Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 41

на основании рентгенологических и

клинических данных. Средний срок

фиксации составляет 2 мес.

Остеосинтез переломов локтевой

кости особенностей не имеет. Только

при репозиции на репозиционном

аппарате необходимо придавать ки-

сти положение лучевого отклонения.

Предплечье должно находиться в по-

ложении, среднем между супинацией

и пронацией. Как правило, проводят

одновременно все спицы. Коррекция

положения отломков может потребо-

вать и применения спиц с упорными

площадками.

При остеосинтезе изолированных

переломов лучевой кости дистально-

му отделу предплечья (и кисти) необ-

ходимо придавать ротационное поло-

жение в зависимости от уровня пере;

лома: в верхней трети — супинации^

в средней и нижней третях — среднее

положение между супинацией и про-

нацией. Аппарат, как правило, на-

кладывают полностью. После кон-

трольной рентгенографии может

определиться необходимость приме-

нения спиц с упорными площадками.

При переломах-вывихах (Монтед-

жи, Галеацци) сопоставление отлом-

ков проводят с помощью репози-

ционного аппарата. При этом обра-

щают внимание, прежде всего, на

вправление головки лучевой (локте-

вой) кости. После вправления голов-

ки через нее или рядом с ней вводят

спицу с упорной площадкой, которую

проводят и через метафиз 2-й кости.

Затем накладывают аппарат, как при

изолированном переломе одной из

костей предплечья.

Внеочаговый остеосинтез аппара-

тами применяют и при переломах лу-

чевой кости в типичном месте со сме-

щением отломков. Показаниями

к чрескостному остеосинтезу служат

многооскольчатые, раздробленные

переломы лучевой кости в типичном

месте. При таких переломах сопоста-

вление отломков, особенно при при-

менении репозиционного аппарата,

практически удается всегда. Однако

удержать отломки в правильном по-

ложении, даже при тщательно нало-

женной гипсовой повязке, удается не

всегда. Отломки «оседают» под гип-

совой повязкой. В этих случаях и по-

казано наложение внешнего аппарата.

Проводят сопоставление отлом-

ков с помощью репозиционного ап-

парата. Как правило, достаточно на-

ложения внешнего аппарата, состоя-

щего из 2 колец (полуколец). При

среднем положении предплечья ме-

жду супинацией и пронацией 1-ю спи-

цу проводят через обе кости пред-

плечья в средней или на границе

средней и нижней трети перпендику-

лярно оси предплечья, а 2-ю — через

основание II —V пястных костей па-

раллельно 1-й. Значительной силы на-

тяжения не требуется. Противовытя-

жение осуществляют непосредственно

за проксимальный отломок, а вытя-

жение дистального отломка происхо-

дит за счет натяжения связок пястно-

запястных и запястно-лучевых и лок-

тевых связок (через суставы). Аппа-

рат снимают через 4 нед. Еще 2 нед

проводят иммобилизацию гипсовой

повязкой (лонгета). В это же время

осуществляют гимнастику пальцев,

а в последующем — тепловые проце-

дуры, массаж, ЛФК.

Следующим показанием к приме-

нению аппаратов являются заста-

релые переломы лучевой кости в ти-

пичном месте со смещением отлом-

ков. При многооскольчатых заста-

релых переломах аппарат наклады-

вают, как указано выше, — спицы про-

водят через обе кости предплечья

и через основания пястных костей.

Однако сопоставление отломков на

репозиционном аппарате не прово-

дят, 1-ю спицу проводят перпендику-

лярно оси предплечья, а 2-ю — пер-

пендикулярно оси кисти. При не-

оскольчатых застарелых переломах

лучевой кости в типичном месте одну

спицу проводят через обе кости

предплечья и две (взаимно перпен-

дикулярные) — через смещенный ди-

стальный отломок перпендикулярно

его оси и лучше с некоторой сте-

пенью гиперкоррекции. Необходи-

мость введения 2 спиц через ди-

стальный отломок объясняется его

остеопорозом, связанным с травмой.

Если нужно, применяют спицы

с упорными площадками. Аппарат

снимают через 3 нед после достиже-

ния репозиции. В последующем про-

водят тепловые процедуры, массаж,

ЛФК.

Комбинированный остеосинтез

диафизарных переломов. Комби-

нированный остеосинтез — сочетание
внешнего остеосинтеза аппаратом

и внутреннего (погружного) раз-

личными металлическими конструк-

циями — является редким и, как пра-

вило, вынужденным. Обычно это со-

четание внешнего остеосинтеза с ин-

грамедуллярным остеосинтезом ме-

таллическим стержнем.

Комбинированный остеосинтез

проводят обычно дополнительно

в связи с неполноценностью интраме-

дуллярного остеосинтеза — непроч-

ной фиксацией отломков или нали-

чием неустраненного диастаза между

отломками. Как правило, наложение

внешнего аппарата проводят в отсро-

ченном порядке — ожидают заживле-

ния ран мягких тканей после

интрамедуллярного остеосинтеза.

При этом внешний аппарат обычно

состоит из 2 колец, соединенных

4 стержнями. Спицы проводят через

кость по хорде, минуя металлический

стержень. Аппаратом осуществляют

компрессию (сдавление) отломков на

стержне. Этим обеспечивают увеличе-

ние прочности фиксации и сдавление

отломков раневыми поверхностями

(устраняется диастаз).

Комбинированный остеосинтез ис-

пользуют при переломах бедренной

кости, особенно в нижней трети,

в связи с недостаточной прочностью

фиксации отломков стержнем (недо-

статочное внедрение стержня в ди-

стальный отломок, несоответствие

диаметра стержня диаметру костно-

мозговой полости). Показан он также

после интрамедуллярного остеосинте-

за плечевой кости с целью предотвра-

щения или ликвидации диастаза, свя-

занного с отвисанием дистальной

части конечности, а также с целью

избавления больного от дополнитель-

ной иммобилизации конечности тора-

кобрахиальной гипсовой повязкой.

Иногда комбинированный остеосин-

тез используют и при переломах ко-

стей предплечья с целью устранения

диастаза между отломками после ин-

трамедуллярного остеосинтеза, чаще

имеющегося между отломками лок-

тевой кости, а также при сомнении

в прочности фиксации отломков. До-
полнительное применение внешнего

простейшего для чрескостного остео-

синтеза аппарата избавляет больного
от иммобилизации гипсовой повязкой.

ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

АППАРАТАМИ

ЭПИМЕТАФИЗАРНЫХ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Эпиметафизарные переломы — это

внутрисуставные переломы костей.

При лечении эпиметафизарных пере-

ломов основной задачей является вос-

становление конгруэнтности сустав-

ной поверхности с последующим

обездвиживанием отломков и оскол-

ков. Последнее обычно сочетается

с обездвиживанием сустава. Исполь-

зование аппарата позволяет сочетать

обездвиживание отломков с сохране-

нием движений в суставе. Репозицию

отломков осуществляют в зависимо-

сти от характера и степени их смеще-

ния. Если отломок сместился с обра-

зованием диастаза, но без углового

смещения, то достаточно провести

спицу с упорной площадкой, ее натя-

жением приблизить отломок к своему

месту и сдавлением фиксировать его.

При этом необходимо помнить, что

отломок будет перемещаться по оси

введенной спицы. Если суставной от-

ломок имеет более сложное смещение

и применением спицы с упорной пло-

щадкой установить его на место не

представляется возможным, то луч-

шим способом его репозиции являет-

ся сопоставление отломка с по-

мощью шила. Шило с рукояткой

позволяет переместить отломок,

установить его в правильное положе-

ние, а затем фиксировать его спицей

с упорной площадкой. При несколь-

ких отломках, в частности при так

называемых Х- и Y-образных перело-

мах эпиметафизов, может потребо-

ваться фиксация несколькими спица-

ми с упорными площадками, в том

числе и по принципу встречно-боко-

вой компрессии. В последнем случае

спицы вводят параллельно и навстре-

чу друг другу.

Спицы с упорными площадками,

вводимые для фиксации отломков,

имеют различное направление, и не-

обходимо обеспечить их натяжение

по этим направлениям. Последнее

обеспечивают следующим способом

наложения аппарата (в частности, ап-

парата Илизарова). Аппарат компо-

нуют из 2 колец и 1 полукольца или

«разорванных»

 3

/

4

 кольца. 2 кольца

накладывают на диафиз кости, одно

из которых проходит на расстоянии

3 — 4 см от места перелома. На уров-

не суставной щели или даже несколь-

ко дистальнее его накладывают полу-

кольцо или «разорванное» (

3

/4) коль-

цо, которое располагают на разгиба-

тельной поверхности сустава — оно

не должно препятствовать сгибанию

в суставе. Все кольца попарно соеди-

няют соединительными стержнями.

При использовании набора Илизаро-

ва полукольцо и дистальное пара-

фрактурное кольцо соединяют боко-

вой планкой с отверстиями. Эта

планка может вращаться вокруг

своей оси, перемещаться по вертика-

ли и по кольцам (по периферии).

В отверстие планки вставляют стер-

жень пластинки («флажка») с отвер-

стием. Этот «флажок» может переме-

щаться вертикально по боковой план-

ке с отверстиями и вращаться вокруг

своей оси. Через отверстие «флажка»

проводят стержень с гайками; стер-

жень имеет косой пропил на одном

конце, а другой закрепляют в отвер-

стии «флажка» 2 гайками с обеих сто-

рон.

В пропиле стержня с помощью

гаек фиксируют,спицу с упорной пло-

щадкой, проведенную через кость,

и таким образом создается спицефик-

сатор-спиценатягиватель.

По изложенной методике в со-

ответствии с направлением спицы

с упорной площадкой спицефиксатор-

спиценатягиватель может занимать

любое направление, кроме заднепе-

реднего. В зависимости от числа вве-

денных спиц с упорными площадка-

ми можно установить несколько спи-

цефиксаторов-спиценатягивателей по

разным направлениям.

Лечение больных с эпиметафи-

зарными переломами упрощается,

если вместо колец аппарата Илиза-

рова (с отверстиями) используют коль-

ца аппарата Демьянова (с дуго-

образными пазами). В дугообразных

пазах по периферии стержень переме-

щается и располагается в соответ-

ствии с направлением введенной

спицы с упорной площадкой. На

перемещающемся стержне устанавли-

вают спицефиксатор-спиценатягива-

тель. Ротационное перемещение

стержня (по периферии вокруг оси ко-

сти) достигают перемещением его по

отверстиям «разорванного» кольца

и дистального кольца на диафизе ко-

сти. Это осуществляется более про-

сто, если «разорванное» и дистальное

кольца имеют не отверстия, а дуго-

образные пазы, в которых и переме-

щается стержень со спиценатягивате-

лем. Перемещающийся же по стерж-

ню спицефиксатор-спиценатягиватель

составляют из двух кубических пере-

ходников (стержне-стержневых соеди-

нителей). Кубический стержне-стерж-

невой соединитель имеет вид паралле-

лепипеда размером 16 х 16 х 20 мм

с двумя взаимно перпендикулярными

отверстиями диаметром 7 мм. Два

кубических переходника соединяются

между собой болтом, и через сво-

бодный канал одного из них проводят

перемещающийся стержень, который

зажимают гайками. Стержень уста-

навливают в аппарат, соединяя «ра-

зорванное» и дистальное парафрак-

турное кольца. Через оставшийся сво-

бодный канал 2-го переходника вво-

дят стержень с продольным косым

пропилом на конус. Этот стержень

фиксируют гайками. В косой пропил

(паз) стержня с помощью гаек фик-

сируют выстоящий конец спицы с

упорной площадкой. Так компонует-

ся спицефиксатор-спиценатягиватель.

Перемещением стержня в кубическом

переходнике с помощью подвинчива-

ния гаек осуществляют натяжение

введенной спицы с упорной площад-

кой. Изложенная система позволяет

провести натяжение спицы в любом

направлении и на любом уровне

в пределах пространства между «ра-

зорванным» и дистальным кольцами.

В. А. Аверкиев (1979) предложил

специальный аппарат с «разорванны-

ми» кольцами, имеющими дугоо-

бразные пазы, и сдвоенными переход-

никами для спиценатягивателя.

Описанные аппараты относитель-

но сложны, но позволяют осущест-

влять сдавление отломков в любом

направлении и не препятствуют дви-

жениям в поврежденном суставе.

В заключение следует отметить,

что проведение спиц с упорными пло-

щадками через полость сустава неже-

лательно, хотя и не исключается.

Также нежелательно проведение спиц

через завороты, в частности, коленно-

го сустава.

ПРИНЦИПЫ ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ

КОСТЕЙ СТОПЫ И КИСТИ

Относительно нередким показа-

нием к применению остеосинтеза ап-

паратами являются переломы пяточ-

ной кости со значительным смеще-

нием отломков. Под воздействием

механизма травмы и сокращения

трехглавой мышцы голени пяточный

бугор смещается главным образом

кверху с уплощением свода стопы.

Для правильного сопоставления от-

ломков его необходимо сместить (со-

поставить) в основном книзу и не-

сколько кзади. С этой целью исполь-

зуют аппарат в виде треугольника

с удлиняющимися (и укорачивающи-

мися) сторонами.

На уровне 3 — 4 см выше голено-

стопного сустава через большеберцо-

вую кость и перпендикулярно ее оси

проводят две или три перекрещиваю-

щиеся спицы и накладывают кольцо

аппарата Илизарова. Через основа-

ния плюсневых костей перпендику-

лярно оси стопы проводят спицу

и накладывают полукольцо, распо-

лагающееся над тыльной поверх-

ностью стопы. Это полукольцо

2 стержнями скрепляют с передним

отделом кольца на голени с помо-

щью соединительных стержней, при

этом используют детали набора

Илизарова, позволяющие соединить

стержни под углом с передним отде-

лом кольца на голени. Через пяточ-

ную кость, обычно в области при-

крепления ахиллова сухожилия, попе-

речно проводят спицу и закрепляют

ее в полукольце, охватывающем пя-

точную область сзади. Заднюю часть

кольца на голени и полукольцо в пя-

точной области скрепляют между со-

бой тремя соединительными стерж-

нями. С помощью соответствующих

деталей набора Илизарова переднее

(на переднем отделе стопы) и заднее

(на пяточной кости) полукольца со-

единяют между собой 2 стержнями.

Наложенный аппарат, состоящий

из кольца в нижней трети голени, по-

лукольца в области переднего отдела

стопы и полукольца в области пятки,

соединенных между собой соедини-

тельными стержнями, образует

в сагиттальной плоскости замкнутый

треугольник с острыми углами. Из-

менение длины соединительных стерж-

ней позволяет изменять положение

спицы, проходящей через дистальный

отломок пяточной кости (кзади-кпе-

реди, вверх-вниз), и придавать ему

необходимое положение.

После установления отломков в

правильное положение фиксация ап-

паратом продолжается в течение 6 — 8

нед. Затем аппарат снимают и на-

кладывают гипсовую повязку до ко-

ленного сустава с тщательно отмоде-

лированным сводом стопы. В гипсо-

вой повязке разрешают нагрузку на

конечность, повязку снимают через

8 нед (не менее чем через 3 мес после

перелома). Затем применяют теп-