Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 45

после адаптации резецированных су-

ставных концов укорочение конечно-

сти составляет не более 5 см, опера-

цию заканчивают применением аппа-

рата. 2 кольца закрепляют на бедре

и 2 — на голени с созданием компрес-

сии. Через 2 — 3 мес наступает сраще-

ние.

Огнестрельные повреждения ко-

ленного сустава, сопровождающиеся

обширным разрушением и дефектом

костной ткани более 6 см, кроме ар-

тродеза, требуют восстановления

длины конечности. В этих случаях

применяют аппарат, состоящий из

6 колец. После резекции суставных

концов и их адаптации бедренную

и большеберцовую кости фиксируют

аппаратом (по 3 кольца). Проволоч-

ной пилой наносят поперечные остео-

томии в нижней трети бедра и в верх-

ней трети голени. На голени прово-

дят также остеотомию малоберцовой

кости. В послеоперационном периоде

осуществляют компрессию в области

резецированного сустава и дистрак-

цию на месте остеотомии (ско-

рость — 0,5 — 1 мм/сут) до восстано-

вления необходимой длины конечно-

сти. Дистракцию начинают обычно

на 7—10-е сутки.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

КРУПНЫХ СУСТАВОВ И ПЕРЕЛОМЫ,

ОСЛОЖНЕННЫЕ ГНОЙНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

Следует различать две основные

группы гнойных осложнений, сопут-

ствующих огнестрельным ранениям

конечностей: ранние осложнения,

проявляющиеся гнойно-некротиче-

ской раной, и поздние, именуемые ог-

нестрельным остеомиелитом.

При определении показаний к

применению чрескостного остеосин-

теза аппаратами внешней фиксации

необходимо обязательно учитывать

общее состояние больного и характер

местных проявлений. Совершенно не-

допустимо выполнение остеосинтеза

при наличии сопутствующих заболе-

ваний органов и систем, сопрово-

ждающихся лихорадкой. В этих слу-

чаях неизбежно развивается обшир-

ное нагноение тканей вокруг метал-

лических спиц в виде флегмон, пио-

миозитов, «спицевого» остеомиелита

или паностита. Поэтому обяза-

тельным условием применения чрес-

костного остеосинтеза являются бла-

гоприятные клинико-лабораторные

показатели, свидетельствующие о

достаточно высокой общей ре-

зистентности организма и о локаль-

ном характере гнойно-некротического

процесса. Чрескостный остеосинтез

может быть проведен закрытым или

открытым способами. При закрытом

остеосинтезе обездвиживание отлом-

ков осуществляется без вмешатель-

ства на патологическом очаге. Обыч-

но к этому способу прибегают при

лечении больных с вяло текущими

формами огнестрельного остеомиели-

та. Гораздо чаще при лечении огне-

стрельных переломов, осложненных

гнойной инфекцией, выполняют от-

крытый остеосинтез, когда на I этапе

проводят некр- или секвестрэктомию,

а затем фиксацию костных отломков

с помощью аппарата.

Особенности течения гнойно-не-

кротического процесса в огнестрель-

ной ране определяют сроки проведе-

ния чрескостного остеосинтеза. При

наличии значительного гноетечения

из костно-мышечной раны, сопрово-

ждающегося общей реакцией орга-

низма, следует вначале провести по

возможности радикальную санацию

очага (широкое раскрытие раны.

некр- и секвестрэктомия, полноценное

дренирование и орошение раны, ан-

тибактериальная терапия), и только

после ликвидации острого гнойного

процесса приступают к выполнению

чрескостного остеосинтеза [Мусса М.,

1982]. В этой связи необходимо отме-

тить, что иногда приходится прибе-

гать к многократным некрэктомиям,

неизбежно приводящим к развитию

вторичных дефектов трубчатых ко-

стей. Важно также подчеркнуть, что

при выполнении некрэктомий следует

максимально щадить надкостницу

поврежденных костей, экономно резе-

цируя их с помощью проволочной

пилы. Целесообразно использовать

поперечные доступы к гнойному оча-

гу. Благодаря этому удается не толь-

ко в полном объеме осуществить

обработку костей, но и сократить

сроки заживления послеоперационной

раны.

Оптимальными сроками выполне-

ния чрескостного остеосинтеза аппа-

ратами при лечении пострадавших

с огнестрельными переломами ко-

стей, осложненными острой гнойной

инфекцией, являются 6 — 8 нед и поз-

же после ранения. При наличии вяло

текущего огнестрельного остеомиели-

та эти сроки еще более увеличивают-

ся и составляют 5 — 6 мес. Несоблю-

дение этих правил приводит к тя-

желым гнойным осложнениям, сни-

жающим или в ряде случаев пол-

ностью исключающим эффект чрес-

костного остеосинтеза.

Закрытый чрескостный остеосин-

тез аппаратами применяют при: 1)

огнестрельных переломах трубчатых

костей, осложненных вяло текущей

гнойной инфекцией; 2) несросшихся

огнестрельных диафизарных перело-

мах, осложненных локальной гной-

ной инфекцией мягких тканей; 3) вя-

ло текущем огнестрельном остеомие-

лите с незначительным поражением

концов отломков (несеквестральная

форма); 4) тугих ложных суставах

трубчатых костей, осложненных не-

секвестральной формой хронического

огнестрельного остеомиелита; 5) не-

значительных дефектах трубчатых ко-

стей (не более 40 — 50 мм), сопрово-

ждающихся вяло текущей гнойной

инфекцией мягких тканей и наличием

отчетливой оссификации соедини-

тельной ткани между костными от-

ломками.

Больным первых 4 групп осущест-

вляют, как правило, чрескостный

остеосинтез с использованием аппа-

ратов, смонтированных не менее чем

из 4 колец. Сдавление костных от-

ломков проводят начиная с первого

дня после операции. Режим компрес-

сии — по 0,25 мм трижды в сутки.

При наличии остеопороза предусма-

тривают фиксацию дополнительными

кольцами, в том числе располо-

женными на протяжении неповре-

жденного сегмента. Чаще всего это

возникает при лечении высоких или

низких диафизарных, а также метафи-

зарных переломов. В послеопера-

ционном периоде назначают раннюю

дозированную нагрузку, сроки начала

которой определяются характером

течения раневого процесса. В случае

обострения его нагрузку уменьшают

или исключают полностью. Дополни-

тельно назначают местно УВЧ, диа-

динамические токи, электрофорез,

массаж мышц.

При незначительном дефекте

трубчатой кости, сопровождающемся

образованием оссификатов в соедини-

тельных тканях рубца за счет элемен-

тов надкостницы, осуществляют чрес-

костный остеосинтез в режиме ди-

стракции, что создает условия для

перестройки рубцовой ткани в полно-

ценный костный регенерат.

Открытый чрескостный остеосин-

тез аппаратами проводят при огне-

стрельных диафизарных переломах,

осложненных гнойно-некротическим

процессом, и огнестрельных перело-

мах, осложненных секвестральной

формой остеомиелита.

У этой категории больных неред-

ко в результате некр- и секвестрэкто-

мий (часто многократных) разви-

ваются дефекты костей. Применение

чрескостного остеосинтеза позволяет

совместить лечебные мероприятия,

направленные на ликвидацию гнойно-

го очага и сращение костей, с одно-

временным восстановлением длины

поврежденного сегмента. При этом

необходимо учитывать следующее.

Если дефект кости, образовавшийся

первично в результате разрушения ее

ранящим снарядом или вследствие

выполненных некр- и секвестрэкто-

мий, не превышает 60 — 80 мм, то по-

сле обработки концов костей осу-

ществляют одномоментное сопоста-

вление и фиксацию аппаратом. Обра-

зовавшийся «избыток» мягких тканей

не нарушает периферическое крово-

обращение. После сопоставления

и фиксации отломков поднадкостнич-

но проволочной пилой выполняют

поперечную остеотомию на протяже-

нии проксимального или дистального

отломков. Образовавшийся после

остеотомии промежуточный фраг-

мент фиксируют 2 спицами, закреп-

ленными в дополнительном кольце.

Дистракцию начинают не ранее

10 - 12-го дня после операции.

При обширных дефектах труб-

чатых костей (свыше 80 мм), развив-

шихся после огнестрельных перело-

мов, с целью сокращения срока вос-

становления длины кости прибегают

к остеотомиям на нескольких уровнях

[Мусса М., 1982]. Выгоднее всего вы-

полнять две поперечные остеотомии

на протяжении наиболее длинного и

одну — короткого отломков. В этих

случаях используют аппараты, смон-

тированные из 6 колец и более.

Наличие обширного дефекта ис-

ключает возможность одновременно-

го сопоставления обработанных

костных отломков ввиду опасности

сдавления магистральных сосудов

и периферических нервов. Поэтому

приходится осуществлять дозирован-

ное сближение костных отломков на

уровне некрэктомии и одновременно

дистракцию сформированных несво-

бодных костных трансплантатов. Тех-

нически наиболее трудно достигнуть

сращения в зоне необработанных

концов костных отломков (неизбеж-

ное снижение регенеративной потен-

ции тканей, ранее прилежавших

к гнойно-некротическому очагу, нару-

шение регионарного кровообращения

тканей, образование соединительно-

тканного рубца между отломками

и пр.). Поэтому целесообразно при

лечении подобных больных, прежде

всего, стремиться к устранению диа-

стаза между обработанными концами

отломков. Однако режим сближения

их не должен превышать допустимых

величин (не более 0,75—1 мм/сут).

Кроме того, важное значение имеет

степень сопоставления костных от-

ломков при их компрессии, так как

значительное смещение костей по ши-

рине, оси или под углом отрицатель-

но сказывается на образовании пол-

ноценной костной мозоли. Средний

срок лечения больных с дефектами

трубчатых костей, превышающими

80 мм, с восстановлением длины

конечности не менее 1 —1,5 лет.

Огнестрельные проникающие ране-

ния суставов. В зависимости от ха-

рактера гнойного процесса осу-

ществляют два основных вида чрес-

костного остеосинтеза аппаратами:

экономную резекцию с последующим

артродезированием или резекцию

суставных концов с одновременным

восстановлением длины поврежден-

ной конечности. К 1-му способу

прибегают при гнойных артритах без

поражения костной ткани. Для этого

выполняют широкую артротомию с

удалением гранулирующих тканей,

измененной синовиальной оболочки и

суставного хряща, а также эконом-

ной резекцией эпифизарных зон

костей. Операционную рану обильно

орошают растворами антисептиков,

соединяют обработанные суставные

концы и фиксируют их аппаратом

в функционально выгодном положе-

нии конечности до образования кост-

ного анкилоза. При гнойном по-

ражении эпиметафизов осуществляют

широкую артротомию, проводят то-

тальную резекцию суставного конца

поврежденной кости в пределах здо-

ровых тканей и удаляют суставной

хрящ другой кости. В зависимости

от величины образовавшегося дефек-

та костной ткани проводят одномо-

ментное или последовательное сбли-

жение обработанных суставных концов

с одновременным удлинением конеч-

ности, применяя поперечные остеото-

мии. Фиксацию костных отломков

выполняют с помощью аппарата,

смонтированного из 4 — 5 колец и

более. На нижней конечности остеото-

мию целесообразно проводить на про-

тяжении поврежденной кости, так как

это в большей степени сохраняет кине-

матику мышц. Средний срок лечения

пострадавших с огнестрельными вну-

трисуставными переломами, ослож-

ненными гнойным артритом (при вос-

становлении дефектов кости более

50 — 60 мм), не менее 7 — 8 мес.

Г Л А В А

1

4

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ,

ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

И ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ

Использование метода чрескост-

ного остеосинтеза аппаратами не

только значительно улучшает резуль-

таты лечения этой патологии — не-

редко при этом% отпадает необходи-

мость в многоэтапных операциях.

Успех метода, прежде всего, объяс-

няется совершенным обездвижива-

нием костей, что само по себе может

приводить к консолидации замедлен-

но срастающегося перелома или ту-

гого ложного сустава. Сдавление или

дистракция, выполняемые постепен-

но, обеспечивают надежную фикса-

цию и являются постоянным раздра-

жителем, что способствует усилению

репаративной регенерации костной

ткани. Немаловажную роль в этом

процессе играет сдавление и особен-

но — растяжение рубцовых тканей,

располагающихся между отломками

и вокруг них. Как известно, в усло-

виях прочной фиксации отломков

происходит более совершенное и бы-
строе образование сосудов, что также

способствует сращению костей. Осо-

бенно показано лечение этим мето-

дом ложных суставов, сочетающихся

с остеомиелитом и тяжелыми руб-

цовыми изменениями кожных покро-

вов, тугих (фиброзных) ложных су-

ставов, дефектов длинных трубчатых

костей, в том числе сопровождаю-

щихся искривлением оси конечности.
Метод широко применяют при лече-

нии ложных суставов костей голени.

Надежная фиксация отломков до-

стигается аппаратами, в которых

предусмотрено перекрестное распо-

ложение спиц, закрепленных в коль-

цах («Синтез», Илизарова, Волкова —

Оганесяна, Калнберза). Можно также

применять аппараты со спицами, рас-

положенными в одной плоскости (Гу-

душаури, Сиваша).

Для фиксации костей следует при-

менять не менее 8 спиц, закрепленных

в 4 кольцах (по 2 на каждом отлом-

ке), однако при недостаточности та-

кой фиксации количество спиц и ко-

лец должно быть увеличено. Спицы

вводят перпендикулярно друг другу

и к оси отломков кости, по возмож-

ности симметрично на каждом от-

ломке. Особенно тщательно это со-

блюдают при наличии угловой де-

формации. Закрепляют спицы после

вытяжения таким образом, чтобы по-

врежденная кость находилась в цен-
тре кольца. Спицы должны быть хо-

рошо натянуты и надежно закре-

плены. Если имеется деформация, ее

стремятся устранить закрытым пу-

тем; когда это не удается, каждую

пару колец на периферическом и цен-

тральном отломках соединяют между

собой стержнями, чтобы они находи-

лись в абсолютно неподвижном со-

стоянии. После этого обе пары колец

соединяют между собой и в дальней-

шем проводят компрессию или ди-

стракцию. При отсутствии деформа-

ции лучше накладывать аппарат со

стержнями, одновременно соединяю-

щими 4 кольца. Поддержание натя-

жения спиц в каждой паре колец про-

водят путем их приближения или