Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 38

сти еще по одной спице с целью бо-

лее прочной фиксации отломков. Ко-

нечно, спицы с упорной площадкой

могут использоваться для бокового

смещения отломков и при обычном

способе наложения аппарата Илиза-

рова. Но при этом, как правило, спи-

ценатягиватели-спицефиксаторы рас-

полагаются на выносных боковых

пластинках с отверстиями или на со-

единительных стержнях. И, кроме то-

го, необходимо временное ослабле-

ние некоторых спиц в спицедержа-

телях.

После коррекции положения от-

ломков еще раз проверяют надеж-

ность фиксации всех спиц и узлов.

Для поддержки стопы изготавли-

вают, обычно из фанеры, «подошву»

с боковыми выступами, за которые

она с помощью резиновых трубок со-

единяется с дистальным кольцом ап-

парата. Такая система не позволяет

стопе отвисать и в то же время по-

зволяет осуществлять некоторый

объем движений в голеностопном су-

ставе и в суставах стопы.

При наложенном аппарате сохра-

няется некоторая возможность дви-

жений и в коленном суставе. Возмож-

ность даже небольших движений

в коленном и голеностопном суставах

является эффективным способом

предотвращения развития контрактур

этих суставов — обычных спутников

иммобилизации их гипсовой повяз-

кой, в том числе и после внутреннего

остеосинтеза.

Операция наложения аппарата от-

носительно нетяжелая и, как правило,

не ухудшает общего состояния по-

страдавшего, поэтому больному раз-

решают ходить с помощью костылей

на 2 —3-й день после операции.

Перевязки со сменой салфеток,

смоченных спиртом, вначале прово-

дят 2—3 раза в неделю (через 2 — 3

дня), затем 1 раз в неделю. При пере-

вязках обязательно проверяют проч-

ность фиксации всей системы аппара-

та, степень натяжения спиц, завинчи-

вание всех гаек.

Особенно опасны осложнения

в виде воспаления в области спиц при

амбулаторном лечении больных,

в частности, когда перевязки прово-

дят 1 раз в неделю, да если еще не-

дисциплинированный больной их

пропускает. При обнаружении воспа-

лительных явлений мягких тканей во-

круг спицы берут посев отделяемого

для определения флоры микроорга-

низмов и ее чувствительности к анти-

биотикам. До выяснения последних

проводят инфильтрацию мягких тка-

ней в области выхода спицы раство-

ром антибиотиков широкого спектра

действия, делают спиртовые примоч-

ки. Если в течение 3 — 4 сут воспале-

ние не уменьшается, показано удале-

ние спицы при продолжающемся ме-

тоде лечения. Обычно после удаления

спицы воспаление прекращается. По-

сле прекращения воспалительного

процесса вновь проводят спицу на не-

котором расстоянии от удаленной

и параллельно ей. При гнойном во-

спалении раны в месте выхода спицы

показано ее удаление. Спицу удаляют

со стороны воспаления. При бурном

воспалении показан даже разрез тка-

ней.

При развитии остеомиелита наи-

более радикальное лечение — секве-

стрэктомия с направленной местной

и общей антибиотикотерапией.

Если у больного осложнений не

наблюдается, то он может быть вы-

писан для продолжения лечения ам-

булаторном порядком, в том числе

и в течение 1-й недели.

Нагрузку конечности при прочной

фиксации отломков надежно нало-

женным аппаратом разрешают, как

только больной перестает испыты-

вать боль в области перелома или

введенных спиц при попытках опоры

на оперированную конечность. Пол-

ная нагрузка конечности возможна,

но нецелесообразна — возможны пе-

реломы спиц от колебаний, прорезание

мягких тканей и кожи в результате пе-

ремещения последних, а также в связи

с колебаниями спиц под воздействи-

ем большой нагрузки. В то же время

умеренные нагрузки по оси конечно-

сти являются фактором, способствую-

щим ускорению сращения перелома.

Нередки осложнения в виде проре-

зания кожи (и других подлежащих

тканей) натянутой спицей. Это может

являться результатом неправильной

техники введения спицы (последнее

нередко отмечается в процессе удли-

нения конечности), а также след-

ствием перемещения спиц под воздей-

ствием функциональной нагрузки или

самих тканей при движениях в суста-

вах конечности. Если видно, что спи-

ца натягивает ткани, то целесообраз-

но сделать необходимый разрез,

чтобы натяжения не было. Если нет

выраженных воспалительных явле-

ний, то особого лечения такое проре-

зание тканей не требует. Проводят

перевязки с применением салфеток,

смоченных спиртом, а если разви-

вается и прогрессирует воспали-

тельный процесс — соответствующее

лечение.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Застарелые переломы костей,

в том числе и костей голени, когда

после перелома прошло 2 — 3 нед

и более, когда смещенные отломки

«схватились» остеоидной и рубцовой

тканью, до внедрения метода чрес-

костного остеосинтеза лечить было

очень трудно. Одномоментная репо-

зиция и скелетное вытяжение даже

большими грузами, как правило,

оказывались бесполезными. Только

открытое вмешательство иногда по-

зволяло с большим трудом или после

резекции концов (с укорочением ко-

сти) сопоставить отломки.

Применение аппаратов с их воз-

можностью постепенной микроди-

стракции и создания очень больших

сил для вытяжения отломков по дли-

не, а также с помощью спиц

с упорными площадками для смеще-

ния отломков по ширине, позволило

решать эту трудную задачу консерва-

тивным путем без вскрытия области

перелома.

При застарелом переломе костей

голени со смещением отломков нет

основания для предварительной

одномоментной репозиции отломков

с помощью репозиционного аппара-

та. Поэтому голень просто уклады-

вают на репозиционную шину (без

вытяжения) или на подставки с опо-

рой на подколенную область

и область пятки.

Спицы проводят на центральном

отломке перпендикулярно его оси

в параллельно расположенных пло-

скостях, на периферическом отломке

также перпендикулярно оси последне-

го. При этом парафрактурные (сред-

ние) кольца могут располагаться и,

как правило, располагаются не в па-

раллельных плоскостях в связи

с угловым смещением отломков. Они

могут быть смещенными по отноше-

нию друг к другу и из-за смещения

отломков по ширине. При наложении

колец нужно следить, чтобы отвер-

стия в них располагались в соответ-

ствии друг с другом.

Наложенные кольца аппарата со-

единяют стержнями попарно, вначале

крайние пары (центральная и перифе-

рическая), а затем эти соединенные

пары между собой — соединительны-

ми стержнями соединяют парафрак-

турно расположенные (средние) коль-

ца. При этом соединительные стерж-

ни могут проходить не перпендику-

лярно плоскостям парафрактурных

колец, а косо. Наши исследования по-

казали, что косое положение соедини-

тельных стержней в отверстиях колец

аппарата Илизарова может достигать

15 — 16°. При необходимости больше-

го углового смещения, которое иног-

да наблюдается при застарелых пере-

ломах со значительным угловым сме-

щением отломков, создать его, к
сожалению, невозможно. В связи

с этим предложено кольцо (В. М.

Демьянов) с раззенкованными

с обеих сторон отверстиями, а на со-

единительные стержни — полукруглые

шайбы. Угол наклона стержней

в кольце и с раззенкованными отвер-

стиями достигает 35 — 37°, что резко

увеличивает возможности аппарата.

Наиболее целесообразна замена коль-

цом с раззенкованными отверстиями

только одного — дистального пара-

фрактурного кольца аппарата. После

наложения аппарата, в котором коль-

ца соединены между собой попарно,

в том числе и с дистальным пара-

фрактурным кольцом с раззенко-

ванными отверстиями, осуществляют

микродистракцию по 0,5 — 0,75

мм/сут (4 — 6 раз/сут).

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

АППАРАТОМ КАЛНБЕРЗА

Противопоказаний к применению

обоих вариантов аппаратов при лече-

нии свежих переломов костей практи-

чески нет. Исключением служат за-

старелые переломы костей с угловой

деформацией или с укорочением ко-

нечности.

Принципиальных отличий методи-

ки наложения «ригид-аппарата» Калн-

берза от методики наложения аппара-

та Илизарова с использованием длин-

ных соединительных стержней прак-

тически нет. Только компоновка и

наложение аппарата Калнберза в

связи с использованием съемных

стержнефиксаторов значительно упро-

щаются.

В. К. Калнберз и К. В. Калнберз

(1981) рекомендуют в средней трети

голени проводить не перекрещиваю-

щиеся спицы, а только одну во фрон-

тальной плоскости. Этим обеспечи-

вают целостность крупных сосудов

и нервов и не фиксируют икронож-

ную мышцу.

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

ВОЛКОВА-ОГАНЕСЯНА

При применении аппарата Волко-

ва — Оганесяна также целесообразна

предварительная репозиция отломков

на репонирующем аппарате (устрой-

стве) с фиксацией голени при продол-

жающемся вытяжении.

На коже голени проводят краской

окружности предполагаемых уровней

введения спиц. Скобы аппарата пере-

мещают на соединительных стерж-

нях, чтобы они соответствовали ме-

стам введения спиц. Аппарат удержи-

вается руками ассистента и распола-

гается спереди на голени так, чтобы

скобы совпадали с нанесенными на

голень линиями, а будущие пере-

кресты спиц располагались в области

оси большеберцовой кости. Через со-

ответствующие каналы в скобах с по-

мощью электродрели вводят спицы.

Последние автоматически попадают

в каналы на противоположном отде-

ле дуг, где и фиксируются. Шту-

церным устройством осуществляют

натяжение спиц.

По данным О. В. Оганесяна и

Ю. Н. Катанского (1983), для аппарата

Волкова — Оганесяна 8-й модели ха-

рактерны следующие преимущества.

Фиксация спиц осуществляется стро-

го по оси симметрии скобы, что зна-

чительно усиливает прочность кон-

струкции и пространственно жесткую

фиксацию отломков в аппарате, спо-

собствует срастанию их и сохране-

нию движений в суставах поврежден-

ной конечности. Постепенное и дози-

рованное натяжение спиц с помощью

простого штуцерного устройства

без спиценатягивателя дает возмож-

ность поддерживать натяжение спицы

с заданной силой и корректировать ее

в процессе лечения. Возможность ис-

пользования скобы как направителя

для спиц ускоряет и упрощает нало-

жение аппарата и способствует пра-

вильной фиксации спиц в местах их

закрепления в аппарате, а возмож-

ность жесткого натяжения спиц в ско-

бах с большой силой исключает коле-

бания спиц, что предупреждает воспа-

лительные явления в окружающих

спицу мягких тканях.

Постепенное и дозированное пере-

мещение отломков как в сагитталь-

ной, так и во фронтальной плоско-

стях по ширине до 40 мм, по

окружности в пределах 30°, под

углом в сагиттальной и фронтальной

плоскостях в пределах 120° достаточ-

но для полного устранения всех ви-

дов смещений отломков любой вели-

чины. Возможность взаимного давле-

ния отломков по ширине во фрон-

тальной и сагиттальной плоскостях

способствует заживлению косых и вин-

тообразных переломов.

Для использования аппарата, кро-

ме гаечного ключа, никаких дополни-

тельных приспособлений и приставок

не требуется, это значительно облег-

чает его применение. Каждая пара

скоб с перекрещивающимися спицами

образует жесткую систему, предназ-

наченную для фиксации отломков.

Обе системы соединены между собой

двумя боковыми и одним передним

дистракторами. Каждый боковой ди-

стракгор посередине имеет два пере-

крещивающихся друг с другом на-

правляющих цилиндра. В каждом

направляющем цилиндре вращением

ходового винта передвигается ползун

с зафиксированным в нем концом ди-

страктора, что приводит к перемеще-

нию одной жесткой системы относи-

тельно другой, следовательно, и ре-

позиции отломков по ширине

и окружности. После наложения ап-

парата на отломки с помощью раз-

водных гаек боковых и переднего ди-

страктора устраняется смещение их

по ширине, длине и под углом. Воз-

можность точной репозиции отлом-

ков костей с последующей их проч-

ной фиксацией в аппарате способ-

ствует ликвидации воспалительного

процесса в области перелома.

После прочной фиксации отлом-

ков в аппарате имеется возможность

производить движения в соседних су-

ставах и нагружать поврежденную

конечность с первых дней после нало-

жения аппарата, что способствует ус-

пешному заживлению перелома в ко-

роткие сроки и восстановлению функ-

ции поврежденной конечности.

Наложение аппарата Волкова —

Оганесяна после репозиции на репо-

зиционном аппарате занимает 15 —

20 мин.

Общим для применения всех аппа-

ратов для чрескостного остеосинтеза

является возможность поддержки по-

стоянного натяжения спиц. Натяже-

ние спиц, произведенное в аппарате

при его наложении, постепенно по

разным причинам ослабевает. Поэто-

му необходимо постоянно следить за

степенью натяжения и периодически

подтягивать спицы. Лучше всего это

решено в аппарате Волкова — Огане-

сяна, в котором имеется штуцерное

устройство, позволяющее произво-

дить натяжение спиц в процессе лече-

ния больного. В аппарате Илизарова,

Калнберза и им подобных это может

быть достигнуто следующими спосо-

бами:

1-й способ. Ослабление фиксации

одного из концов спицы, дополни-

тельное натяжение ее съемным спице-

натягивателем и последующая фикса-

ция в спицедержателе. Для этого

после наложения аппарата выстоящие

концы спиц не должны скусываться,

их загибают.

2-й способ. Дополнительное натя-

жение спиц может быть достигнуто

разведением или сведением пары ко-

лец, скрепленных с одним отломком.

При этом, если на одном отломке

концы на соединительных стержнях

сводятся, то на другом должны раз-

водиться. Если же кольца разводятся

на обоих отломках, то наступит ди-

стракция — отломки будут расходить-

ся (образуется диастаз); если же

кольца сводятся на обоих отлом-

ках — наступит компрессия.

3-й способ. Наилучшим вариантом

осуществления дополнительного на-

тяжения спиц во время лечения аппа-

ратами типа аппарата Илизарова

является применение для фиксации

одного из концов каждой спицы по-

стоянного спицефиксатора-спиценатя-

гивателя. Это, конечно, удорожает

стоимость аппарата, но в значитель-

ной степени облегчает его наложение

(не используют съемные спиценатяги-

ватели) и упрощает дополнительное

натяжение спиц в процессе лечения

перелома.

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Остеосинтез аппаратом возможен

при любых закрытых и открытых

диафизарных переломах бедренной

кости, однако наиболее целесообра-

зен он при оскольчатых переломах