Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 40

предплечье разгибают (кожа натяги-

вается). Это уменьшает опасность

прорезания спицами кожи при после-

дующих движениях в локтевом суста-

ве, однако не является обязательным.

Можно вводить спицы, когда конеч-

ность занимает в суставах функцио-

нально удобное положение, в частно-

сти при остеосинтезе плеча она мо-

жет быть согнута в локтевом суставе

под углом около 90° (предплечье под-

вешено). Вблизи локтевого сустава

тоже целесообразно использовать

«разорванное» кольцо, составленное

из 2 полуколец с «разрывом» пример-

но в '/з окружности кольца. Нало-

женное в нижней трети плеча кольцо

с «разрывом» по передней поверхно-

сти не препятствует сгибательным

движениям в локтевом суставе. Ис-

пользование таких колец упрощает

технику наложения аппарата и умень-

шает его массу. Вместо специальных

«разорванных» колец или состав-

ленных из 2 полуколец можно ис-

пользовать полукольцо с дополни-

тельными пластинками-приставками.

Аппарат для фиксации отломков

при переломе плечевой кости компо-

нуется, как правило, предварительно.

Его можно компоновать как со

сплошными длинными стержнями,

так и с кольцами, попарно соеди-

ненными короткими стержнями. При

компоновке аппарата с попарно со-

единенными кольцами целесообраз-

нее, чтобы дистальное парафрактур-

ное кольцо имело раззенкованные

с обеих сторон отверстия и соот-

ветствующие им полусферические

шайбы на соединительных стержнях.

Это увеличивает и упрощает возмож-

ность исправления углового смеще-

ния отломков плечевой кости после

наложения аппарата. Предварительно

скомпонованный стерильный аппарат

раскрывают и одевают на плечо. Вы-

стоящие концы спиц временно отги-

бают. Один из ассистентов удержи-

вает аппарат; хирург и другие асси-

стенты проводят его монтаж, натяже-

ние и закрепление спиц. Контрольную

рентгенографию проводят после пол-

ного наложения аппарата.

Скелетное вытяжение, проведен-

ное с большой силой, обеспечивает

диастаз между отломками, который

удерживает аппарат и после прекра-

щения скелетного вытяжения. На-

личие диастаза между отломками

облегчает дополнительную коррек-

цию положения отломков.

Устранение остаточного смещения

отломков по ширине наиболее целе-

сообразно осуществлять с помощью

спиц с упорной площадкой и спице-

фиксаторов-спиценатягивателей. Это

не только устраняет смещение отлом-

ков, но и увеличивает прочность фик-

сации. Угловое же смещение дисталь-

ного отломка устраняют соответ-

ствующим угловым смещением ди-

стального парафрактурного кольца

по стержням, располагающимся над

переломом. Этому способствуют раз-

зенкованные отверстия дистального

парафрактурного кольца. Если один

из отломков короткий и проведение

через него 2 пар спиц не предста-

вляется возможным, то через корот-

кий отломок параартикулярно можно

провести 1 пару спиц, а через дру-

гой — 2 пары с большим расстоянием

между кольцами.

При косых и винтообразных пере-

ломах плечевой кости аппарат также

компонуется заранее. Проводят про-

ксимальные и дистальные параарти-

кулярные спицы. Парафрактурные

спицы не проводят, но кольца для

них в аппарате должны быть смонти-

рованы .

После наложения аппарата про-

водят контрольную рентгеногра-

фию и, манипулируя параартику-

лярными кольцами, осуществляют

дополнительную коррекцию положе-

ния отломков. Затем, в зависимости

от плоскости излома кости, пара-

фрактурно проводят спицы с упорны-

ми площадками (одна — дистальнее

места перелома, другая — прокси-

мальнее), чтобы их натяжение вело

к сдавлению отломков скошенными

раневыми поверхностями. Этим обес-

печивают так называемую встречно-

боковую компрессию отломков и до-

полнительную их фиксацию. При

оскольчатом переломе наложение ап-

парата осуществляют по общим

принципам, но обращают внимание,

чтобы спицы не проходили через ме-

сто перелома. Если после дополни-

тельной коррекции положения отлом-

ков крупные осколки остаются сме-

щенными, то с целью приближения

их к отломкам через них могут быть

введены 1 или 2 спицы с упорными

площадками — ими обеспечивают бо-

ковую компрессию и увеличивают

прочность фиксации. В этом случае

в порядке исключения спицу (спицы)

проводят через место перелома ко-

сти.

Внешнюю иммобилизацию конеч-

ности не проводят, но предплечье

удерживают в положении сгибания

(около 90

е

). После операции больно-

го укладывают в постель. Предпле-

чье подвешивают на косынке или

укладывают на подушке. При хоро-

шем общем состоянии ходить разре-

шают на 2 —3-й день. Между грудной

клеткой и конечностью (аппара-

том) помещают небольшую подушку,

чтобы уменьшить давление аппарата

на грудную клетку. Рекомендуется

в течение 10—12 дней через каждые

3 дня подтягивать ослабевающие

спицы. Лечебную гимнастику паль-

цев, кисти, а также движения в локте-

вом и плечевом суставах начинают со

2 —3-го дня. Через 2 — 3 нед больные

могут быть выписаны для продолже-

ния амбулаторного лечения.

Вопрос о снятии аппарата решает-

ся на основании соответствующих

клинических и рентгенологических

признаков сращения перелома. Рент-

генологически определяется перио-

стальная костная мозоль, которая

выражена относительно слабо (чаще

с одной из сторон отломков), но всег-

да имеется. Щель между отломками

заполнена регенератом. После рас-

слабления системы аппарата, не сни-

мая его, определяют, что отломки
достаточно прочно консолидированы.

Некоторые авторы рекомендуют сни-

мать аппарат при лечении закрытых

переломов че'рез 38 — 55 дней, откры-

тых — через 45 — 69 дней, в зависимо-

сти от характера перелома и соответ-

ствующих клинических и рентгеноло-

гических данных. Более позднее сня-

тие аппарата вреда больному практи-

чески принести не может, преждевре-

менное же может нанести очень боль-

шой вред, вплоть до развития ложно-

го сустава. Поэтому более целесо-

образно фиксацию внешним аппара-

том при лечении закрытых переломов

плеча проводить в течение 55—60

дней, открытых — 65 —70 дней при

наличии соответствующих рентгено-

логических и клинических признаков

сращения перелома.

В последующем в течение 2 — 3

нед проводят реабилитацию больно-

го, при этом используют тепловые

процедуры, массаж и лечебную физ-

культуру. Лиц, занятых на производ-

стве физическим трудом, выписы-

вают позже — при четких рентгеноло-

гических признаках сращения перело-

ма.

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы костей предплечья

являются наиболее трудным объек-

том для остеосинтеза аппаратами.

Это, прежде всего, объясняется тем,

что предплечье имеет две примерно

одинаковые по функциональному зна-

чению кости. Обе кости предплечья

имеют примерно равные и небольшие

по величине диаметры. Поэтому

одновременное сопоставление 4 от-
ломков представляет большие труд-

ности. Основная функция предпле-

чья — ротационная. При вращатель-

ных движениях локтевая кость, являю-

щаяся как бы продолжением плечевой,

остается неподвижной, а лучевая,

вращаясь вокруг своей оси в прокси-

мальном лучелоктевом суставе, опи-

сывает дугу вокруг локтевой кости в

дистальном лучелоктевом суставе.

В связи с этим лучевая кость

имеет соответствующую физиоло-

гическую кривизну, обеспечиваю-

щую большой объем супинации и

пронации предплечья. Межкостный

промежуток имеет наибольшую вели-

чину при среднем между супинацией и

пронацией положении предплечья —

это примерно соответствует поло-

жению разогнутой кисти в плоско-

сти движения предплечья в локтевом

суставе или в плоскости плеча

и полусогнутого предплечья. Ос-

новные мышцы, обеспечивающие

ротационные движения предплечья,

расположены неравномерно. Супина-

тор воздействует на проксимальную

часть предплечья. Двуглавая мышца

плеча, являющаяся основным супина-

тором при полусогнутом положении

предплечья в локтевом суставе, также

прикрепляется в верхней трети луче-

вой кости в области ее бугристости.

Эти мышцы обеспечивают супина-

цию предплечья. Круглый пронатор

прикрепляется в средней трети пред-

плечья, а квадратный — в дистальном

его отделе. Эти мышцы пронируют

предплечье. Плечелучевая мышца

прикрепляется на лучевой стороне

в дистальном отделе лучевой кости

и поэтому при супинированном или

пронированном предплечье ротирует

его до среднего положения.

Приведенные сведения являются

важными для понимания характера

смещения отломков при переломах

костей предплечья и особенности их

репозиции.

При переломе костей предплечья

в верхней трети обе основные супини-

рующие мышцы остаются прикреп-

ленными к проксимальным отлом-

кам, а пронирующие — к дистальным.

Поэтому под влиянием сокращения

мышц-супинаторов проксимальные

отломки устанавливаются в положе-

нии супинации, которая выражена

тем больше, чем короче отломки.

При переломе костей предплечья

в средней трети проксимальные от-

ломки, на которые воздействуют оба

супинатора и круглый пронатор, за-

нимают примерно среднее положение

с незначительной степенью супина-

ции. При переломе костей предплечья

в нижней трети проксимальные от-

ломки занимают положение, пример-

но среднее между супинацией и про-

нацией. Проксимальные отломки при

переломе костей предплечья никогда

не занимают положения пронации.

Репозиция отломков при перело-

мах костей предплечья должна обес-

печить устранение смещения отлом-

ков по ширине, под углом и по

длине, а также сопоставление их при

правильном ротационном положении

дистального отдела предплечья. Тео-

ретически, учитывая равнозначность

и важность правильного сопоставле-

ния отломков каждой из костей пред-

плечья при применении остеосинтеза,

на каждую кость целесообразно на-

кладывать отдельный аппарат. Прак-

тически же это осуществить почти не-

возможно, поэтому наиболее рацио?

нально следующее использование

остеосинтеза.

Операцию лучше всего проводить

под наркозом. Репозицию перелома

костей предплечья осуществляют с

помощью репозиционного аппарата

или приспособлений ортопедического

операционного стола. Репозиционный

аппарат должен позволять провести

вытяжение по оси предплечья, сохра-

нить его в период наложения аппара-

та и не препятствовать наложению

последнего. Кроме того, репози-

ционный аппарат должен обеспечи-

вать возможность ротационных дви-

жений кисти (и дистального отдела

предплечья) и фиксировать кисть

в любом положении ротации, а также

обеспечивать возможность локтевого

и лучевого отклонения кисти.

Наиболее рационален репозицион-

ный аппарат типа аппарата Соколов-

ского. Больного располагают на опе-

рационном столе на спине, плечо от-

водят, предплечье сгибают в локте-

вом суставе под углом 80 — 85° (квер-

ху). Вытяжение осуществляют за ра-

зогнутые пальцы кисти специальным

фиксатором или за стержень, охва-

ченный прибинтованными пальцами

кисти (кисть сжата в кулак). Вытяже-

ние может проводиться и за натяну-

тую спицу, проведенную через осно-

вания II —V пястных пластинок. Про-

тивовытяжение осуществляют с по-

мощью скобы или лямки за плече

в области локтевого сустава. Оно мо-

жет проводиться и за натянутую спи-

цу, проведенную через локтевой от-

росток.

Кисти (и „дистальному отделу

предплечья) при вытяжении придают

положение ротации в зависимости

от уровня перелома: при переломе

в верхней трети — чем выше перелом,

тем большая степень супинации;

в средней трети — среднее положение

или весьма небольшое (на 10—15°)

положение супинации; в нижней тре-

ти — среднее положение между супи-

нацией и пронацией. Эти положения

должны быть зафиксированы и оста-

ваться постоянными на весь период

наложения аппарата. Вытяжение по

оси предплечья должно быть значи-

тельным—8—10 кг. Это создает не-

большой диастаз между отломками

и способствует их правильному сопо-

ставлению.

Репозицию отломков на репози-

ционном аппарате наиболее целесо-

образно проводить под контролем

электронно-оптического преобразова-

тёля~Еслй~^то невозможно, то после

репозиции перед наложением аппа-

рата желательно провести контроль-

ную рентгенографию передвижным

рентгеновским -аппаратом. На кон-

трольных рентгенограммах обраща-

ют внимание на правильность сочле-

нения костей, особенно в дистальном

лучелоктевом суставе. Для улучшения

положения последних кисть иногда

приводят в положение лучевого или

локтевого отклонения. После кон-

трольной рентгенографии проводят

подготовку операционного поля

и спиртовым раствором йода наме-

чают окружности мест введения спиц

в зависимости от уровня перелома.

Аппарат компонуют, как правило,

предварительно из 4 колец, соеди-

ненных длинными стержнями или по-

парно короткими стержнями. Кольца

располагают в соответствии с местом

перелома костей — по 2 на каждый

отломок. Если один из отломков

очень короткий, для него может быть

подготовлено только 1 кольцо и

2 — на другой (аппарат из 3 колец).

Проводят спицы. Проксимально

параартикулярно 1-ю спицу проводят

через обе кости; 2-ю — перекрестно

1-й, через локтевую кость; 3-ю — че-

рез лучевую. Дистально параартику-

лярно 1-ю спицу проводят через обе

кости; 2-ю — перпендикулярно 1-й,

через лучевую кость; 3-ю — через

локтевую. Парафрактурные спицы не

проводят. Таким образом, пара-

артикулярно через проксимальные

и дистальные отломки вводят по

3 спицы. При этом обращают внима-

ние, чтобы спицы вводились перпен-

дикулярно осям отломков. Спицы

с натяжением закрепляют в параарти-

кулярных кольцах аппарата. В связи

с тем, что при наложении аппарата

и при переломах костей предплечья

9пицы часто проходят не по диаметру

кольца, а тангенциально, целесооб-

разно применение раздельных спице-

фиксаторов. Раздельный спицефикса-

тор одним винтом прочно скрепляют

с кольцом, затем спицу натягивают

и фиксируют другим винтом. Исклю-

чается возможность скольжения спи-

цефиксатора и спицы по кольцу.

Предплечье с наложенным аппаратом

снимают с репозиционного аппарата

и проводят контрольную рентгено-

графию.

В зависимости от остаточных сме-

щении ОТЛОМКОВ В пппг.кпсти пяра-

'фрактурных колец проводят спицы

с упорными площадками, которыми

устраняют имеющиеся небольшие

смещения отломков. Второй конец

спицы с упорными площадками с на-

тяжением закрепляют на кольце, и,

таким образом, после устранения

смещения отломков спицы с упорной

площадкой становятся и фиксирую-

щими. Последний этап — устранение

диастаза между отломками. В после-

дующем перевязки проводят вначале

2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Не-

обходимо следить за степенью на-

тяжения спиц — при необходимости

спицы подтягивают. Движения в лок-

тевом суставе и в суставах кости про-

водят с первых дней, но с осторож-

ностью, не вызывая болей. Вопрос

о времени снятия аппарата решается