Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 32

Рис. 80. Аппарат «Синтез».

1 —фиксатор спиц; 2 — полукольца; 3 —стержни;  4 — г а й к и ; 5— спицы.

Рис. 81. Демонтированный аппарат «Синтез».

Рис. 82. Спицефиксатор Ткаченко с натягивающим устройством.

Аппарат Демьянова. Одной из мо-

дификаций аппарата Илизарова

является аппарат Демьянова (1974).

В отличие от аппарата Илизарова,

в этом аппарате в кольцах, со-

бранных из полуколец, вместо отвер-

стий сделаны дугообразные пазы,

ширина которых равна диаметру от-

верстий в аппарате Илизарова (7 мм).

Кроме 4 дугообразных пазов, каждый

из которых занимает почти четверть

кольца, имеются и 4 отверстия — 2 по

середине полуколец и 2 по концам.

Последние служат для соединения по-

луколец в кольца. Стержни обычные,

длинные и короткие, как в аппарате

Илизарова. Стержни могут прохо-

дить как через отверстия колец, так

и через дугообразные пазы. Спице-

фиксаторы съемные. Они изгото-

влены в виде небольших болтов (из

болта М8) с уплощенной до 6 мм на-

резной частью и с отверстием для

спицы (диаметром 2 мм) под голов-

кой болта. Уплощенный болт не про-

ворачивается в дугообразном пазу

кольца. Спицефиксаторы (упло-

щенные болты) являются съемными

и свободно (до фиксации спицы)

перемещаются в дугообразном пазу

кольца. Дугообразные пазы в коль-

цах (вместо отверстий в аппарате

Илизарова) позволяют, во-первых,

применять более простые в изгото-

влении и более надежные съемные

спицедержатели; во-вторых, они

Рис. 83. Аппарат Демьянова.

дают возможность большого манев-

рирования при перемещении стерж-

ней для устранения ротационного (по

периферии) смещения отломков;

в-третьих, они позволяют перемещать

спицы по кольцу, вплоть до переноса

спицедержателя через соедини-

тельный стержень (рис. 83).

При лечении переломов более

удобно пользоваться аппаратом

Демьянова с длинными стержнями.

Расположение пазов и отверстий

в аппарате соответствует расположе-

нию отверстий в аппарате Или-

зарова, и поэтому кольца в аппарате

Демьянова могут комбинироваться

с кольцами аппарата Илизарова или

с кольцами с раззенкованными отвер-

стиями. Так же, как и при пользова-

нии аппаратом Илизарова, при уста-

новке аппарата Демьянова можно

применять штыкообразно изогнутые

спицы или спицы с упорными пло-

щадками, а также все другие детали,

входящие в комплект аппарата Или-

зарова.

При осложнениях, требующих за-

мены спицы, могут быть применены

специальные выносные спицедержате-

Рис. 84. Аппарат Гудушаури.

ли, которые позволяют к тому же

кольцу фиксировать натянутую спи-

цу, проведенную несколько дисталь-

нее или проксимальнее извлеченной.

Для применения штыкообразных

спиц и спиц с упорными площадками

используется так называемый кубиче-

ский стержне-стержне вой соедини-

тель. Он имеет вид куба со сторона-

ми 20 и 16 мм. В кубе сделаны два

перпендикулярно расположенных ка-

нала диаметром 7 мм; через один ка-

нал проводится соединительный стер-

жень с нарезкой длиной, достаточной

для соединения двух центральных

(парафрактурных) колец. На соеди-

нительный стержень навинчиваются

гайки, которыми стержне-стержневой

соединитель и фиксируется. Концы

соединительного стержня скрепляют-

ся с кольцами. В другой канал стерж-

не-стержневого соединителя вводится

стержень-спиценатягиватель с косой

прорезью на одном конце, в котором

путем навинчивания гайки фиксирует-

ся спица. При этом выстоящий конец

может не скусываться. На другой ко-

нец этого стержня навинчивается гай-

ка, при вращении которой стержень

перемещается в стержне-стержневом

соединителе и натягивает спицу.

Это приспособление позволяет

осуществлять боковое смещение от-

ломка по любому направлению; оно

легко перемещается в пазах колец по

дуге, а перемещение по длине про-

изводится смещением по соедини-

тельному стержню кубического стерж-

не-стержневого соединителя.

При необходимости применения

спицы с упорной площадкой для вы-

тяжения по косому направлению ком-

понуется приспособление из двух ку-

бических стержне-стержневых соеди-

нителей, скрепленных между собой

болтом. Через свободный канал од-

ного из них проводится стержень-

спиценатягиватель, через свободный

канал другого — соединительный стер-

жень. При такой компоновке двух

кубических соединителей направление

вытяжения спицей (штыкообразной,

с упорной площадкой) ограничений

практически не имеет.

Аппарат Гудушаури. Аппарат Гу-

душаури состоит из двух треножных

дуг, репонирующей дуги и двух раз-

водных стержней с ленточной резь-

бой и миллиметровыми делениями на

шлице (рис. 84). Одна из спаренных

(треножных) дуг с помощью прорезей

на двух ее концах, бобышки и винта

подвижно соединена с разводными

стержнями гайками. Другая спарен-

ная (треножная) дуга с помощью спе-

циальных гаек передвигается по раз-

водным стержням. В месте соедине-

ния дуг, образующих спаренные дуги,

сделаны прорези, в которые вста-

влены болты. На одном конце каждо-

го из болтов расположены две ско-

шенные шайбы. На противопо-

ложных концах спаренной дуги нахо-

дятся такие же прорези со вста-

вленными в них болтами. Болты

с шайбой и гайкой на одном конце

и с ушком для введения в него спице-

натягивателя могут передвигаться по

прорезям. Репонирующая дуга

в верхней части имеет ответвление

с изгибом под правым углом, на кон-

це которого находится отверстие для

винта, служащего для перемещения

дуги в горизонтальной плоскости. На

концах репонирующей дуги есть про-

рези, по которым при ослаблении

гаек она вместе с соединяющейся

с ней дугой может быть поднята

вверх, опущена вниз или повернута

вокруг оси. В последнем случае ди-

стальный отдел поврежденной конеч-

ности поворачивают в нужную сторо-

ну вместе с дистальной спаренной

дугой, после чего гайки вновь за-

крепляют. Дистальная спаренная дуга

предназначена для закрепления на ди-

стальный отломок, проксимальная —

на проксимальный. Разводные стерж-

ни имеют резьбу и шкалу с миллиме-

тровыми делениями для определения

разведения или сближения дуг. К ап-

парату прилагают спиценатягиватель

и шестигранный ключ для гаек.

Аппарат Гудушаури предназначен

главным образом для фиксации от-

ломков костей голени, но может

быть использован и при переломах

плеча и предплечья. При переломах

костей голени аппарат накладывают

на ее переднюю поверхность, при

переломах плеча — на наружную,

а костей предплечья — в зависимости

от поврежденной кости.

Спицы проводят по 2 в каждый

отломок и под углом друг к другу,

соответственно спаренным дугам ап-

парата, — в одной плоскости. Расстоя-

ние между местом введения дисталь-

ной и проксимальной спиц хирург

выбирает в зависимости от уровня

перелома костей, зоны повреждения

кости и мягких тканей, но обязатель-

но вне патологического очага. Для

определения направления введения

спиц в аппарате с установленными на

нужном расстоянии дугами вместо

спиц в натянутом состоянии закреп-

ляют шелковые нити. Нити окраши-

вают метиленовым синим, и аппарат

в собранном положении приклады-

вают к поврежденному сегменту ко-

нечности. На коже поврежденного

сегмента остаются отпечатки нитей,

которые служат ориентиром для вве-

дения спиц. Спицы вводят по воз-

можности через ось отломка, чтобы

они проходили через кость в местах

ее наибольшей толщины, затем их

прочно фиксируют в ней. Проведение

спиц строго по проекционным ли-

ниям-отпечаткам и в одной плоско-

сти имеет очень большое значение.

После проведения всех 4 спиц на-

кладывают аппарат и закрепляют три

проксимальные спицы.

Для успешного использования все-

го репонирующего запаса аппарата

перед его наложением дистальную

дугу передвигают в сторону смеще-

ния дистального отломка. Если, на-

пример, дистальный отломок смещен

кнаружи и кзади, то дистальную дугу

аппарата до фиксации спиц передви-

гают также кзади и кнаружи. При на-

ложении аппарата стремятся, чтобы

фиксируемые отломки кости распола-

гались по середине дуг, а разводные

стержни находились на равном от

них расстоянии. Между кожей конеч-

ности, дугами и разводными стерж-

нями должен быть достаточный про-

межуток—не менее 1,5 — 2 см. Если

спицы проведены соответственно

проекционным линиям (отпечаткам)

и в одной плоскости, то при наложе-

нии аппарата они ложатся точно

в места их закрепления. Если спицы

проведены не по проекционным ли-

ниям или не в одной плоскости, то

для сохранения правильного положе-

ния отломков необходимо шайбу

с болтом и гайкой, закрепляющими

спицу, подвести к ее концам. Смеще-

ние же спицы к месту ее закрепления

может привести к увеличению смеще-

ния отломков. Спицы натягивают

и закрепляют в следующем порядке.

Сначала закрепляют сходящиеся

концы спиц в болтах со скошенными

шайбами. Для более прочной фикса-

ции одну из спиц укладывают поверх

болта, другую — ниже. В таком поло-

жении концы обеих спиц закрепляют

завинчиванием одной гайкой. На про-

тивоположной стороне свободные

концы спиц поочередно закладывают

под шайбу, натягивают специальным

ключом и после натяжения закреп-

ляют с помощью гаек, проведенных

ближе к перелому, т. е. тех, которые

проведены перпендикулярно по отно-

шению к осям отломков. Спицы дол-

жны быть туго натянуты и

прочно зафиксированы. Выступаю-

щие концы их загибают. Конечность

освобождают от репонирующих при-

способлений ортопедического стола,

специального репонирующего аппа-

рата или шины. Делают контроль-

ную рентгенографию. Если выявляет-

ся остаточное смещение отломков,

производят коррекцию их положения.

Вначале устраняют смещение отлом-

ков по ширине, под углом и по пери-

ферии, а затем ликвидируют диастаз

между ними. Смещение отломков

под углом в плоскости введения спиц

устраняют разведением дуг на стерж-

не с одной стороны и сведением

их — с другой. При этом разведение

дуг на 1 мм соответствует устране-

нию углового смещения примерно на

1°. Смещение отломков в другой пло-

скости устраняют путем некоторого

поворота дистальной части сегмента

(дистального отломка) вокруг введен-

ной в него спицы (одну спицу, прове-

денную косо, не закрепляют в дуге

аппарата). После этого натягивают

и закрепляют 4-ю спицу, которая

оставалась ненатянутой.

Для ликвидации смещения отлом-

ков по периферии (ротационного) ди-

стальную и репонирующие дуги,

а следовательно, и фиксированный

в них дистальный отломок поворачи-

вают в требуемую сторону и закре-

пляют гайками и разводным стерж-

нем. Смещение отломков по ширине

в плоскости спиц устраняют враще-

нием винта, подвижно соединенного

с дистальной дугой. Смещение от-

ломка по ширине в другой плоскости

осуществляют смещением дистальной

дуги в прорезях репонирующей дуги.

После полной коррекции смеще-

ний отломков под углом, по перифе-

рии и по ширине вращением раз-

водных стержней ликвидируют диа-

стаз между отломками.

При переломах кости с плоскостя-

ми излома, позволяющими получить

их торцовый упор (поперечными,

конгруэнтно-шарнирными, конгруэнт-

но-углообразными), выполняют про-

дольную компрессию путем сведения

дуг на разводных стержнях. При

косых и винтообразных переломах

боковую компрессию делают теми же

способами, которыми устраняют сме-

щение отломков по ширине. Про-

дольную и боковую компрессию осу-

ществляют сразу же при коррекции

положения отломков, но в последую-

щем ее необходимо немного увеличи-