Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 46

удаления друг от друга, а в аппара-

тах, имеющих специальные устрой-

ства, — путем постоянного натяжения

спиц. От постоянного поддержания

натяжения спиц зависит неподвиж-

ность аппарата на кости, что во

многом определяет успех лечения.

Для предупреждения натяжения кожу

оттягивают в сторону ложного суста-

ва — при применении дистракции — и

в противоположную сторону — при

компрессии.

При наличии гнойного очага

спицы вводят по возможности в уда-

лении от него, через участки мягких

тканей и кости, не вовлеченные в вос-

палительный процесс.

Одним из наиболее частых ослож-

нений при применении метода чрес-

костного остеосинтеза является на-

гноение мягких тканей в области

спиц. При первых признаках нагное-

ния после предварительного введения

новой спицы прежняя должна быть

удалена.

Успех применения этого метода

во многом зависит от сопоставления

отломков и восстановления оси ко-

сти. Правильное наложение аппарата

способствует устранению смещения

отломков. Если этого не удается сде-

лать, приходится прибегать к допол-

нительным приемам, которые заклю-

чаются в том, что с помощью вы-

носных планок достигается смещение

отломков в нужном направлении.

Угловую деформацию конечности

также устраняют путем проведения

дистракции резьбовыми стержнями

с соответствующей стороны. Рота-

ционные смещения ликвидируют, из-

меняя направления тяги; в аппаратах,

имеющих репонирующие устрой-

ства, — с их помощью.

Как компрессию, так и дистрак-

цию выполняют постепенно, не более

1 мм/сут, в 4 приема. Такую посте-

пенную компрессию, и особенно ди-

стракцию, больные переносят лучше
(безболезненно), они не сопрово-

ждаются симптомами перерастяже-

ния сосудисто-нервного пучка, спо-

собствуют поддержанию правильного

положения аппарата и оказывают

благоприятное влияние на репаратив-

ную регенерацию костной ткани.

При поперечной или близкой к по-

перечной плоскости излома и сохра-

ненной длине конечности лечение осу-

ществляют компрессией. Дистракцию

применяют при тугих ложных суста-

вах, особенно с укорочением. Нали-

чие углового смещения, укорочения

или дефекта предусматривает приме-

нение в 1-й период дистракции, а за-

тем при появлении признаков Ьбразо-

вания костной мозоли, при отсут-

ствии дефекта кости и укорочения ее

целесообразно проводить компрес-

сию. Устранение всех видов смеще-

ния отломков (дистракция, изменение

положения отломков) осуществляют

постепенно, дробно, по нескольку раз

в день. Лечение с помощью аппарата

продолжают от 3 до 7 мес (до проч-

ного сращения костей).

При лечении тугих ложных суста-

вов вмешательство на ложном суста-

ве не проводят. На голени, если

малоберцовая кость препятствует до-

стижению контакта между отломка-

ми, целесообразно провести ее остео-

томию.

ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ,

ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

Крайне желательно перед опера-

тивным вмешательством провести

общеукрепляющее лечение больного,

корригировать иммунологический

статус. Необходимо ликвидировать

дерматиты или экзематозные пораже-

ния, так часто развивающиеся при

остеомиелите. За 3 — 5 дней до опера-

ции конечность тщательно моют

с мылом, освобождают от шелуша-

щейся кожи и засохших гнойных

струпов. Исследуют микрофлору

и определяют ее чувствительность

к антибиотикам.

Показаниями к применению аппа-

рата являются ложные суставы и де-

фекты костей, осложненные остео-

миелитическим процессом. Противо-

показаниями следует считать тя-

желые трофические изменения конеч-

ности, когда и после сращения от-

ломков появляются сомнения в пол-

ноценности конечности в функцио-

нальном отношении. Временно про-

тивопоказан внеочаговый чрес-

костный остеосинтез аппаратом при

обострении остеомиелита. В этих слу-

чаях проводят санирующую опера-

цию, и только после стихания инфек-

ционного процесса накладывают ап-

парат.

Внеочаговый чрескостный остеосин-

тез без оперативного вмешательства

на гнойном очаге. Такая методика ле-

чения может быть применена при ту-

гих ложных суставах, осложненных

остеомиелитом, особенно при огра-

ниченных краевых поражениях гной-

но-некротическим процессом. Аппарат

накладывают. руководствуясь ос-

новными принципами внеочагового

чрескостного остеосинтеза. Однако

есть и некоторые особенности: спицы

проводят только через здоровые

участки конечности. Нельзя вводить

их через очаги инфекции, рубцы,

раны и язвы. Учитывают расположе-

ние свищей. Тщательно ухаживают за

местами проведения спиц в мягких

тканях.

Аппарат лучше собирать накануне

операции, что значительно сокращает

ее продолжительность. Надежное

обездвиживание отломков достигают

обычно аппаратом из 4 колец, однако

при необходимости число их может

быть увеличено. В случае углообраз-

ной деформации монтируют на от-

ломках по 2 кольца, а затем их со-

единяют резьбовыми стержнями. Ес-

ли имеется укорочение сегмента ко-

нечности и необходимо его компенси-

ровать путем остеотомии и дистрак-

ции, аппарат должен состоять мини-

мум из 5 колец. В условиях прочной

фиксации отломков аппаратом, со-

стоящим из 4 колец, происходит бо-

лее совершенное и быстрое образова-

ние сосудов, нормализуется регионар-

ное кровообращение, улучшаются об-

менные процессы, изменяется реакция

среды от щелочной к кислой, соз-

даются неблагоприятные условия для

жизнедеятельности микробов. В про-

цессе лечения в гнойном очаге исче-

зают микробные ассоциации и по-

являются монокультуры [Мельникова

В. М., 1984]. Все это создает благо-

приятные условия для сращения от-

ломков и затихания инфекционного

процесса. Следует иметь в виду, что

стабильная фиксация отломков не

является основным условием для из-

лечения остеомиелита. Оно, как пра-

вило, должно сочетаться с хирургиче-

ским вмешательством, предусматри-

вающим радикальную санацию гной-

ного очага. Надо учитывать, что

применение внеочаговой чрескостной

фиксации нередко приводит к обо-

стрению остеомиелита, нагноению

мягких тканей в местах введения

спиц, что еще раз подчеркивает необ-

ходимость комплексного подхода при

лечении таких больных.

Внеочаговый чрескостный остеосин-

тез с вмешательством на гнойном оча-

ге. При наличии секвестров проводят

комплексное лечение" \j| ;теомиелита,

включающее коррекций' лммунологи-

ческого статуса, переливание крови,

антибиотикотерапию (внутриарте-

риальные или внутрикостные инфу-

зии), общую укрепляющую терапию

и оперативное лечение. В плане опе-

рации предусматриваются удаление

секвестров, санация гнойного очага

с применением физических методов

(ультразвук, обработка полости де-

зинфицирующими препаратами под

давлением пульсирующей струей, ак-

тивная аспирация раневого содержи-

мого и др.), заполнение остаточной

полости или тотальная резекция по-

раженного отдела кости с последую-

щим возмещением образовавшегося

дефекта несвободной костной пласти-

кой. После операции устанавливают

активный дренаж с постоянным

орошением раны дезинфицирующими

препаратами или антибиотиками.

Резекция пораженных остеомиели-

том отломков и внеочаговая чрескост-

ная фиксация. При тяжелых формах

остеомиелита, сопровождающегося

тотальным поражением отломков

с наличием венечных секвестров, сле-

дует прибегать к резекции их в пре-

делах здоровых тканей.

М е т о д и к а . Удаляют сек-

вестры, вскрывают затеки, иссекают

гнойные грануляции, проволочной

пилой поперечно удаляют пора-

женные участки отломков. Адапти-

руют и сближают отломки. На го-

лени обязательно проводят резекцию

малоберцовой кости. Размеры резек-

ции определяют величиной имеюще-

гося дефекта большеберцовой кости.

С целью более успешного сближения

отломков на длинном фрагменте ко-

сти делают поперечную поднадкост-

ничную остеотомию. Накладывают

аппарат из 5 колец (по 2 на прокси-

мальном и дистальном фрагментах

и 1 — на промежуточном). Отломки

сопоставляют и сближают, создавая

между ними компрессию, а на месте

остеотомии, начиная с 8 —10-го дня,

проводят дистракцию до восстано-

вления необходимой длины сегмента.

При дефектах длинных трубчатых

костей, осложненных остеомиелитом,

проводят оперативное удаление сек-

вестров пораженных участков отлом-

ков, инородных тел, гнойных очагов

и грануляций. Для замещения дефек-

та кости предложены методики, пре-

дусматривающие выполнение косой

или Z-образной остеотомии на протя-

жении более длинного отломка

и смещение образованного костного

фрагмента, сохраняющего связь

с мягкими тканями в направлении де-

фекта. Для удержания фрагмента ис-

пользуют скелетное вытяжение или

аппарат внешней внеочаговой фикса-

ции. Однако при нанесении косой или

Z-образной остеотомии значительные

участки кости лишаются связи

с окружающими тканями; образуется

остаточная полость, что не создает

оптимальных условий для ликвида-

ции гнойного очага и замещения

костного дефекта. Учитывая эти не-

достатки, Н. Н. Турин предложил

проводить поперечную поднадкост-

ничную остеотомию проволочной пи-

лой и накладывать аппарат, состоя-

щий из 4 колец (по 2 на отломки и

1 — на промежуточный фрагмент)

с одномоментным сближением костей

на месте дефекта за счет временного

укорочения конечности. Восстановле-

ния длины сегмента достигают ди-

стракцией в области остеотомии

и последующим образованием кост-

ного регенерата. Одномоментно мо-

гут быть сближены отломки, отстоя-

щие друг от друга на 8 — 10 см. На

голени следует проводить резекцию

соответствующего участка малобер-

цовой кости. Методически крайне

важно добиться надежного обездви-

живания отломков и применения до-

зированной нагрузки, что обеспечи-

вает формирование полноценного ре-

генерата.

Неудачи применения метода в ос-

новном зависят от следующих факто-

ров: неправильные показания к при-

менению аппарата, применение несо-

вершенных конструкций аппарата;

погрешности в методике применения

аппаратов, заключающиеся в недо-

статочном обездвиживании отломков

и восстановлении оси сломанной ко-

сти; частые осложнения, связанные

в основном с нагноением мягких тка-

ней в области прохождения спиц.

УКОРОЧЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Укорочения и деформации конеч-

ностей после переломов костей чаще

развиваются в результате погрешно-

стей, допускаемых во время лечения

раненых, особенно при наличии ос-

ложнений.

Укорочение костей верхней конеч-

ности до 8 см заметным образом не

сказывается на ее функции; на ниж-

ней конечности допустимо укороче-

ние до 5 см, которое, однако, должно

быть компенсировано обувью. Кроме

затруднений, испытываемых больны-

ми во время ходьбы (хромота), их

беспокоят боли в суставах и позво-

ночнике в связи с развивающимися

вторичными деформациями.

Неправильно сросшиеся переломы

костей обычно сопровождаются уко-

рочением конечности, угловыми де-

формациями, что вызывает не только

неудобства косметического характе-

pa, но и сопровождается тяжелыми

статическими нарушениями.

С целью устранения угловой де-

формации выполняют корригирую-

щую остеотомию, а при наличии уко-

рочения конечность удлиняют, что

наиболее совершенно можно осуще-

ствить с помощью аппаратов. Бла-

годаря достижениям отечественной

травматологии (М. В. Волков, О. В.

Оганесян, Г. А. Илизаров, В. К.

Калнберз, Э. П. Лубегина, В. Д. Де-

дова и др.) в настоящее время удли-

нить конечность можно в пределах

10—15 см, а у отдельных больных —

на 20 см и более.

Удлинение можно осуществить

с помощью различных аппаратов.

У взрослых больных перед наложе-

нием аппарата выполняют остеото-

мию. У детей удлинение конечности

достигают путем дистракции, приво-

дящей к «разрыву» ростковой зоны.

Удлинение проводят по 0,75 — 1

мм/сут дробными порциями (4 раза

в сутки); ходить с помощью косты-

лей в зависимости от общего состоя-

ния больного и степени стабилизации

аппарата разрешают на 4 —9-й день

после операции, а иногда и позже.

Аппарат снимают после рентгеноло-

гически определяемого сращения.

Показанием к удлинению костей

нижней конечности является укороче-

ние их на 4 см и больше. Решение об

удлинении конечности по просьбе

больного может быть принято толь-

ко при отсутствии противопоказаний.

К ним относятся, в частности, воспа-

лительные процессы, особенно на по-

раженной конечности, обширные руб-

цовые изменения мягких тканей. Уд-

линение верхней конечности практи-

чески не проводят, так как даже

значительное укорочение, при сохра-

нении мышц, не вызывает заметного

нарушения ее функции. К удлинению

нижней конечности чаще приходится

прибегать у женщин. Мужчины не-

редко компенсируют такое укороче-

ние ортопедической обувью.

Чаше выполняют и технически ме-

нее сложное удлинение костей голени.

Этого можно достичь с помощью

различных дистракционных аппара-

тов — Илизарова, Гудушаури, Сива-

ша и

 мн. др.

УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННОЙ ГОЛЕНИ

Операцию проводят под нарко-

зом. В зависимости от числа остеото-

мии накладывают аппарат, состоя-

щий из 4 или более колец. Приме-

няют сплошные резьбовые стержни.

Через метафизы болыпеберцовой ко-

сти, на возможно большем расстоя-

нии друг от друга, вводят по две

перекрещивающиеся спицы. При

этом одну из спиц, проходящую че-

рез дистальный метафиз болыпебер-

цовой кости, обязательно проводят

и через малоберцовую кость. В про-

тивном случае при последующем рас-

тяжении дистальный отломок мало-

берцовой кости может отстать от

смещающегося дистального отломка

болыпеберцовой кости, и целостность

вилки голеностопного сустава нару-

шится.

При проведении спиц стопа дол-

жна удерживаться в положении тыль-

ного сгиба. Для создания большего

запаса мягких тканей при введении

проксимальной пары спиц кожу мак-

симально смещают в дистальном на-

правлении, а при введении дисталь-

ной пары спиц, наоборот, — в прокси-

мальном. Спицы для колец, располо-

женных на протяжении диафиза, вво-

дят с таким расчетом, чтобы они не

мешали осуществить остеотомию.

Места выхода спиц на коже при-

крывают марлевыми салфетками,

смоченными спиртом, которые за-

крепляют резиновыми пробками (от

флаконов с пенициллином), нани-

занными на спицы. Спицы с натяже-

нием фиксируют в кольцах. При пра-

вильном проведении спиц (через ось

болыиеберцовой кости) каждая из

них должна проходить по диаметру

кольца, а последнее — располагаться

эксцентрично по отношению к попе-

речному сечению голени. После уста-

новки аппарата через разрез кожи

и мягких тканей длиной 2 — 3 см от-

слаивают надкостницу, поднадкост-