Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 36

новка, а они в той или иной степени

необходимы практически всегда, уд-

линяют время операции. Даже нало-

жение собранного аппарата: предва-

рительное сопоставление отломков

на репозиционном аппарате, проведе-

ние спиц, чаще восьми, закрытие

мест выхода их из кожи, установка

аппарата, фиксация спиц в спицедер-

жателях, натяжение спиц — все это

требует времени. Как правило, нало-

жение предварительно скомпонован-

ного аппарата на голень занимает не

менее 1 ч.

Дополнительная коррекция поло-

жения отломков после контрольной

рентгенографии, а она проводится

практически всегда, тоже требует

определенных затрат врачебного тру-

да.

После наложения аппарата

остаются открытые раны в местах

выхода спиц из кожи, которые тре-

буют внимания хирурга при перевяз-

ках. Каждая перевязка больного,

включающая осмотр всех раневых

отверстий, проверку степени натяже-

ния спиц, даже без их замены, зани-

мает не менее 20 мин, а если про-

водится замена спиц (примерно

у 15 — 20 % больных) — то еще боль-

ше. Перевязки проводятся в первые

дни после операции 2 — 3 раза в неде-

лю, затем 1 раз в неделю, особенно

при амбулаторном лечении.

Затраты врачебного времени (вра-

чебного труда) при остеосинтезе

внешними аппаратами в несколько

раз превышают их при лечении

больных с помощью иммобилизации

гипсовой повязкой, скелетным вытя-

жением (с последующей иммобилиза-

цией гипсовой повязкой) и внутрен-

ним остеосинтезом.

Наложенный аппарат доставляет

больным большие неудобства, особен-

но при продолжении лечения их ам-

булаторным порядком, по сравнению

с иммобилизацией гипсовой повяз-

кой.

Стоимость аппаратов значитель-

но больше стоимости приспособлений,

конструкций, инструментов, материа-

лов, используемых при лечении

больных с переломами костей други-

ми способами.

После остеосинтеза аппаратом

остаются выраженные в разной сте-

пени множественные послеопера-

ционные рубцы, которые иногда, осо-

бенно у молодых девушек и женщин,

являются косметическим дефектом.

По проведенным нами исследова-

ниям (1978), аппараты для чрескост-

ного остеосинтеза по поводу  с в е -

ж и х  п е р е л о м о в костей исполь-

зовались в КНИИЭКОТ в 43,9%,

в ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена - в

46,3 %, в НИИТО - в 28,5 %, в боль-

ницах практического здравоохране-

ния — в 48,6 % всех случаев примене-

ния внешних аппаратов. По данным

Л. А. Поповой (1982), по поводу све-

жих переломов костей аппараты при-

менялись в 26,6% у 12476 больных

с различными повреждениями конеч-

ностей.

Показания к применению чрес-

костного остеосинтеза переломов ко-

стей следующие:

1) закрытые оскольчатые, особен-

но многооскольчатые, диафизарные

переломы длинных трубчатых ко-

стей;

2) открытые диафизарные пере-

ломы костей;

3) закрытые и открытые диафи-

зарные переломы костей при множе-

ственных и сочетанных поврежде-

ниях ;

4) закрытые и открытые метаэпи-

физарные переломы длинных труб-

чатых костей, которые представляет-

ся возможным репонировать и обез-

движивать с помощью аппаратов,

в том числе с применением шар-

нирных аппаратов и спиц с упорными

площадками (прохождение спиц через

полость сустава нежелательно);

5) переломы костей стопы и кисти

со смещением отломков, устранить

которые и обездвижить другими спо-

собами не удается или не предста-

вляется возможным.

С учетом изложенных показаний

чрескостный остеосинтез наиболее це-

лесообразен при переломах костей

голени.

Этот метод может использоваться

как постоянный с целью полной ре-

позиции и обездвиживания отломков,

временный — с целью обездвижива-

ния отломков без их полной репози-

ции и с последующей полной репози-

цией и окончательным обездвижива-

нием отломков путем дополнения

наложенного ранее аппарата или его

замены, как отсроченный — после

первичного обездвиживания отлом-

ков скелетным вытяжением, гипсовой

повязкой или лонгетами и др.

Чем раньше и полноценнее сопо-

ставлены отломки, чем раньше и на-

дежнее произведено их обездвижива-

ние при наименьшем выключении

функции мышц и суставов повре-

жденной конечности, тем более бла-

гоприятные условия создаются для

сращения перелома.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ

При изолированных переломах

костей конечностей компоновка аппа-

рата Илизарова, репозиция отломков

и наложение аппарата требуют отно-

сительно большого периода време-

ни — при оптимальных условиях не

менее часа.

При поступлении больного в по-

рядке скорой помощи прием его осу-

ществляет дежурная бригада, кото-

рая, как правило, работает при дефи-

ците времени и персонала. Поэтому

при оказании помощи тем больным,

которым предполагается наложение

аппарата» тактика может быть раз-

личной. Если дефицит времени и пер-

сонала большой (например, при зна-

чительном поступлении пострадав-

ших), и особенно, если аппарат пред-

варительно не скомпонован, то мо-

жет быть принято решение проводить

временное обездвиживание отломков,

если это существенным образом не

угрожает больному (в первую оче-

редь это относится к закрытым пере-

ломам длинных трубчатых костей,

особенно костей голени).

В качестве временного обездвижи-

вания отломков при переломах бе-

дренной кости и костей голени обыч-

но используют скелетное вытяжение,

при переломах костей верхних конеч-

ностей — иммобилизацию гипсовыми

лонгетами.

Оказание полной специализиро-

ванной ортопедо-травматологической

помощи таким больным отклады-

вают на некоторое время, но оно не

должно быть продолжительным —

обычно до первого ближайшего пла

1

'

нового операционного дня отделения.

В спокойной обстановке производят

предварительную компоновку аппа-

рата Илизарова или ему подобных.

В этом отношении аппарат Волко-

ва — Оганесяна, который не требует

компоновки, имеет преимущества.

ГПри открытых переломах чрес-

костный остеосинтез должен завер-

шать хирургическую обработку раны.

Поэтому остеосинтез открытых пере-

ломов может быть первичным. Одна-

ко и из этого правила есть исключе-

ния, особенно при оказании помощи

больным с открытыми переломами,

которым хирургическая обработка

раны не проводится, например при

так называемых точечных ранах

при вторично-открытых переломах,

в частности костей голени. В таких

случаях при поступлении больного

может быть проведено, если для это-

го имеются основания, ^.временное

обездвиживание отломков с после-

дующим "отслоненным первичным

остеосинтезом. В последующем, при

улучшении состояния и стабилизации

жизненных функций организма, в пе-

риод оказания специализированной

ортопедо-травматологической помо-

щи проводят репозицию отломков

и их окончательную фиксацию, как

правило, с использованием и допол-

нением ранее наложенного аппарата.

Иногда при поступлении постра^

давшего с целью временного обез-

движивания отломков в порядке не-

отложной помощи накладывают ске-

летное вытяжение (обычно при пере-

ломах костей нижней конечности) или

гипсовую повязку, лонгеты (чаще при

переломах костей верхней конечно-

сти), которые в последующем заме-

няют аппаратом. '

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

ИЛИЗАРОВА ПЕРЕЛОМОВ

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Остеосинтез аппаратом позволяет

обеспечить прочную фиксацию от-

ломков с возможностью их функцио-

нальной нагрузки и с сохранением

в определенной степени движений

в смежных суставах и функции мышц.

Этим создаются оптимальные усло-

вия для проявления действия биоло-

гического закона репаративной реге-

нерации костной ткани для быстрей-

шего сращения перелома кости.

Чрескостный остеосинтез может

проводиться при любых переломах

болыпеберцовой кости и обеих ко-

стей голени, однако он наиболее по-

казан при закрытых оскольчатых,

особенно многх5остсольч'ать1х, перело-

мах костей голени, при открытых

переломах костей голени и при мно-

жественных и сочетанных переломах.

ТТри изолированных закрытых пере-

ломах костей голени целесообразен

как первичный, так и отсроченный

первичный остеосинтез.I При откры-

тых переломах костей Голени, особен-

но оскольчатых, более показан пер-

вичный остеосинтез, завершающий

хирургическую обработку раны.

Предоперационная подготовка

больных и операционного поля осо-

бенностей не имеет.

ГТГри изолированных закрытых

и открытых переломах костей голе-

ни при общем удовлетворительном

состоянии пострадавшего показаны

предварительная аппаратная репози-

ция отломков и удержание их на пе-

риод наложения аппарата/

Сопоставление и фиксация отлом-

ков репозиционным аппаратом. Наибо-

лее простым и надежным способом

аппаратной репозиции является репо-

зиция на операционной шине. В осно-

ву этой шины положена распростра-

ненная одноблочная шина Баумана.

Проксимальный конец шины укоро-

чен для того, чтобы при расположе-

нии на ней конечности можно было

без затруднений наложить жгут (ре-

зиновый бинт) на бедро (для внутри-

костной анестезии). Дистальный ко-

нец шины сделан более прочным —

приварены дополнительные верти-

кальные стойки. Боковые штанги, на

которых в шине Баумана укрепляется

гамак для голени, удалены. С по-

мощью бинтов создаются гамаки для

подвешивания конечности в области

коленного сустава (и в дистальной

части бедра) и стопы.

Пострадавшему с переломами ко-

стей голени накладывают скелетное

вытяжение с проведением спицы че-

рез пяточную кость. Это делают при

поступлении больного с целью вре-

менного обездвиживания отломков

и используют для последующей

одномоментной аппаратной репози-

ции.

Г. А. Илизаров (1978) и

В. К. Калнберз (1981) с целью одно-

моментной репозиции отломков при

наложении аппарата рекомендуют

осуществлять вытяжение по оси го-

лени за предварительно наложенное

дистальное кольцо. Более целесо-

образно вытяжение осуществлять за

спицу, проведенную через пяточную

кость. Такой метод позволяет, во-

первых, накладывать дистальное па-

раартикулярное кольцо в более бла-

гоприятных условиях (при растянутой

и фиксированной на специальной ши-

не или подставке голени) и, во-

вторых, дает возможность наложить

предварительно полностью скомпо-

нованный аппарат, что сокращает

время операции, особенно при ис-

пользовании аппарата Илизарова.

С целью аппаратной репозиции

и последующего обездвиживания от-

ломков голень со спицей, проведен-

ной через пяточную кость и закре-

пленной в специальной скобе или

в полукольце аппарата Илизарова,

укладывают на репозиционную шину

и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бе-

дро накладывают резиновый бинт

(необходимо обязательно подложить

полотенце или ватно-марлевую по-

вязку) и проводят внутрикостную

анестезию. Груз увеличивают до

15—16 кг. Это ведет к появлению не-

большого диастаза между отломка-

ми, которые устанавливаются в пра-

вильное положение и надежно обез-

движиваются. Голень растянута и не

провисает под собственной тяжестью

при наложении аппарата. Стопа дол-

жна располагаться под углом 90°

к голени и занимать вертикальное по-

ложение. Проводят подготовку опе-

рационного поля всей голени — от ко-

ленного до голеностопного сустава.

Шину, коленный сустав и стопу при-

крывают стерильным материалом.

При наличии операционного орто-

педо-травматологического стола ре-

позиция отломков при переломе ко-

стей голени может быть проведена

с помощью его приспособлений.

Сборка аппарата Илизарова. Ком-

поновку аппарата Илизарова лучше

проводить заблаговременно. В ком-

плекте аппарата Илизарова имеются

все необходимые компоненты аппара-

та (кольца разных размеров, телеско-

пические стержни, стержни со сплош-

ной нарезкой, набор ключей, спицена-

тягиватель, пластинчатые приставки,

угольники, балки и др.). Более рацио-

нальны детали нового комплекта ап-

парата, которые выпускает опытное

предприятие Курганского НИИ экс-

периментальной клинической ортопе-

дии и травматологии. В этом ком-

плекте большее число отверстий

в кольцах и имеются съемные спице-

фиксаторы. Целесообразно иметь

длинные стержни со сплошной нарез-

кой, круглый гаечный ключ, спицы

с упорными площадками, спицефик-

саторы-спиценатягиватели, рычажный

или рычажно-винтовой спиценатяги-

ватель.

Введение спиц. При переломе ко-

стей голени типичными являются на-

ложение на проксимальный и ди-

стальный отломки по паре колец

и соединение их с костью перекрещи-

вающимися натянутыми спицами,

а между собой — стержнями.

Стандартные спицы имеют пира-

мидально заточенный конец. Более

рациональны спицы, конец которых

заточен как первое сверло. Они луч-

ше сверлят и меньше нагреваются.

Ориентируясь по рентгенограм-

мам, обычно спиртовым раствором

йода или другой краской на голени

циркулярно проводят линии уровней

введения спиц (по окружности го-

лени). В области эпиметафизов (па-

раартикулярно) это делают на

3 — 4 см проксимальнее щели голено-

стопного и дистальнее щели коленно-

го суставов. При необходимости

спицы могут проводиться и ближе

к суставу, но вне его.

В области диафиза спицы прово-

дят на расстоянии 3 — 4 см от места

перелома дистальнее и проксималь-

нее (парафрактурно). Проведенные

окружности на уровне введения спиц

должны располагаться перпендику-

лярно оси голени (точнее — оси боль-

шеберцовой кости). Электродрелью

через дистальный метаэпифиз боль-

шеберцовой кости (параартикулярно)

перпендикулярно оси голени прово-

дят две перекрещивающиеся спицы.

Одну спицу вводят с задненаружной

поверхности через мало- и больше-

берцовые кости, и выходит она на

передненаружной поверхности боль-

шеберцовой кости; другую — пример-

но перпендикулярно первой с задне-

внутренней на передненаружную по-

верхность большеберцовой кости и

в месте их пересечения — рядом

с первой. Желательно такое введение

спиц, чтобы они пересекались в обла-

сти оси отломка большеберцовой ко-

сти, хотя это и не является строго

обязательным.

Через проксимальный метаэпифиз

большеберцовой кости (параартику-

лярно) также проводят две перекре-

щивающиеся спицы, примерно парал-

лельно спицам, проведенным через

дистальный отломок.

Для облегчения введения длинных

спиц используют различные направи-

тели, чаще же спицы просто удержи-

вают пальцами в марлевом шарике,

смоченном спиртом. Прилежащие

слои мягких тканей прокалывают до

упора конца спицы в кость. При этом

желательно, чтобы спица проходила

по диаметру кости. При выхождении

конца спицы из мягких тканей по-