Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 43

лечение раненых с огнестрельными

переломами костей конечностей дол-

жно включать следующий комплекс

мероприятий: 1) общее лечение по-

страдавшего; возмещение кровопоте-

ри, профилактика и лечение шока; 2)

первичная или повторная хирургиче-

ская обработка раны с элементами

восстановительной хирургии; 3) шов

магистральных сосудов и нервов; 4)

профилактика и лечение инфек-

ционных осложнений; 5) репозиция

и обездвиживание отломков с коррек-

цией их положения, а при необходи-

мости и восстановление длины сег-

мента.

Разумеется, в зависимости от об-

щего состояния раненого, вида пере-

лома и осложнений осуществляют

различный объем специализирован-

ной помощи.

Применение чрескостной фикса-

ции аппаратами проводят при:

1) раздробленных, многооскольчатых

переломах длинных трубчатых ко-

стей, когда другие методы фиксации

неэффективны; 2) огнестрельных ра-

нениях с дефектом на протяжении ко-

стей; 3) огнестрельных переломах

длинных трубчатых костей, ослож-

ненных нагноением или остеомиели-

том; 4) внутри- и околосуставных тя-

желых раздробленных переломах ко-

стей.

Наиболее часто метод находит

применение при огнестрельных пере-

ломах костей голени, в нижней трети

бедра и реже — на более высоких его

уровнях, плече и совсем редко — на

предплечье.

При наложении аппарата спицы

проводят через нетравмированные

участки конечности, а также вне зоны

расположения гнойных очагов, ран,

свищей и затеков.

С целью более радикальной хи-

рургической обработки и успешного

закрытия раны, а также в интересах

шва сосудов и нервов, отломки вре-

менно смещают по длине (укорочение

сегмента). В этом положении костные

фрагменты фиксируют аппаратом.

В послеоперационном периоде, на-

чиная с 10—12-го дня, проводят ми-

кродистракцию, сопоставляют от-

ломки и восстанавливают нормаль-

ную длину сегмента. Такая хирурги-

ческая тактика позволяет временно

получить «избыток» мягких тканей

и прикрыть костные отломки здо-

ровыми мышцами. В конечном итоге

это обеспечивает благоприятное тече-

ние раневого процесса и предупре-

ждение гнойных осложнений.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Чрескостный остеосинтез приме-

няют при раздробленных переломах,

а также переломах, осложненных на-

гноительным процессом, остеомиели-

том, и переломах с дефектом на про-

тяжении более 5 см. Противопоказа-

нием к применению этого метода

следует считать общее тяжелое со-

стояние раненого и наличие об-

ширных нагноительных ран, когда

нет возможности провести спицы че-

рез здоровые участки сегмента конеч-

ности. Накладывать аппарат также не

следует при остром и прогрессирую-

щем гнойном процессе. У таких

раненых вскрывают и дренируют

гнойные затеки, удаляют секвестры

и инородные тела. Временную иммо-

билизацию проводят транспортными

шинами, гипсовой повязкой или ске-

летным вытяжением. Осуществляют

общее лечение раненого и назначают

антибактериальную терапию. Вопрос

о применении чрескостного остеосин-

теза может быть решен только после

купирования острого инфекционного

процесса и при общем хорошем со-

стоянии раненого.

Если нет дефекта на протяжении

кости, нагноительного процесса, а

также остеомиелита, применяют ап-

парат «Синтез» из 4 колец. Соб-

ранный аппарат со сплошными резь-

бовыми стержнями используют по

общим правилам. При высоком рас-

положении 4-го кольца его заменяют

дугой. Расстояние от внутренней ча-

сти колец до кожи должно быть не

менее 2,5 — 3 см. Надо учитывать, что

на бедре после наложения аппарата

часто развивается отек. Если в рану

выстоят отломки, их положение кор-

ригируют во время установки аппара-

та под контролем глаза. Во всех слу-

чаях, если позволяет состояние раны,

следует добиваться тесного контакта

между отломками и восстановления

нормальной оси кости. Однако при

значительном дефекте кожных покро-

вов и мягких тканей, в интересах

обеспечения благоприятного течения

раневого процесса, отломки смещают

по длине и в этом положении фикси-

руют аппаратом. В дальнейшем пу-

тем постепенной дистракции восста-

навливают длину бедра.

При наличии костного дефекта,

нагноительного процесса при раздро-

бленных или оскольчатых переломах,

а также остеомиелита, методика

чрескостного остеосинтеза имеет свои

особенности.

Заслужила одобрение операция,

заключающаяся в экономной резек-

ции отломков (осколков), создании

между ними контакта и взаимодавле-

ния (компрессия), и в восстановлении

длины сегмента за счет поперечной

остеотомии (одной или нескольких)

с помощью проволочной пилы и по-

следующей дистракции [Гурин Н. Н.,

1979; Мусса М., 1985].

Техника внеочагового остеосинтеза

при лечении раздробленных переломов,

осложненных инфекцией, остеомиели-

том, дефектом кости. Оперативным

путем во время повторной хирургиче-

ской обработки экономно, но в пре-

делах здоровых тканей, удаляют по-

раженные участки кости, инородные

тела и гнойные грануляции, вскры-

вают гнойные затеки. Раны хорошо

дренируют, устанавливают систему

для постоянного орошения и актив-

ной аспирации раневого отделяемого.

Накладывают на бедро предвари-

тельно собранный аппарат из 5 колец

(на коротком отломке 2 кольца, на

длинном — 3). При необходимости

применяют большее число колец.

Устраняют все виды смещения, и от-

ломки сближают за счет укорочения

бедра. Предварительно сделанная по-

перечная остеотомия одного из от-

ломков облегчает устранение диаста-

за между фрагментами. Остеотомию

проводят в пределах здоровых тканей

из двух небольших разрезов с по-

мощью проволочной пилы. После

этого 2 кольцами фиксируют прокси-

мальный и дистальный и одним коль-

цом — промежуточный отломки (рис.

87). Аппарат «Синтез» при необходи-

мости позволяет применять еще и до-

полнительные спицы, закрепленные

в спицефиксаторах, установленных на

резьбовых стержнях. На месте остео-

томии, начиная с 7-го дня в области

метафизов и с 10— 14-го дня — диафи-

зов, проводят медленную дистрак-

цию (1 мм/сут) до восстановления

нормальной длины кости. В зависи-

мости от величины образовавшегося

укорочения может быть сделана не

одна, а несколько остеотомии. Ана-

логичным образом поступают и при

наличии остеомиелита отломков.

После прокрашивания метиленовым

синим свищей и гнойных очагов

осуществляют ограниченную эконом-

ную, но обязательно в пределах

здоровых тканей, резекцию, тща-

тельно удаляют инородные тела,

гнойные грануляции, вскрывают зате-

ки. Проводят направленную антибио-

тикотерапию и общее лечение ране-

ного. Одномоментно можно устра-

нить дефект от 5 до 10 см. Под

контролем глаза отломки на месте

образовавшегося дефекта сближают,

хорошо адаптируют и фиксируют ап-

паратом. Это создает благоприятные

условия для сращения костей в самых

трудных местах. В остальных случаях

устраняют дефект путем постепенно-

го сближения отломков до полного

контакта и последующего их сраще-

ния. Поперечная остеотомия отлом-

ков облегчает сближение костных

фрагментов [Мусса М., 1982]. После-

дующая дистракция на месте остео-

томии обеспечивает восстановление

необходимой длины конечности. При

повреждении бедренной артерии и не-

возможности сшить ее конец в конец

при огнестрельном переломе бедра

в интересах сосудистого шва можно

выполнить резекцию, сместить от-

ломки по длине или, если этого

Рис. 87. Резекция пораженного гнойным процессом бедра и его удлинение.

1 — пораженная бедренная кость; 2 — сегментарная резекция; 3 —сближение отломков на

месте резекции и фиксации (поперечная остеотомия); 4 — восстановлена длина бедра,

достигнуто сращение (регенерат в области дистракции).

Рис. 88. Аппарат Ткаченко — Грицанова —

Ефимова.

недостаточно, прибегают к резекции

одного из отломков. Сближают от-

ломки, укорачивают бедренную

кость, накладывают аппарат и осу-

ществляют сосудистый шов конец

в конец. В дальнейшем лечение ана-

логично предыдущим случаям. Обра-

зование костного регенерата на месте

остеотомии при дистракции успешно

происходит только при наличии на-

дежного обездвиживания костей.

Сложной задачей является лечение

больных с оскольчатыми и раздро-

бленными переломами вертельно-под-

вертельной области бедра. В каче-

стве замены скелетного вытяжения

при лечении указанных переломов

применяют метод внеочагового

остеосинтеза с помощью аппарата

Ткаченко — Грицанова — Ефимова.

Наложение аппарата у больных с ука-

занными переломами осуществляют

на ортопедическом столе после репо-

зиции отломков. Через крылья под-

вздошных костей проводят 2 пары

спиц, закрепленных после натяжения

в системе связанных между собой

двух тазовых полудуг. Кольца на бе-

дре и тазовая система соединяются

тремя-четырьмя резьбовыми стерж-

нями, расположенными параллельно

бедренной кости, и специальной

штангой с шарнирными устройства-

ми, идущей по передней поверхности

тела от крыла подвздошной кости

здоровой стороны к внутреннему

краю бедренных колец. Штанга пре-

пятствует приведению бедра (рис. 88).

С применением аппарата надобность

в наложении гипсовой повязки (мето-

дика Илизарова) отпадает.

При развитии гнойных осложне-

ний аппарат снимают и накладывают

гипсовую тазобедренную повязку до

полного сращения перелома.

КОСТИ ГОЛЕНИ

Показаниями к применению мето-

да являются многооскольчатые, раз-

дробленные переломы, переломы

с дефектом костной ткани на протя-

жении, сочетающиеся со значитель-

ной травмой мягких тканей, когда

имеется опасность некроза кожных

покровов и нагноения, а также пере-

ломы, осложненные нагноительным

процессом, остеомиелитом, и комби-

нированные с ожогом.

Противопоказаниями к наложе-

нию аппарата являются: острое тече-

ние остеомиелита, тяжелое общее со-

стояние раненого, а также обширные

нагноившиеся раны, когда нет воз-

можности ввести спицы через здо-

ровые участки конечности. Если нет

дефекта кости на протяжении, а так-

же остеомиелита, применяют аппарат

из 4 колец. Аппарат накладывают,

руководствуясь общими правилами.

Добиваются тесного контакта между

отломками и восстановления оси ко-

нечности, которое осуществляют при

наложении аппарата открытым пу-

тем. При наличии дефекта кожных

покровов и мягких тканей временно

укорачивают болыпеберцовую кость

путем смещения ее отломков по дли-

не, и в этом положении их обездви-

живают аппаратом. При костных

дефектах, нагноительных процессах,

а также остеомиелите методика чрес-

костного остеосинтеза раздроблен-

ных переломов имеет свои особен-

ности.

М е т о д и к а . Проводят повтор-

ную хирургическую обработку, эко-

номно (с помощью проволочной

пилы) в пределах здоровой костной

ткани удаляют пораженные участки

кости, костные осколки, инородные

тела, гнойные грануляции, вскрывают

и дренируют гнойные затеки. После

резекции большеберцовой кости на

таком же протяжении резецируют

и малоберцовую кость. Успех опера-

ции во многом зависит от тщатель-

ного удаления всех участков кости,

пораженных гнойным процессом. От-

ломки лучше резецировать попереч-

но, что облегчает создание между ни-

ми контакта — компрессии — и спо-

собствует более тщательному при-

крытию их мягкими тканями. Сбли-

жение отломков за счет укорочения

конечности устраняет сдавление мяг-

ких тканей и создает условия к более

успешному в последующем закрытию

и заживлению раны. Раны хорошо

дренируют, устанавливают систему

для постоянного орошения и актив-

ной аспирации раневого отделяемого.

Накладывают предварительно со-

бранный аппарат из 5 колец (на

коротком отломке — 2, на длин-

ном — 3). Число колец при необходи-

мости может быть и большим. Так,

если проводят не одну поперечную

остеотомию, а несколько, число их

соответственно увеличивают [Гу-

рин Н. Н., 1979; Мусса М., 1985].

Устраняют все виды смещения и до-

биваются контакта между фрагмента-

ми в области резекции. Поднадкост-

ничную поперечную остеотомию

большеберцовой кости (одну или не-

сколько) делают на протяжении бо-

лее длинного отломка или на обоих

отломках (рис. 89). Из экономного

разреза длиной 2 см отделяют распа-

тором надкостницу, поднадкостнично

с помощью проводника проводят

проволочную пилу и поперечно пере-