 100). Введение в костномозго-

вую полость больших длинных труб-

чатых костей тонких стержней (репо-

зиционный остеосинтез) не обеспечи-

вает прочного соединения отломков;

возможна миграция стержней и вто-

ричное смещение отломков «на гвоз-

де», в связи с чем необходима внеш-

няя иммобилизация гипсовой повяз-

кой. Особенно трудно выполнить

прочный остеосинтез при низких диа-

физарных переломах бедренной ко-

сти, костномозговая полость в кото-

рой расширяется в сторону эпифиза,

в результате чего периферический от-

Рис. 99. Внутренний остеосинтез бедра стержнем при крупнооскольчатых переломах.

а — ретроградное введение стержня; б — фиксация основных фрагментов; в — чрезмышечная фиксация

отломков капроновыми нитями.

Рис. 100. Чрессуставной остеосинтез.

а — при переломах шейки плеча; б — при переломах шейки бедра; в — при переломовывихах в

локтевом суставе: г — при околосуставных полифрактурах коленного сустава; д —после резекции

размозженного локтевого сустава; е — при низких переломах большеберцовой кости.

Рис. 101. Внутренний остерсинтез бедра при низких переломах.

1 - полый стержень; 2-4 - «спаривание» стержней и разведение их концов; 5. 6 - ретроградное

введение стержней; 7 —фиксация дистального фрагмента; 8 — окончательный вид остеосинтеза. Стрелки

указывают направление усилий при введении стержней в костномозговой канал,

Рис. 102. Внутренний остеосинтез по Г. Д. Никитину при переломах мыщелков плеча

(а) и бедра (б).

ломок смещается на стержне. Приме-

нение для остеосинтеза двух стержней

ЦИТО, вложенных друг в друга,

концы которых направлены в сто-

роны (для фиксации в мыщелках) и

в момент ретроградного введения

в канал диафиза напряжены (рис.

101), позволяет получить надежную

фиксацию отломков [Никитин Г. Д.,

1976]. Использование титановых

стержней плоского или овального се-

чения, изгибающихся в одной плоско-

сти и неподатливых к деформации

в другой, позволяет после придания

им соответствующей изгибам кости

и задачам остеосинтеза кривизны

(т. е. сделав их «направленными»,

и «управляемыми»), расширить воз-

можности внутреннего остеосинтеза,

фиксировать переломы на разном

уровне, синтезировать двойные

и тройные (моностатические) пере-

ломы.

Тонкие стержни используются для

остеосинтеза при переломах костей

предплечья и плечевой кости.

Короткие ригидные стержни при-

меняют для фиксации вправленного

переломовывиха верхнего конца пле-

чевой кости, множественных перело-

Рис. 103, Внутренний остеосинтез винтами.

1, 2 — при винтообразных переломах плеча; 3 — 5 —при крупнооскольчатом переломе большеберцо-

вой кости (с интрамедуллярным введением кортикального аутотрансплантата).

мовывихов таранной и плюсневых

костей (для удержания их в репониро-

ванном состоянии).

Применение винтов в практике ле-

чения множественных переломов

весьма перспективно: операция мало-

травматична, фиксация осуществляет-

ся на месте перелома, создаются ус-

ловия для первичного заживления

костной раны при условии полноцен-

ной внешней иммобилизации (круго-

вая гипсовая повязка) до образования

костной мозоли. Отрывные переломы

небольших фрагментов (вместе

с группой мышц), внутренняя лодыж-

ка, локтевой отросток, фрагмент кры-

ла подвздошной кости, крупно-

оскольчатые внутрисуставные пере-

ломы нижнего эпифиза плечевой ко-

сти, большеберцовой кости и спира-

левидный перелом ее диафиза тре-

буют даже при небольшом смещении

фиксации винтами.

Фиксация отломков металлически-

ми балками (и пластинками) различ-

ной конструкции при множественных

переломах имеет ряд преимуществ.

Операция малотравматична, что по-

зволяет выполнять остеосинтез одно-

временно нескольких поврежденных

сегментов конечностей, предупре-

ждаются ротационные смещения от-

ломков, возможна их компрессия,

обеспечивается достаточная фиксация

околосуставных переломов, при гной-

ном осложнении воспалительный

процесс ограничивается областью

введения балки и, наконец, удаление

балок, как правило, не вызывает за-

труднений. Обеспечивая точную репо-

зицию, короткие фиксаторы, к сожа-

лению, не могут прочно удержать

отломки, поэтому при их использова-

нии обязательна внешняя гипсовая

иммобилизация до образования кост-

ной мозоли. Остеосинтез балками наи-

более показан при диафизарных

переломах предплечья и голени, ре-

же — при переломах костей бедрен-

ной (низких) и плечевой (высоких).

При внутрисуставных переломах

нижней трети плеча и бедра прочная

фиксация достигается с помощью

конструкции из гнущихся пластинок

и болтов-стяжек по форме, напо-

минающей трапецию (рис. 102).

Костные трансплантаты из гребня

большеберцовой или подвздошной

кости используют при фиксации неко-

торых крупнооскольчатых переломов,

например большеберцовой кости

(рис. 103).

Методика операции (Г. Д. Ники-

тин, А. В. Рак) состоит из 3 моментов:

взятие трансплантата (из гребня под-

вздошной, реже — большеберцовой

кости), введение его в паз, выпи-

ленный дисковой пилой в обоих

фрагментах кости в области перело-

ма или ложного сустава, и фиксация

трансплантата металлической кон-

струкцией (балкой Ткаченко).