Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 34

первичного сращения — сращения не-

посредственно между отломками без

рентгенологически определяемой пе-

риостальной костной мозоли.

ГТТервым этапом репозиции отлом-

ков, проводимой любым способом,

в том числе и при применении чрес-

костного аппарата, является их_пере-

^астяжение. Оно осуществляется пу-

тем вытяжения .дистального и проти-

вовытяжения прбксимального отлом-

ков по оси проксимального отломка.

Лишь при образовании некоторого

диастаза между отломками возможно

устранение всех видов их смещения,

особенно по ширине. Исключением

служат переломы со смещением от-

ломков только под углом, в част-

ности поднадкостничные переломы

у детей и подростков, при репозиции

которых растяжение исключено^

Репозиция отломков с помощью

аппаратов теоретически может осу-

ществляться при любом виде перело-

мов костей конечностей. В частности,

при применении аппаратов конструк-

ции Г. А. Илизарова и их модифика-

ций репозиция отломков теоретиче-

ски будет обеспечиваться автоматиче-

ски при условии проведения спиц

и наложения колец в плоскостях, пер-

пендикулярных осям отломков, и при

одинаковом радиусе от оси отломка

до окружности кольца. Если про-

извести перерастяжение отломков

путем раздвигания колец на соедини-

тельных стержнях, то оси отломков,

если кольца располагаются строго

симметрично, совпадут и дистальный

отломок будет располагаться по оси

проксимального отломка (если, ко-

нечно, не осталось ротационного сме-

щения). Последующее сближение от-

ломков раневыми поверхностями пу-

тем сближения колец на соедини-

тельных стержнях ликвидирует диа-

стаз между ними и произойдет их

полное сопоставление. К сожалению,

выполнить все условия, перечис-

ленные выше, чрезвычайно трудно.

Опыт показывает, что подобная репо-

зиция отломков с помощью аппара-

тов типа аппарата Илизарова практи-

чески всегда требует значительной

дополнительной коррекции положе-

ния отломков. Таким образом, репо-

зиция отломков при переломе кости

при помощи аппаратов типа Илиза-

рова включает 2 этапа — репозицию

на операционном столе и последую-

щую дополнительную коррекцию по-

ложения отломков. Дополнительная

коррекция положения отломков осу-

ществляется различными способами:

угловым смещением колец на соеди-

нительных стержнях (угловое смеще-

ние отломков), применением вы-

носных планок для бокового смеще-

ния колец (смещение отломков по

ширине), перемещением мест фикса-

ции спиц на кольцах (смещение от-

ломков по ширине и по периферии),

применением штыкообразно изог-

нутых спиц или спиц с упорными

площадками (смещение отломков по

ширине).

Если отломок кости на всем про-

тяжении фиксируют спицами в двух

местах (на двух уровнях), то во всех

случаях смещения по ширине одного

его конца происходит и смещение от-

ломка под углом. Постепенно пере-

мещая дистальный отломок с по-

мощью аппарата по длине (переме-

щением колец по соединительным

стержням), под углом, по ширине

и по периферии, отломки полностью

сопоставляются. Однако такое сопо-

ставление отломков при свежих пере-

ломах костей является весьма тру-

доемким, требует многократного рент-

генологического контроля и много

времени. Поэтому более целесообраз-

но до наложения аппарата провести

репозицию на специальном репози-

ционном приспособлении или с по-

мощью скелетного вытяжения. Аппа-

ратная (механическая) репозиция —

это репозиция с помощью спе-

циальных репозиционных аппаратов

или ортопедического стола. Аппа-

раты (приспособления) для одномо-

ментной механической репозиции

должны отвечать двум основным ус-

ловиям. Во-первых, они должн£1

обеспечивать растяжение отломков

до образования между ними диастаза

при условии сопоставления дисталь-

ного отломка по оси проксимально-

го. Во-вторых, они должны позво-

лять наложить аппарат при продол-

жающемся вытяжении и временной

фиксации сегмента конечности.

Репозиционные аппараты предла-

гались для одномоментной репози-

ции отломков с последующей иммо-

билизацией гипсовой повязкой. Из-

вестны различные конструкции аппа-

ратов для репозиции отломков при

переломах бедренной кости, костей

голени, плеча и предплечья. Ортопе-

дический операционный стол с при-

данным ему набором приспособлений

позволяет наиболее успешно осуще-

ствить репозицию отломков.

Аппараты (приспособления) для

репозиции отломков с последующим

наложением гипсовой повязки не по-

лучили большого распространения.

Это объясняется главным образом

тем, что последующее наложение

гипсовой повязки при продолжаю-

щемся вытяжении и фиксации сегмен-

та конечности аппаратом оказалось

сложным, неудобным, а наложенные

повязки — громоздкими и неполно-

ценными. После прекращения вытя-

жения под наложенной гипсовой по-

вязкой часто наступает вторичное

смещение отломков. Поэтому аппа-

ратная (механическая) репозиция не

получила распространения. Исключе-

нием служит репозиция переломов

костей предплечья.

С внедрением в практику лечения

больных с переломами костей конеч-

ностей аппаратов чрескостной фикса-

ции вновь стали получать распро-

странение репозиционные аппараты,

различные приспособления и приме-

нение ортопедических столов с целью

одномоментной репозиции отломков

и удерживания их в правильном по-

ложении на период наложения аппа-

рата. С этой же целью используют

и скелетное вытяжение, в частности

при переломах бедренной кости, осо-

бенно при переломах костей голени.

В настоящее время скелетное вы-

тяжение осуществляют почти исклю-

чительно с помощью спицы, прово-

димой при переломе бедренной кости

через большеберцовую кость на уров-

не бугристости, при переломах костей

голени — через пяточную кость, при

переломах плечевой кости — через

локтевой отросток. Вытяжение, обыч-

но с помощью груза, производят по

оси проксимального отломка. Ди-

стальный отломок устанавливают

также по оси проксимального

специальной укладкой конечности;

в частности, при переломах бедрен-

ной кости конечность сгибают в тазо-

бедренном суставе путем укладки ее

на шине Бёлера, а отведение ее

в этом суставе осуществляют вместе

с шиной.

При скелетном вытяжении по по-

воду перелома костей голени послед-

нюю укладывают на одноблочную

шину Брауна или трехблочную шину

Бёлера. Конечность при этом полу-

согнута в коленном суставе.

Постоянно действующее вытяже-

ние не служит раздражителем и не

вызывает рефлекторного сокращения

мышц. Поэтому при переломах бе-

дренной кости для репозиции доста-

точен груз в 10—12 кг, при переломах

костей голени — в 6 — 8 кг.

Перед репозицией скелетным вы-

тяжением проводят местное обезбо-

ливание (в гематому). Репозицию

с помощью скелетного вытяжения

осуществляют постепенным увеличе-

нием груза в течение первых суток.

Скелетное вытяжение в период нало-

жения аппарата имеет свои особенно-

сти. Во-первых, оно должно осущест-

вляться с помощью приспособлений

ортопедического стола (обычно при

переломах бедренной кости) или на

специальных подставках, шине, не

препятствующих проведению спиц

и наложению аппарата. Во-вторых,

груз для вытяжения увеличивают до

12—15 кг при переломах костей голе-

ни и до 20 кг — при переломах бе-

дренной кости. Постепенное вытяже-

ние с большой силой ведет к образо-

ванию диастаза между отломками,

а сдавление мягкими тканями отлом-

ков и осколков кости способствует их

правильному сопоставлению, и сег-

мент поврежденной конечности со

сломанной костью временно прочно

фиксируется и не провисает под си-

лой собственной тяжести.

При применении предварительной

одномоментной репозиции с по-

мощью репозиционного аппарата или

скелетного вытяжения контрольную

рентгенографию проводят только по-

сле наложения аппарата. К сожале-

нию, при наложении аппарата воз-

можно не совсем точное проведение

спиц с закреплением их в кольцах,

и поэтому может потребоваться раз-

личная степень дополнительной кор-

рекции положения отломков. Но, как

правило, необходимость коррекции

положения отломков после одномо-

ментной репозиции репозиционными

аппаратами или скелетным вытяже-

нием возникает реже и в меньшей

степени, чем при наложении аппарата

с целью первичной репозиции отлом-

ков.. Поэтому после наложения аппа-

рата по изложенной методике всегда

необходимо последующее сближение

отломков (устранение диастаза) с по-

мощью смещения колец аппарата, и,

кроме того, иногда нужна и коррек-

ция положения отломков (под углом,

по ширине) с помощью углового из-

менения положения колец или другим

путем, лучше — применением спиц

с упорными площадками. При этом

вначале надо устранить угловое сме-

щение отломков или их смещение по

ширине, а затем ликвидировать диа-

стаз.

При репозиции диафизарных пе-

реломов костей конечностей изло-

женными способами с помощью ап-

парата идеально полного сопоставле-

ния отломков раневыми поверхностя-

ми практически достигнуть не удает-

ся. Об этом свидетельствует наличие

рентгенологически определяемой по-

сле сращения перелома различной

степени выраженности периостальной

костной мозоли.

Особого внимания заслуживает

применение аппаратов с далью репо-

зиции так называемых Гзастарелых

переломов костей конечностей со

смещением отломков. Если по каким-

либо причинам при переломе кости

со смещением отломков репозиция

последних не произведена, то через

15 — 20 дней устранить смещение от-

ломков до последнего времени без

оперативного вмешательства не пред-

ставлялось возможным. Использова-

ние с этой целью аппаратов расшири-

ло возможности ортопедов-травмато-

логов и позволило лечить больных

с застарелыми переломами костей со

смещением отломков без оперативно-

го их разъединения.

Применение аппаратов дает воз-

можность проводить дистракцию от-

ломков с большой силой, что ведет

к растяжению рубцов мягких тканей,

к деформации и растяжению обра-

зующейся костной мозоли. Аппараты

позволяют не только растягивать от-

ломки костей, соединенные образую-

щейся костной мозолью, с большой

силой, но и осуществлять это рас-

тяжение постепенно — по 0,25 — 1

мм/сут (микродистракция). Такое сме-

щение мягких тканей не приводит к

патологическому перерастяжению со-

судов и нервов, не нарушает процесс

регенерации костной ткани и даже,

как впервые показал Г. А. Илизаров,

стимулирует образование костной

мозоли. Поэтому применение аппара-

тов для лечения больных с так назьм

ваемыми застарелыми переломами

костей со смещением отломков являет-

ся весьма важным достижением орто-

педов-травматологов. Оно откры-

вает возможность отсроченной репо-

зиции при лечении переломов костей,

в частности открытых и огнестрель-

ных.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Иммобилизация — это обездвижи-

вание отломков сломанной кости.

Обычно она достигается путем обез-

движивания суставов, смежных с по-

врежденной костью, или конечности

(гипсовой повязкой, скелетным вытя-

жением). Непосредственное скрепле-

ние отломков между собой получило

название их фиксации, или остеосин-

теза.

Обездвиживание отломков при

переломе кости может быть вре-

менным, в частности при транспорт-

ной иммобилизации, и постоянным,

или лечебным.

Принципиальное отличие времен-

ного, транспортного, обездвиживания

отломков состоит в том, что оно не

предполагает правильного сопоста-

вления отломков и направлено на

создание временного покоя повре-

жденной кости и окружающих мягких

тканей. Конечно, значительные сме-

щения отломков, особенно под

углом, по возможности устраняются.

Лечебное же обездвиживание отлом-

ков (иммобилизация, фиксация) пред-

полагает обязательное правильное их

сопоставление.

В настоящее время с целью обез-

движивания отломков применяют

четыре основных способа: 1) иммоби-

лизация гипсовой повязкой (лонге-

той, шиной); 2) иммобилизация ске-

летным вытяжением; 3) внутренняя

фиксация и 4) внешняя фиксация ап-

паратами.

Внешняя (наружная) фиксация от-

ломков достигается прочным скреп-

лением отломков кости с помощью

длинных винтов, стержней или натя-

нутых спиц с жестким внешним аппа-

ратом, состоящим из колец (полуко-

лец, дуг, рамок), соединенных между

собой стержнями с винтовой нарез-

кой. В связи с тем, что спицы прохо-

дят через костные отломки, внешний

остеосинтез называют чрескостным.

При этом спицы обычно проходят

вне места перелома, вне очага повре-

ждения, и внешний остеосинтез опре-

деляют как внеочаговый. Аппараты

внешней фиксации позволяют осу-

ществлять сдавление отломков ра-

невыми поверхностями (компрессию

или, более правильно, контракцию)

или растяжение (дистракцию). В зави-

симости от характера применения

аппарата при лечении переломов ко-

стей могут осуществляться компрес-

сия (контракция)— сдавление отлом-

ков раневыми поверхностями, ди-

стракция — растяжение и стабилиза-

ция -- обеспечение неподвижности.

При лечении некоторых перело-j

мов костей с помощью аппаратов

возможно сдавление отломков ра-

невыми поверхностями. Это касается

поперечных и близких к ним перело-

мов, а также косых и винтообразных

переломов. При последних это до-

стигается проще и надежнее с по-

мощью спиц с упорными площадка-

ми (встречно-боковая компрессия). -~

При свежих оскольчатых, особен-\

но многооскольчатых, переломах

сдавление отломков раневыми по-

верхностями осуществить либо не

представляется возможным, либо

очень сложно и травматично. Ди-

стракция тоже не показана, поэтому

после сопоставления отломков осу-

ществляют их стабилизацию.

Дистракция используется при ле-

чении, как отмечалось выше, так на-

зываемых застарелых переломов коУ

стей со смещением по длине.

В процессе обездвиживания от-

ломков аппаратом происходит неко-

торое ослабление натяжения спиц.

Это обусловливается разными при-

чинами (проскальзывание спиц в спи-

цефиксаторах, прорезание спицами

кости и мягких тканей и др.). Поэто-

му необходимо систематически опре-

делять степень натяжения спиц. При

ослаблении их надо подтягивать.

Лучше это достигается применением

специальных спицефиксаторов, ко-

торые служат и спиценатягивателями

и остаются в аппарате на весь период

лечения перелома. Если оставлены

достаточные по длине свободные (за-

гнутые) концы спиц, то могут быть

применены обычные спиценатягивате-

ли с ослаблением и последующим за-

креплением спиц в спицефиксаторах.

Натяжение спиц может быть увеличе-

но путем разведения на стержнях ко-

лец, соединенных с одним отломком,

и сведения на стержнях колец, соеди-

ненных с другим отломком. С по-

мощью аппарата, в частности при ис-

пользовании 2 колец на каждом

отломке кости, достигается проч-

ность фиксации, позволяющая час-

тично и даже полностью опираться

на поврежденную конечность.