Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 35

, РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация при переломах ко-

стей — это применение комплекса

лечебных факторов, направленных

на возможно раннее восстановление

функции поврежденной конечности

после окончания патологического

процесса, в частности после сращения

-перелома кости. Период реабилита-

ции — это период после сращения ко-

сти до восстановления функции ко-

нечности и трудоспособности постра-

давшего.

После сращения перелома кости

всегда наблюдается нарушение функ-

ции конечности, выраженное в разной

степени. Это объясняется как след-

'ствием повреждения кости и окру-

жающих мягких тканей, так и влия-

нием некоторых лечебных пособий,

направленных на обеспечение непо-

движного положения отломков. Как

правило, развиваются контрактуры

суставов, гипотрофия мышц, выра-

женные в различной степени в зависи-

мости от локализации, характера

перелома и способа обездвиживания

отломков кости.

В период реабилитации (после

сращения перелома) наиболее эффек-

тивными и доступными лечебными

факторами для восстановления

функции пострадавшей конечности

являются активная и активно-пассив-

ная (на маятниковых механотерапев-

тических аппаратах) лечебная гимна-

стика, различного вида тепловые про-

цедуры и массаж. Эти лечебные про-

цедуры, направленные на восстано-

вление функции суставов и мышц,

могут применяться не только в пе-

риод реабилитации (после сращения
перелома), но и в период лечения па-

тологического процесса (во время

сращения перелома). Однако возмож-

ность их использования при прочих

равных условиях во многом зависит

от применявшегося способа обездви-

живания отломков кости.

Остеосинтез аппаратами, обеспе-

чивая прочную фиксацию отломков,

сохраняет, хотя и в ограниченной

степени, возможность движений в су-

ставах и активной функции мышц по-

врежденной конечности. Наложенные

аппараты не исключают использова-

ния и некоторых видов тепловых про-

цедур, в частности лучевого характе-

ра. Поэтому остеосинтез аппаратами

при переломах костей в большей ме-

ре, чем использование других спосо-

бов обездвиживания отломков (им-

мобилизация гипсовой повязкой, ске-

летное вытяжение, внутренний остео-

синтез в сочетании с иммобилизацией

гипсовой повязкой), позволяет приме-

нять реабилитационные факторы, на-

правленные на профилактику разви-

тия контрактур и гипотрофии мышц

поврежденной конечности в период

сращения перелома, или, как принято

считать, в большей степени позволяет

«наслоить» реабилитацию на период

сращения перелома и тем самым со-

кратить общий срок лечения постра-

давшего.

Раннее применение реабилитаци-

онных лечебных факторов способ-

ствует и более быстрой нормализа-

ции обменных процессов в области

повреждения, создает более благо-

приятные условия и для сращения

перелома. Кроме того, этому же спо-

собствует и возможность ранней ак-

тивизации пострадавшего и ранней

функциональной нагрузки поврежден-

ной конечности, что благоприятно

сказывается как на сращении перело-

ма, так и на восстановлении функции

конечности.

Следует отметить, что при фикса-

ции отломков кости аппаратом почти

никогда не удается получить сраще-

ния перелома, в частности диафизар-

ного, по типу первичного. Отломки

практически всегда срастаются с рент-

генологически хорошо определив-

шейся периостальной костной мо-

золью. Это может объясняться как

недостаточно полным сопоставле-

нием отломков, так и некоторой их

подвижностью под влиянием функ-

циональной нагрузки конечности. Не-

значительная подвижность отломков

по оси под влиянием функциональной

нагрузки не является фактором, пре-

пятствующим сращению перелома;

наоборот, функциональная нагрузка

конечности и, следовательно, места

перелома способствует этому про-

цессу.

Результаты лечения больных с

переломами костей, как правило, по-

ложительные. По данным Г. А. Или-

зарова и А. А. Девятова (1982), при

лечении аппаратами закрытых пере-

ломов костей отличные и хорошие

результаты получены у 98 % больных,

при лечении же открытых переломов

сращение отломков наступило

у 98,25 % больных.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТАМИ

Общие показания к чрескостному

остеосинтезу при лечении переломов

костей устанавливаются на основании

учета и анализа многих факторов, из

которых наиболее важные приведены

ниже.

^Характер перелома. Если при про-

стых (неоскольчатых) переломах ко-

стей могут быть использованы менее

сложные и менее трудоемкие способы

лечения, например одномоментная

закрытая репозиция, простые спо-

собы погружного остеосинтеза, в

частности остеосинтез винтами, то,

как правило, предпочтение отдается

этим способам. ГПри оскольчатых

переломах, особенно множественных

переломах костей, при которых одно-

моментная репозиция и иммобилиза-

ция гипсовой повязкой, а также по-

гружной остеосинтез не показаны,

конкурируют два основных способа

лечения: скелетное вытяжение с по-

следующим наложением гипсовой по-

вязки и чрескостная фиксация аппара-

тами. В этих случаях, при прочих

равных условиях, предпочтение от-

дается чрескостному остеосинтезу как

способу, сокращающему срок пребы-

вания больного на KOHKeJ

Локализация перелома. По своим

особенностям конструкции и приме-

нения аппараты более просто и удоб-

но использовать при лечении перело-

мов длинных трубчатых костей

дистальных сегментов конечностей

и дистальных отделов прокси-

мальных сегментов. Особенно благо-

приятные условия для их примене-

ния — это диафизарные переломы ко-

стей голени.

Состояние кожных покровов. Со-

стояние кожных покровов имеет

очень большое значение для показа-

ний к чрескостному остеосинтезу.

Различные воспалительные процессы,

дерматиты служат противопоказан

нием к применению аппаратов. Необ-

ходимо помнить, что при правильно

наложенном аппарате на коже конеч-

ности располагается 16 ран, в ко-

торых находится спица.

Общее состояние пострадавшего.

Общее состояние пострадавшего при

оценке показаний к чрескостному

остеосинтезу не имеет существенного

значения, если больному можно про-

вести обезболивание: оно практиче-

ски не ухудшается при наложении ап-

парата, а после прочной фиксации

отломков только улучшается.

Достаточная оснащенность. Ап-

парат можно применять, если имеют-

ся все детали его компоновки или он

уже собран для данного перелома.

Необходимы и запасные детали, ко-

торые могут потребоваться во время

наложения аппарата.

Знание и опыт хирурга. Примене-

ние аппарата и его компоновка

являются творческим процессом. Они
требуют знания анатомии, особенно-

стей смещения отломков при перело-

ме, законов классической механики,

правил проведения спиц и многих

других деталей. Поэтому к наложе-

нию аппарата нельзя относиться как

к операции простой, доступной каж-

дому ортопеду-травматологу. При-

менение аппарата требует специаль-

ного образования. В этом отноше-

нии очень показательны сведения

Л. А. Поповой (1982): у специально

подготовленных врачей при исполь-

зовании аппаратов осложнения на-

блюдаются в 2 — 4 раза реже. Орто-

педы-травматологи, определяя пока-

зания к способу лечения перелома

кости, учитывают и свой личный

опыт и стараются применить тот спо-

соб, который в их руках позволяет

получить наиболее благоприятные ре-

зультаты.

Основными достоинствами остео-

синтеза внешними аппаратами при

лечении переломов костей являются:

1) достаточная надежность фикса-

ции отломков, не исключающая их

дополнительную функциональную на-

грузку по оси при опоре на конеч-

ность;

2) возможность дополнительной

коррекции положения отломков в

процессе лечения;

3) возможность в некоторой сте-

пени движений в суставах, смежных

с поврежденной костью, которые слу-

жат профилактикой развития кон-

трактур и сокращают период реаби-

литации больного;

4) возможность применения аппа-

ратов при лечении почти всех перело-

мов длинных трубчатых костей;

5) возможность применения боль-

шой, постоянно действующей силы

для сопоставления отломков при так

называемых застарелых переломах,

когда отломки соединены между со-

бой рубцовой тканью;

6) высокая эффективность лечения

переломов костей с помощью внеш-

них аппаратов.

По сводным данным Л. А. Попо-

вой (1982), при изучении результатов

лечения 3319 больных со свежими

переломами костей с помощью аппа-

рата Илизарова положительные ис-

ходы составили 96,9 %.

В литературе практически нет

данных, не признающих положи-

тельные стороны и высокую эффек-

тивность применения аппаратов для

чрескостного синтеза при лечении

переломов костей. Однако опыт по-

казывает, что необходимо учитывать

недостатки и осложнения при приме-

нении этих препаратов.

Осложнения, связанные с примене-

нием спиц и свойственные только

остеосинтезу внешними аппаратами.

Продольное прорезание кожи спицей.

Это осложнение относится главным

образом к применению аппаратов

с целью удлинения конечности и ис-

правления деформаций. По данным

Г. А. Илизарова и соавт. (1982), они

отмечаются примерно в 7,3 %. При

остеосинтезе отломков при перело-

мах костей прорезание кожи иногда

наступает около суставов в результа-

те движений в смежных с переломом

суставах.

Воспаление мягких тканей вокруг

спиц. Вокруг введенной спицы в мяг-

ких тканях и в кости образуется ране-

вой канал с ранами кожи в месте пер-

форации ее спицами. Эти раны на

протяжении всего периода лечения

с помощью аппарата могут служить

воротами для микробного загрязне-

ния с соответствующей реакцией ор-

ганизма в виде простого воспаления,

нагноения или даже остеомиелита.

При применении обычных спиц из не-

ржавеющей стали (1Х18Н9Т) сла-

бовыраженное воспаление, купиро-

ванное противомикробной терапией,

по наблюдениям, проведенным

Г. А. Илизаровым и соав. (1982), на-

ступило у 13 из 110 больных (11,8%),

выраженное воспаление, потребовав-

шее удаления спиц, у 32 больных

(29,1 %). Нагноение мягких тканей

в области спиц при лечении больных

с переломами костей Т, Д. Сатюкова

и соавт. (1982) отмечают у 15 из 68

больных (22 %), Е. Г. Локшина и со-

авт. (1982)-у 19 из 150 больных

(12,7%), Л. А. Смоляков и соавт. —

у 20 из 147 больных (13,6%). По наи-

более крупным, обобщающим наблю-

дениям, представленным Л. А. Попо-

вой (1982) (применение нескольких

тысяч аппаратов по различным пока-

заниям), случаи нагноения в области

спиц отмечались почти у 17 %

больных и составили 66,9 % всех на-

блюдавшихся у них осложнений. По

данным ЛИТО им. Р. Р. Вредена,

при лечении 728 больных воспаление

и нагноение в области спиц отмеча-

лись у 19% больных.

В последние годы, по данным

ЛНИИТО, частота осложнений, свя-

занных с применением спиц, умень-

шилась. Например, при лечении от-

крытых переломов костей голени они

составили 15,4% [Демьянов В. М.

и др., 1982]. Это связано с более тща-

тельным проведением мер их пре-

дупреждения.

Новым осложнением при приме-

нении внешних аппаратов является

развитие околоспицевого остеомиели-

та. Конечно, остеомиелит развивает-

ся вследствие микробного загрязне-

ния. Но его развитию, несомненно,

способствует и ожог кости. Около-

спицевой остеомиелит возникает, как

правило, в диафизарной части кости,

где корковый слой ее прочный и от-

носительно толстый. При проведении

спицы дрелью с большим числом

оборотов в минуту конец ее нагре-

вается от трения и даже может опла-

виться, вызывая ожог прилежащей

кости. Некроз, некробиоз поврежден-

ной костной ткани способствуют

развитию остеомиелита. Применение

безопасных дрелей, работающих при

напряжении электрического тока 36 В
и имеющих небольшое число оборо-

тов, остановки, перерывы при введе-

нии спицы с целью ее охлаждения,

смачивание ее спиртом, применение

спиц с более рациональной заточкой

конца — все это, несомненно, умень-

шит частоту и тяжесть околоспицево-

го остеомиелита. Пока же околоспи-

цевой остеомиелит при лечении пере-

ломов костей с помощью внешних

аппаратов наблюдается в 2,7 — 6,3%

[Кондауров С. Н. и др., 1982; Сатю-

кова Т. Д. и др., 1982; Аболина А. Е.

и др. 1982; Смоляков Л. А. и др.,

1982].

Некоторые авторы [Калн-

берз В. К.. 1983] с целью уменьшения

опасности ожога кости, а также мень-

шей травматизации отломков предла-

гают, в частности при переломах ко-

стей голени, в парафрактурных коль-

цах использовать не спицы, а иглы

(диаметром 2 — 2,5 мм). Иглы прово-

дят не через отломки, а внедряют

в корковые слои кости, обеспечивая

фиксацию и возможность коррекции

положения отломков.

Кроме перечисленных осложне-

ний, наблюдаются также болевые

синдромы, стойкие отеки [Локши-

на Е. Г. и др., 1982], которые свя-

заны, по-видимому, с повреждением

нервов и их рецепторов. Некоторые

ученые [Волков М. В., Оганесян О. В.,

1978; Локшина Е. Г. и др., 1982]

полагают, что часть осложнений,

свойственных этому методу, можно

объяснить повреждением или раздра-

жением точек акупунктуры.

Кровотечение из раневых каналов

вокруг спиц наблюдается, к счастью,

очень редко. Наиболее часто его

наблюдали Л. А. Смоляков и др.

(1982)-у 6 из 147 больных (в 4%).

Большинство же авторов, анализи-

рующих свои наблюдения, даже не

отмечают этого осложнения. Видимо,

мелкие сосуды, как и небольшие

нервные веточки, ускользают в сторо-

ну от вводимой спицы, а положение

крупных сосудов и нервов учитывает-

ся при проведении спиц. Но все же

возможны повреждения сосудов, их

стенок, развитие пролежней стенок

сосудов и поздние кровотечения.

По данным Г. А. Илизарова и др.

(1982), различные осложнения, свя-

занные с применением спиц (изгото-

вленных из стали марки 1Х18Н9Т),

наблюдались у 40,9 % больных, при

этом в 11,8 % случаев они устраня-

лись консервативными средствами,

а в 29,1 % потребовалось удаление

спиц.

Затраты врачебного труда. Ком-

поновка аппарата из деталей набора

Илизарова для наложения, например,

на голень (наиболее частый объект)

требует не менее часа. Конечно, ком-

поновка может быть произведена

предварительно, но и тогда она тре-

бует соответствующего времени.

Компоновка нередко бывает нестан-

дартной, с различными комбинация-

ми элементов. Поэтому в ней, как

правило, необходимо участие опери-

рующего хирурга. В этом отношении

аппараты, не требующие предвари-

тельной компоновки, например аппа-

рат Волкова — Оганесяна, имеют пре-

имущества.

Сборка аппарата во время опера-

ции, докомпоновка или перекомпо-