Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 48

Рис. 95. Аппарат Ткаченко — Абушенко.

Рис. 96. Устранение контрак-

туры пальцев с помощью

аппарата.

ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫЕ

АППАРАТЫ

АВЕРКИЕВА-ГРИЦАНОВА

Чрескостный остеосинтез аппара-

тами внешней фиксации имеет значи-

тельные преимущества перед другими

методами обездвиживания отломков.

Однако лечение внутрисуставных

переломов костей представляет боль-

шие трудности, так как необходимо

обеспечить надежную иммобилизацию

маленького фрагмента кости и ран-

нее функционирование поврежденного

сустава. Применение шарнирно-ди-

стракционных аппаратов Волкова —

Оганесяна является новым, перспек-

тивным методом лечения больных с

последствиями травм и заболеваний

суставов.

Положительные идеи, заложенные

в конструкциях аппаратов Илизарова

и Волкова — Оганесяна, позволили

разработать оптимальные варианты

шарнирных дистракционных аппара-

тов, эффективных как при остео-

синтезе раздробленных внутрисустав-

ных переломов костей, так и для

лечения последствий травм и заболе-

ваний суставов. Стала возможной

активная профилактика контрактур,

анкилозов и деформаций суставов

путем ранней функциональной тера-

пии. Разработаны аппараты для колен-

ного и других суставов. Конструктив-

но эти аппараты состоят из двух дуг —

опорной и поворотной, в которых

фиксируют спицы, проведенные через

эпиметафизарные отделы суставных

концов костей, а также через отломки

при внутрисуставных переломах. Дуги

аппаратов соединены между собой

шарнирными устройствами, которые

конструктивно расположены на ди-

стракторах, а оси вращения шарниров

при этом совмещают с осью дви-

жения в соответствующем суставе.

В ближайшем послеоперационном

периоде проводят активную разработ-

ку движений в суставе. На аппаратах

предусмотрены приспособления для

принудительной разработки движений.

Достаточная прочность обездвижи-

вания фрагментов при переломе, мало-

травматичная техника оперативного

вмешательства обеспечивают актив-

ное функционирование поврежденного

сустава, в результате чего сокра-

щаются сроки реабилитации постра-

давших, улучшаются исходы лечения.

Г Л А В А

1

5

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ

АППАРАТАМИ

Осложнения могут наблюдаться

во время проведения остеосинтеза,

в процессе лечения, а также в отда-

ленные сроки. При проведении спиц

могут повреждаться сосуды и нервы.

Чтобы избежать этого, обязательно

нужно учитывать топографию круп-

ных сосудов и нервов. При ослож-

нениях спицу необходимо извлечь

и принять меры к остановке кровоте-

чения.

В процессе лечения встречаются

следующие осложнения: воспаление

и нагноение мягких тканей в области

прохождения спиц, остеомиелит, ре-

активный и гнойный артрит, вторич-

ное смешение отломков, парез нервов

и кровотечение, пролежни кожи от

давления частями аппарата, перелом

костного регенерата, а также медика-

ментозный дерматит и контрактуры

суставов.

Гнойные осложнения. Воспаление

мягких тканей вокруг спиц является

наиболее частым осложнением

(8,6 — 41,8 %). Основными причинами

его следует считать ожог мягких

и костной тканей быстро вращаю-

щейся спицей, посттравматический

отек конечности, подвижность спиц,

прорезывание кожи и мягких тканей

спицами при неправильном их введе-

нии. Прорезывание тканей спицами

обусловлено также конструкцией ап-

парата и происходит при натяжении

спиц за счет их дугообразного искри-

вления (сближение или удаление ко-

лец). Значение имеет также несоблю-

дение правил асептики, соответствую-

щего ухода за мягкими тканями

вокруг спиц. Для предупреждения ос-

ложнения необходимо технически

правильно проводить спицы. Конец

спицы должен быть хорошо заточен.

Спицу следует вводить дрелью с не-

большой частотой оборотов и

с частыми остановками. Лучше осу-

ществлять осевое натяжение спиц

в процессе лечения спицефиксатора-

ми, имеющими натягивающие

устройства.

При появлении воспалительного

процесса в мягких тканях, окружаю-

щих спицы, проводят комплексную

терапию: местное обкалывание анти-

биотиками, УВЧ. Если в течение 2 — 3

дней процесс не купируется, нужно

удалить спицу; перед ее удалением

через здоровые участки конечности

вводят новую.

Остеомиелит. В местах прохожде-

ния через кость спицы может раз-

виться «спицевой» остеомиелит как

результат несвоевременного купиро-

вания воспаления (4,8 — 15% случаев).
Для предупреждения этого осложне-

ния следует своевременно удалить

спицу, а в необходимых случаях про-

водить и хирургический разрез тканей

или вскрытие гнойника. Развитие

остеомиелита часто сопровождается

образованием в месте введения спицы

свища с гнойным отделяемым. На-

блюдаются характерные клинические

признаки воспаления. На рентгено-

граммах обычно виден секвестр округ-

лой формы или отдельные мелкие

секвестры по ходу бывшей спицы. Ле-

чение хирургическое, проводят нек-

рэктомию и удаление секвестров.

Кровотечение. При введении спиц

вблизи крупных сосудов из-за давле-

ния на их стенку могут развиться

пролежни и открыться кровотечение

вследствие введения спиц без учета

топографии сосудисто-нервных пуч-

ков. При наличии осложнения сле-

дует быстро удалить спицу, причи-

нившую повреждение, принять меры

к остановке кровотечения (давящая

повязка, холод, переливание крови,

викасол и др.). Реже приходится при-

бегать к перевязке сосуда на протяже-

нии.

Травматический неврит. При про-

ведении одномоментной чрескостной

дистракции (более 1 мм/сут) может

развиваться травматический неврит.

В этих случаях временно прекра-

щают дистрикцию и назначают соот-

ветствующее физиотерапевтическое

и медикаментозное лечение. Однако

даже при правильном введении спиц

нередко отмечаются признаки частич-

ного нарушения проводимости и раз-

дражения со стороны отдельных нер-

вов конечности. Эти явления сопро-

вождаются нейровегетативными рас-

стройствами. В большинстве случаев

они быстро регрессируют и только

иногда сохраняются длительное вре-

мя. В первые дни обычно бывает вы-

ражен болевой синдром, иногда на-

блюдаются отеки, которые распро-

страняются на всю конечность.

Изучение состояния нейромотор-

ного аппарата (с помощью электро-

миографии, определения хронаксии)

показывает, что при использовании

этого метода более активно происхо-

дит нормализация изменений в спе-

циальных центрах, обеспечивающих

иннервационно-субординационные

отношения в соответствующих звень-

ях опорно-двигательного аппарата.

При рефлекторно-травматических

синдромах применяют анальгетики,

витамины группы В, ганглиоблока-

торы (пахикарпин, ганглерон). В не-

которых случаях показаны блокады

вегетативных узлов растворами ново-

каина или смесью ганглиоблокаторов

со спазмолитиками (например, пахи-

карпина, платифиллина, новокаина),

антигистаминные препараты (супра-

стин и др.). Наряду с этим показано

проведение комплекса физиотерапев-

тических мероприятий. При рефлек-

торных контрактурах, кроме отме-

ченных мероприятий, показана седа-

тивная терапия (транквилизаторы —

сибазон, элениум, триоксазин, препа-

раты брома).

При синдромах, связанных с нару-

шением циркуляции тканевой жидко-

сти, и при расстройстве кровообра-

щения проводят мероприятия, направ-

ленные на восстановление крово-

обращения — вводят сердечные сред-

ства, сосудорасширяющие препараты.

Нарушение крово- и лимфообраще-

ния. Нередко, особенно при лечении

переломов бедренной кости, разви-

вается значительный отек конечности.

После придания конечности возвы-

шенного положения он уменьшается,

но полностью не проходит. Причи-

ной отека могут быть воспали-

тельные явления вокруг спиц, тром-

бофлебит, лимфостаз, а также слиш-

ком форсированная дистракция.

В этих случаях следует проводить по-

степенную дистракцию, дозирован-

ную нагрузку на конечность и лечеб-

ную гимнастику.

Вторичное смещение отломков.

Вторичное смещение отломков возни-

кает вследствие несоблюдения техни-

ки наложения аппарата. В одних слу-

чаях смещение отломков происходит

при недостаточной их фиксации (сла-

бое натяжение и закрепление спиц,

резьбовых стержней, а также колец),

в других — в результате погрешно-

стей, допускаемых в методике внеоча-

гового остеосинтеза, когда не устра-

няются, а, наоборот, создаются до-

полнительные смещающие усилия.

Неправильно сросшиеся переломы

могут наблюдаться у больных с не-

полностью сопоставленными отлом-

ками или с неустраненным вто-

ричным смещением.

Преждевременное снятие аппарата

нередко приводит к развитию

угловых деформаций. Это происхо-

дит в тех случаях, когда регенерат

имеет слабую механическую проч-

ность и переустройка его не завер-

шилась.

Замедленная консолидация, несрос-

шиеся переломы. Замедленная консо-

лидация, несросшиеся переломы

встречаются не часто (соответственно

2 — 5% и 2 — 3,4%), что объясняется

отсутствием полной репозиции от-

ломков, неустраненным диастазом,

недостаточно надежным обездвижи-

ванием отломков, малыми сроками

фиксации, а также отсутствием дози-

рованной нагрузки на конечность.

Дерматит. В тех случаях, когда

для смачивания салфеток, уклады-

ваемых на кожу вокруг спиц, приме-

няют различные дезинфицирующие

растворы (спиртовой раствор фура-

цилина и др.), нередко развивается

медикаментозный дерматит.

Контрактуры суставов. При при-

менении аппаратов нередко разви-

ваются контрактуры суставов, что

связано с нарушением методики ле-

чения. Наиболее часто развиваются

контрактуры коленного и голено-

стопного суставов, особенно после

оперативного удлинения бедра или

голени, на верхней конечности — лок-

тевого и лучезапястного суставов. Для

профилактики контрактур прежде

всего там, где возможно, не следует

фиксировать суставы, спицы проводят

по возможности не через сухожилия

и сухожильные растяжения мышц.

Следует рано начинать мероприятия

по профилактике контрактур, и прежде

всего ЛФК. Если этому мешают от-

дельные спицы, места их введения

следует изменить. Применяют лечеб-

ную физкультуру, тепловые физио-

терапевтические процедуры, назна-

чают раннюю дозированную нагрузку

на конечность. Особого внимания

заслуживает предупреждение контрак-

тур в голеностопном суставе, так

как под влиянием тяжести стопа

принимает привычное положение по-

дошвенного сгибания. В этих случаях

стопу следует удерживать в среднем

положении с помощью специально

изготовленных стоподержателей.

Деформация стопы. Эквино-плос-

ковальгусная деформация стопы раз-

вивается во время удлинения голени.

Причиной развития этой деформации

является натяжение мышц, прежде

всего икроножной, малоберцовых.

При первых признаках этой дефор-

мации проводят спицы через плюсне-

вые кости и пятку. Спицы закреп-

ляют в полукольцах, которые фикси-

руют к аппарату, и стремятся устра-

нить имеющуюся деформацию.

Осложнения после снятия аппарата.

Аппарат снимают после установления

по рентгенограммам сращения отлом-

ков. За две — три нед до снятия

аппарата создают условия для осевой

нагрузки места сращения отломков.

Последнее достигается отвинчиванием

гаек на резьбовых стержнях таким

образом, чтобы аппарат не препят-

ствовал нагрузке на стыке отломков.

Эта процедура способствует органной

перестройке костной мозоли. При

удлинении сегментов конечности, где

образуются обширные регенераты,

конечность следует дозированно на-

гружать в процессе лечения и обя-

зательно на заключительном его этапе.

Если эти условия не соблюдаются и

аппарат снимается досрочно, нередко

возникают повторные переломы, а при

удлинении конечностей образуется не-

полноценная костная ткань. Особенно

часто это наблюдается, когда одной

остеотомией стремятся создать регене-

рат длиной от 10 до 20 см. В этих

случаях образуется полая «трубка»,

состоящая из непрочной костной ткани

и наполненная желеобразной массой.

Отсутствие дозированной нагрузки

(тренировки регенерата) не приводит к

органной перестройке вновь образо-

ванной костной ткани в прочную

кортикальную кость, имеющую все

присущие ей черты нормальной. В этих

случаях происходит перелом регене-

рата и частичная потеря удлинения.

Учитывая изложенное, Г. А. Или-

заров рекомендует снимать натяжение

в аппарате постепенно, в течение

2 — 3 нед, после снятия аппарата на

протяжении месяца не нагружать

оперированную конечность. Переход к

полной нагрузке осуществляют посте-

пенно, в течение 2-3 мес.