Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 33

Рис. 85. Аппарат Сиваша.

вать, ибо натяжение спиц постоянно

ослабевает.

Проведение спиц в одной плоско-

сти не обеспечивает достаточно на-

дежную прочность фиксации отлом-

ков. Поэтому после репозиции от-

ломков, проверки степени натяжения

спиц и прочности завинчивания гаек,

болтов накладывают лонгетную гип-

совую повязку, обездвиживающую не

менее двух смежных суставов.

Аппарат Сиваша. Аппарат Сиваша

состоит из двух массивных дуг, со-

единенных двумя стержнями (рис.

85). Стержни на своей середине

имеют граненый (под гаечный ключ)

перешеек и от него в обе сторо-

ны винтовые нарезки — противопо-

ложные по направлению. Стержни

соединены с дугами шаровыми шар-

нирами, имеющими соответствую-

щую винтовую нарезку и позволяю-

щими изменять положение стержней

по отношению к дугам, а также фик-

сировать их в выбранном положении.

Каждая дуга на одном конце имеет

два фиксатора спиц, расположенных

в одной плоскости, перпендикулярно

плоскости дуги, а на другом — прис-

пособления для фиксации и натяже-

ния спиц. При прочной фиксации ша-

ровых шарниров аппарат Сиваша

представляет собой жесткую систему.

Поворотом стержней дуги могут раз-

двигаться или сближаться на одной

или обеих сторонах. Поворотами

в шаровых шарнирах можно изме-

нять положение плоскостей дуг по

отношению к стержням.

Аппарат Сиваша можно приме-

нять для внеочаговой фиксации от-

ломков кости при переломах костей

голени, плеча и предплечья. Так же,

как и при использовании других ком-

прессионно- дистракционных аппара-

тов, предварительно на специальном

репозиционном аппарате или с по-

мощью приспособлений ортопедиче-

ского стола выполняют репозицию

перелома. При открытых и огне-

стрельных переломах отломки можно

устанавливать под визуальным конт-

ролем, а при закрытых переломах

всегда необходим рентгенологический

контроль с помощью электронно-оп-

тического преобразователя или путем

рентгенографии. К наложению аппа-

рата Сиваша приступают только после

правильного сопоставления отломков,

но лучше при небольшом диастазе

между ними.

Перед наложением аппарат обыч-

но стерилизуют. Если все же прихо-

дится его накладывать без стерилиза-

ции, необходимо соблюдать осторож-

ность из-за большой опасности раз-

вития гнойных осложнений.

После контроля правильности по-

ложения отломков аппарат приме-

ряют на поврежденном сегменте ко-

нечности, фиксированной репонирую-

щим устройством. Проекции дуг ап-

парата должны располагаться при-

мерно на середине отломков, а сами

дуги — перпендикулярно стержням.

Прочно фиксируют шаровые шар-

ниры.

При пользовании стерильным ап-

паратом его примеряют после туале-

та кожи. В аппарате натягивают сте-

рильные нити (вместо спиц), которые

смазывают раствором метиленового

синего. Затем аппарат с натянутыми

нитями прикладывают к сегменту ко-

нечности, как это делали при пример-

ке. На коже остаются направляющие

отпечатки от нитей. По направлению

отпечатков нити по методике, изло-

женной раньше, вводят стерильные

спицы. Все 4 спицы должны прохо-

дить в одной плоскости и через

осевые линии репонированных и фик-

сированных репонирующим приспо-

соблением отломков. Места выхода

спиц из кожи обкладывают спир-

товыми прокладками, которые закре-

пляют стерильными резиновыми

пробками, нанизанными на выстоя-

щие из кожи концы спиц, или смазы-

вают антисептическими затвердеваю-

щими составами. После этого при-

кладывают аппарат Сиваша. На

одной стороне конечности концы

спиц закрепляют в спицедержателях,

на другой — в натягивающих устрой-

ствах дуг. Поворотами стержней на-

тягивающих устройств (с помощью

ключа) осуществляют натяжение

спиц. Возможно несколько вариантов

проведения спиц. Параллельное про-

ведение — в соответствии с отпечатка-

ми параллельно натянутых окра-

шенных нитей — это самый простой

вариант. Однако при таком положе-

нии спиц не исключается опасность

смещения отломков по ширине (по

спицам). Спицы можно проводить па-

раллельно, но на большем расстоя-

нии друг от друга, чем отпечатки от

натянутых нитей. В этом случае

спицы при натяжении изгибаются

(выпуклости обращены от дуг). Опас-

ность смещения отломков по спицам

(по ширине) при таком их введении

уменьшается.

Перекрестное проведение спиц бо-

лее сложно. Для этого окрашенные

нити в каждой дуге аппарата натяги-

вают перекрестно. Делают соответ-

ствующие отпечатки нитей на коже

конечности и по их направлению вво-

дят спицы, которые должны прохо-

дить в одной плоскости и через

осевые линии сопоставленных отлом-

ков. Перекрестное введение спиц

практически исключает опасность

смещения отломков по спицам (по

ширине).

После натяжения спиц и проверки

прочности фиксации шаровых шарни-

ров конечность с наложенным аппа-

ратом Сиваша снимают с репони-

рующего приспособления. Делают

контрольную рентгенографию или

проверяют положение отломков с по-

мощью электронно-оптического пре-

образователя. Если определяется не-

большое угловое смещение отломков

в плоскости расположения спиц, его

устраняют путем разведения (или све-

дения) дуг на одной стороне конечно-

сти. Устранение углового смещения

отломков в другой плоскости, пер-

пендикулярной плоскости расположе-

ния , спиц, осуществляют поворотом

дистальной дуги в шаровых шарни-

рах (хирург выполняет это руками).

Устранение смещения отломков по

ширине очень сложно и требует изме-

нения положения проксимальной

и дистальной дуг в шаровых шарни-

рах. Диастаз между отломками по

оси легко можно устранить равно-

мерным сведением дуг путем поворо-

тов стержней.

Аппарат Сиваша отличается про-

стотой, а для наложения его требует-

ся всего лишь 20 — 30 мин. Однако,

как показывает опыт, прочность фик-

сации (стабилизации) отломков (без

компрессии или дистракции) в связи

с расположением спиц в одной пло-

скости оказывается недостаточной,

что часто требует дополнительной

внешней иммобилизации.

Г Л А В А

1

2

ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Кости в организме с ортопедо-

травматологических позиций выпол-

няют механическую функцию.

Перелом кости происходит под

воздействием внешних механических

сил, деформирующих кость и превы-

шающих предел ее прочности. Пере-

ломы кости разделяются на простые

(неоскольчатые) и сложные (осколь-

чатые). Неоскольчатые переломы

бывают поперечные, косые, винтооб-

разные, косопоперечные. Осколь-

чатые переломы встречаются без про-

межуточных осколков, при которых

отломки после правильного сопоста-

вления непосредственно соприкасают-

ся между собой на различной площа-

ди, и с промежуточными осколками,

которые располагаются между кон-

цами отломков. Среди оскольчатых

переломов выделяют еще мало-

оскольчатые, многооскольчатые и

двойные или тройные. При последних

осколки включают полный попереч-

ник кости.

Под воздействием сил, вызываю-

щих перелом кости, происходит сме-

щение отломков,.которые под влия-

нием тонического напряжения мышц,

повышенного в связи с травмой,

и произвольного сокращения, устана-

вливаются в том или ином, обычно

типичном, положении.

Отломками кости называются ча-

сти сломанной кости, сочленяющиеся

в суставе, а осколками — отдельные

фрагменты кости, не сочленяющиеся

в суставе. Смещаться могут и отлом-

ки, и осколки. При этом прокси-

мальный отломок кости под воздей-

ствием сокращения мышц устанавли-

вается в определенном положении,

а дистальный смещается относитель-

но него.

Выделяют следующие виды сме-

щения отломков: по ширине, под

углом, по длине и по периферии, или

ротационные. Смещения отломков по

длине не может быть без смещения

их по ширине. Переломы могут про-

исходить под влиянием прямого

механизма действия травмирующей

силы, например при ударе перпенди-

кулярно оси кости. В таких случаях

плоскость излома кости имеет более

или менее поперечное направление,

и при переломах 2 костей одного сег-

мента конечности обе кости обычно

ломаются на одном уровне. При боль-

шой величине внешней силы перело-

мы, как правило, имеют оскольчатый

характер.

Скручивание сегмента конечности

приводит к винтообразному пере-

лому с переломами костей «дву-

костных» сегментов обычно на раз-

ных уровнях.

Сгибание сегмента конечности вы-

зывает перелом кости от изгиба, при

этом может образоваться осколок

треугольной формы с вогнутой сто-

роны изгиба кости.

Перелом кости может наступить

и при нагрузке по оси кости — более

прочный диафиз кости внедряется

в эпифиз.

Пострадавшие с переломами ко-

стей в основном практически здо-

ровые люди, и поэтому основная за-

дача при их лечении состоит в созда-

нии оптимальных условий для сраще-

ния отломков кости, для проявления

действия биологического закона репа-

ративной регенерации костной ткани.

Значительно реже необходимо лече-

ние, направленное на спасение жизни

пострадавшего или на устранение со-

путствующих повреждений и забо-

леваний. .Успех лечения больного

с переломом кости в значительной

степени определяется возможностью

установления характера патологиче-

ских изменений в области поврежде-

ния — правильностью диагноза. Най"-

более полное представление о лока-

лизации перелома, его характере,

виде и степени смещения отломков

и осколков получают на основании

рентгенологического исследования.

Поэтому современное лечение пере-

ломов костей предполагает осязатель-

ное рентгенологическое исследование

как с целью уточнения диагноза

повреждения кости, так и для после-,

дующего контроля правильности про-1

водимого лечения.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Одним из условий современного

лечения переломов костей, в том чис-

ле и при использовании с этой целью

чрескостных аппаратов, является без-

болезненность проведения всех вра-

чебных, в том числе хирургических]

•вмешательств. При использовании

аппаратов целесообразно обезболива-

ние всего сегмента конечности, на ко-

торый накладывается аппарат. Ко-

нечно, можно воспользоваться мест-

ной анестезией, но для этого необхо-

димо обезболивание не только обла-

сти перелома, но и мест проведения

спиц. К сожалению, эта практика не

всегда обеспечивает полноценный

обезболивающий эффект.

Весьма эффективным способом

регионарного обезболивания является

внутрикостная анестезия (И. Л. Круп-

ко, С. С. Ткаченко, А. В. Воронцов).

Она позволяет получить полное обез-

боливание части конечности дисталь-

нее уровня наложенного жгута (рези-

нового бинта, пневматической ман-

жетки), исключает возможность реф-

лекторного сокращения мышц и их

тоническое напряжение, что способ-

ствует безболезненному наложению

аппарата и более легкому сопоставле-

нию отломков кости. Однако ее ис-

пользование целесообразно лишь при

переломах костей дистальных сегмен-

тов конечностей (стопы, голени, ки-

сти, предплечья) и ограничено по

времени (на нижней конечности — до

1 — 1,5 ч, на верхней — до 40 — 60 мин)!,

Изложение аппарата — операция,

как правило, относительно длитель-

ная. Поэтому для обезболивания при

его применении более целесообразен

наркоз, особенно при манипуляциях

на локтевом суставе и плече, на ко-

ленном суставе и на бедре. Другие

способы обезболивания (анестезия

поперечного сечения, спинномозговая

или перидуральная анестезия) при

применении чрескостных аппаратов

используются относительно редко.

Таким образом, современное лече-

ние переломов костей включает сле-

дующие основные лечебные пособия:

1) репозицию; 2) иммобилизацию;

3) реабилитацию. Эти же пособия

обязательны и при лечении больных

с переломами костей конечностей

с помощью чрескостных аппаратов.

РЕПОЗИЦИЯ

Репозиция — это правильное сопо-

ставление костных отломков. Репози-

ции не подлежат переломы без сме-

щения отломков, а также вколо-

ченные эпиметафизарные переломы,

при которых небольшое смещение от-

ломков не может неблагоприятно от-

разиться на функции конечности. Со-

временное понятие правильного сопо-

ставления отломков предполагает со-

поставление их по всей площади

излома с плотным контактом ра-

невых поверхностей. Такое положе-

ние отломков служит одним из ос-

новных условий для так называемого