Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 39

бедренной кости в нижней трети.

Остеосинтез аппаратами начали ис-

пользовать и при оскольчатых пере-

ломах бедренной кости в верхней тре-

ти, но по специальной методике.

Остеосинтез аппаратом Илизарова.

В комплекте аппарата Илизарова

имеются кольца и дуги большого ра-

диуса. При переломах бедренной ко-

сти для компоновки аппарата исполь-

зуют кольца такого диаметра, чтобы

после наложения аппарата расстояние

между кожей бедра и кольцом со-

ставляло не менее 2 см. Операцию

проводят, как правило, под наркозом

на ортопедическом операционном

столе. Репозицию отломков осущест-

вляют скелетным ылтяжением. Спицу

для скелетного вытяжения* проводят

через надмыщелковую область бе-

дренной кости или через большебер-

цовую кость на уровне ее бугристо-

сти. Больного укладывают на тазо-

вую подставку с промежностным

упором, неповрежденную конеч-

ность — на продольную половину

столешницы ортопедического стола,

стопу укрепляют на стоподержателе

с винтовым механизмом для вытяже-

ния. При этом необходимо некоторое

вытяжение и неповрежденной конеч-

ности, чтобы исключить возможность^

перекоса таза. Здоровая конечность

для удобства наложения аппарата

может быть также соответственно не-

сколько отведена, половина столеш-

ницы, на которой она располагает-

ся,—удалена. Поврежденная конеч-

ность с помощью скелетного вытяже-

ния и приспособлений ортопедическо-

го стола должна занимать физиоло-

гическое положение с учетом уровня

перелома бедренной кости. Ди-

стальный отломок бедренной кости

должен соответствовать положению

проксимального отломка. Последний
же под влиянием сокращения мышц

занимает положение сгибания и отве-

дения — чем выше уровень перелома,

чем в большей степени выражено сги-

бание и отведение центрального от-

ломка, тем больше должно быть от-

ведение конечности и сгибание ее

в коленном суставе. Голень повре-

жденной конечности подвешивают

с помощью приспособлений ортопе-

дического стола в горизонтальном

положении, стопу фиксируют под

прямым углом (вертикально). Вытя-

жение по оси бедренной кости осу-

ществляют грузом в 15 — 20 кг. При

вытяжении с такой большой силой

(при учете соответствующего положе-

ния дистального отломка — сгибание

в коленном суставе и отведение бе-

дра) отломки устанавливают в пра-

вильное положение, бедро растяги-

вается и не провисает под собствен-

ной тяжестью. Между отломками

образуется некоторый диастаз. После

закрытой репозиции отломков с по-

мощью скелетного вытяжения целе-

сообразно провести рентгенографию

или рентгенотелескопию положения!

отломков. Однако возможности аппа-;

рата Илизарова позволяют не делать!

этого — коррекция остаточного сме-!

щения отломков, как правило, за-/

труднений не вызывает.

После подготовки и изоляции опе-

рационного поля на коже бедра рас-

твором метиленового синего или

I спиртовым раствором йода отмечают

окружности уровней введения спиц,

а также проекции крупных сосудов

и нервов. При проведении спиц в над-

мыщелковой области бедренной ко-

сти нежелательно повреждение заво-

ротов коленного сустава.

Наиболее доступно и просто про-

ведение спиц в области дистального

метафиза бедренной кости. Здесь

мало мышц, кость имеет губчатое

строение с относительно тонким кор-

ковым слоем. Необходимо лишь

учитывать проекцию гунтеровского

канала и прохождение подколенных

суставов и нервов.

Спицы проводят в надмыщелко-

вой области бедренной кости (па-

раартикулярно) — одну снаружи

внутрь и сзади вперед, вторую — из-

нутри кнаружи и также сзади вперед.

Вводимые спицы проходят без значи-

тельного усилия. При коротком ди-

стальном отломке целесообразно

проводить не 2, а 3 спицы — 3-ю в го-

ризонтальной плоскости. Проведение

спиц в диафизарном отделе бедрен-

ной кости представляет значительные

трудности, связанные со значитель-

ной прочностью и толщиной корти-

кального слоя кости. В связи с тем,

что спица внедряется в кость с боль-

шим трудом, приходится осущест-

влять давление по оси. При этом спи-

ца легко изгибается и при вращении

травмирует окружающие ткани. В та-

ких случаях целесообразно использо-

вать трубчатый направитель спицы,

конец которого вдавливают в мягкие

ткани. Г. А. Илизаров и соавт. (1977)

рекомендуют даже прокалывать мяг-

кие ткани бедра толстой полой иглой

(в частности иглой-воздуховодом от

системы для переливания крови) и че-

рез нее, как через направитель, вво-

дить спицу. Это уменьшает травма-

тизацию мягких тканей. При сверле-

нии спицей толстого и прочного

кортикального слоя кости в результа-

те трения выделяется большое коли-

чество тепла, что может вызвать

ожог кости или даже оплавление кон-

ца спицы. Для уменьшения этих опас-

ностей лучше использовать спицы со

специальной (перьевой) заточкой.

Спицу вводят электродрелью с не-

большим числом оборотов, делая

частые остановки, постоянно охла-

ждая спицу спиртом или спиртоэфир-

ной смесью.

При остеосинтезе переломов бе-

дренной кости, как и диафизарных

переломов других длинных труб-

чатых костей, целесообразно крайние

кольца проводить параартикуляр-

но — в области метафизов. В этих ме-

стах поперечное сечение кости имеет

большую площадь, строение кости

губчатое, и поэтому для проведения

спицы не требуется больших усилий,

спица от трения практически не на-

гревается и достаточно прочно фик-

сируется в кости.

В дистальном метафизе бедренной

кости условия для проведения спиц

весьма благоприятные. В области же

проксимального метафиза — в вер-

тельной области бедренной кости —

спицы могут быть введены только че-

рез фронтальную плоскость (спереди

назад или сзади вперед) или с неболь-

шим углом отклонения. Поэтому

Г. А. Илизаров (1977) рекомендует

в верхней трети бедренной кости (на

уровне малого вертела) вводить

спицы Х-образно с небольшим (до

20 — 30°) углом перекреста и закре-

плять их в дугах.

Положение бедренной артерии

определяют путем пальпации ее пуль-

сации под паховой связкой. Спицу

проводят спереди назад и изнутри

кнаружи примерно под углом 15°

к сагиттальной плоскости. 2-ю спицу

проводят на этом же уровне и в той

же плоскости под углом 30° к 1-й (под

углом 15° к сагиттальной плоскости,

но с другой стороны). Вместо кольца

используют дугу, входящую в ком-

плект аппарата Илизарова, к которой

фиксируют концы натянутых спиц.

Необходимо помнить, что натяжение

со значительной силой одной спицы

может привести к ослаблению натя-

жения другой (уже натянутой) спицы

в связи с упругостью дуги. Коль-

ца, наложенные в нижней и средней

третях бедра, и дугу, наложенную

в верхней трети бедра, соединяют

стержнями, располагающимися па-

раллельно друг другу. Для этого, ес-

ли необходимо, используют пластин-

чатые приставки. Кроме того, очень

важно, чтобы отломки бедренной ко-

сти располагались ближе к центру ко-

лец, а перекресты спиц и наложение

аппарата весьма сложны и не всегда

обеспечивают достаточную проч-

ность фиксации проксимального от-

ломка бедренной кости, особенно, ес-

ли он имеет небольшую протяжен-

ность. Поэтому некоторые хирурги

(С. П. Введенский) рекомендуют

предложение Г. А. Илизарова (Х-об-

разное проведение спиц) сочетать

с введением стержня. Заостренный

стержень с нарезкой ввинчивается

с наружной стороны в метафиз бе-

дренной кости так, чтобы он прошел

последний насквозь и конец его не-

сколько выстоял. Длинный, выстоя-

щий из бедра снаружи конец стержня

с помощью специального фиксатора

скрепляют с дугой аппарата Илиза-

рова, к которой прикреплены и натя-

нутые спицы. Дугу соединяют стерж-

нями с соответствующим дистально

расположенным кольцом аппарата.

Сочетание скрепления проксимально-

го отломка бедренной кости с дугой

аппарата с помощью стержня и

Х-образно перекрещивающихся спиц

обеспечивает более прочную его фик-

сацию. Однако расположение части

дуги и выстоящих концов спиц на зад-

ней поверхности в верхней трети

бедра доставляет больному значи-

тельные неудобства, в частности при

положении в постели. Поэтому неко-

торые авторы (В. К. Калнберз) вво-

дят в проксимальный отломок стер-

жень не только с наружной стороны,

но и с передней. Выстоящие на на-

ружной и передней поверхностях бе-

дра длинные концы стержней скре-

пляют с полукольцом аппарата, рас-

полагающимся только по передней

и наружной поверхности верхней тре-

ти бедра. Это обеспечивает достаточ-

ную прочность фиксации проксималь-

ного отломка и в то же время,

высвобождая от аппарата заднюю

часть бедра, создает большие удоб-

ства больному. Лучшим способом

дополнительной коррекции положе-

ния отломков бедренной кости после

наложения аппарата является измене-

ние их положения спицами с упорны-

ми площадками, которые в после-

дующем обеспечивают и большую

прочность фиксации отломков. Наи-

более целесообразно на каждый из

отломков накладывать по 2 кольца,

как при лечении диафизарного пере-

лома любой трубчатой кости. Одна-

ко, если дистальный или прокси-

мальный отломки коротки, то можно

ограничиваться наложением на него

1 кольца, лучше с большим количе-

ством спиц. Применение дополни-

тельных спиц с упорными площадка-

ми служит средством не только для

исправления положения отломков, но

и для более прочной их фиксации.

При обездвиживании отломков

с помощью внешнего аппарата коль-

ца их могут соединяться длинными

сплошными стержнями, но, учитывая

«конусность» бедра, необходимость

использования дополнительных пла-

стинок из-за несовпадения отверстия

на разных по диаметру кольцах и их

смещении относительно друг друга,

более целесообразно попарное соеди-

нение колец (и дуг). Это увеличивает

возможность коррекции положения

отломков, в частности, угловым сме-

щением пар колец, соединенных

с отломками.

После операции больного уклады-

вают на кровать со специальным щи-

том (с нишей для аппарата). Иногда

можно уложить больного на обычной

постели с использованием подушек.

Аппарат, наложенный на бедро, мо-

жет использоваться как подставка (с

бедром, подвешенным в аппарате).

Ходить с помощью костылей

больные начинают после стихания

острых явлений, обычно в конце 1-й

недели после операции. Общую ле-

чебную гимнастику проводят с 1-го

дня, а по стихании острых явлений

назначают осторожные и небольшие

по объему движения в коленном су-

ставе. Используют тепловые про-

цедуры. Массаж проводить можно,

но трудно из-за большого количества

спиц. Слегка опираться на конечность

разрешают при отсутствии болей.

Перевязки в первые 3 — 4 нед прово-

дят ежедневно, затем 2 раза в неде-

лю, в последующем — не реже 1 раза

в 7 —10 дней. Аппарат снимают при

определяемом по рентгенограммам

сращении перелома. После снятия ап-

парата назначают осторожную, не-

большую, постепенно увеличиваю-

щуюся нагрузку на ногу. Костная

мозоль при снятии аппарата еще сла-

бая, и при полной нагрузке может на-

ступить ее деформация. Полную на-

грузку после снятия аппарата разре-

шают при соответствующих рентге-

нологических данных. Тепловые про-

цедуры, массаж, осторожную лечеб-

ную гимнастику назначают после

заживления точечных ран на месте

спиц.

Следует отметить, что остеосин-

тез переломов бедренной кости аппа-

ратом сложен и трудоемок. Больной

с аппаратом, наложенным на бедро,

особенно на верхнюю часть, не мо-

жет быть выписан для продолжения

лечения амбулаторным порядком.

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

При переломе плечевой кости не-

обходимы предварительная репози-

ция отломков и удержание их до

окончания наложения аппарата. С

этой целью используют приспособ-

ления ортопедического стола или спе-

циальные репозиционные аппараты

различной конструкции.

Репозиционные аппараты (приспо-

собления) должны обеспечивать воз-

можность вытяжения дистального от-

ломка по оси проксимального отлом-

ка с большой силой (10—12 кг),

чтобы достаточно надежно обездви-

жить плечо и предотвратить его про-

висание под собственной тяжестью.

Этого достигают применением гру-

зов или винтовой тяги. Применение

грузов хотя и более громоздко, но

целесообразнее. Репозиционный аппа-

рат (приспособление), обеспечивая ре-

позицию и удержание отломков, не

должен препятствовать наложению

компрессионно-дистракционного ап-

парата.

Обезболивание, учитывая обшир-

ность операционного поля, лучше

всего проводниковое (плечевого спле-

тения) или наркоз.

Больного укладывают на опера-

ционный стол на спину, поврежден-

ную конечность — на приставной сто-

лик. При отведенном плече после

соответствующей подготовки опера-

ционного поля через локтевой отрос-

ток или мыщелок плеча проводят

спицу для скелетного вытяжения гру-

зом или винтовой тягой. В подмы-

шечной ямке создают упор. Пред-

плечье подвешивают вертикально.

Осуществляют скелетное вытяжение

по оси проксимального отломка. По-

сле осуществления вытяжения уби-

рают приставку (столик), на которой

располагалось плечо. Обработку опе-

рационного поля, если необходимо,

дополняют.

При переломе плечевой кости

спицы проводят на любом уровне

с учетом расположения крупных сосу-

дов и нервов. Плечевая кость имеет

относительно небольшую длину, по-

этому вводимые пары спиц могут

располагаться близко друг к другу

и рядом с суставами. Не представ-

ляется возможным расположить спи-

цу и кольцо на внутренней поверхно-

сти верхней трети плеча (в подмы-

шечной ямке), а расположение кольца

на разгибательной поверхности лок-

тевого сустава затрудняет возмож-

ность движений. Поэтому в верхней

трети плечевой кости (на уровне хи-

рургической шейки) спицы проводят

Х-образно, чтобы внутренняя поверх-

ность плеча была свободной. С этой

же целью введенные спицы скре-

пляют с собранным из двух полуко-

лец «разорванным» кольцом, имею-

щим свободное пространство, состав-

ляющее примерно !/2 кольца. Такое

«разорванное» кольцо занимает пе-

реднюю, наружную и заднюю части

плеча, а внутренняя часть плеча

остается свободной и конечность мо-

жет быть приведена и отведена в пле-

чевом суставе.

В нижней трети плечевая кость

уплощается в переднезаднем направ-

лении и расширяется. Поэтому спицы

в этой области целесообразно вво-

дить Х-образно, с небольшими (при-

мерно на 15°) отклонениями от сагит-

тальной фронтальной плоскости — с

углом между спицами примерно

в 30°.

Особое внимание обращают на

перпендикулярность введения спиц по

отношению к оси плечевой кости.

Это в значительной степени умень-

шает необходимость последующей

дополнительной коррекции отломков.

Введение спиц вблизи локтевого

сустава осуществляют при натянутой

коже: при введении (выведении) их

с тыльной поверхности предплечье

сгибают в локтевом суставе (кожа на-

тягивается), при выведении или вве-

дении спицы на передней поверхности