Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 30

(образуются «штанишки») и про-

резью надевают на спицу, выходя-

щую из кожи. Салфетки придавли-

вают резиновыми пробками от фла-

конов для пенициллина, которые на-

низывают на спицы. Использование

для прикрытия выхода спиц из кожи

различных коллодиевых, клеевых

средств менее целесообразно, так как

они препятствуют оттоку отделяемо-

го из ран. Салфетки меняют каждые

3—4 дня. В тех случаях, когда воз-

никло нагноение, самым лучшим ме-

тодом его лечения является раннее

удаление спиц. Однако удаление

спицы может быть осуществлено

только после того, как параллельно

ей будет проведена другая спица. Ес-

ли мягкие ткани позволяют провести

новую спицу в плоскости кольца, ста-

вят другой зажим. Если это нельзя

сделать, новую спицу закрепляют

с помощью спицефиксатора на штан-

ге.

Общее лечение больных и реаби-

литация. После наложения аппарата

больному назначают лечение, напра-

вленное на нормализацию функций

всех органов и систем. В этот период

важно применить медикаментозные

препараты, способствующие успеш-

ному сращению перелома (витамины,

анаболические стероиды и др.). Из

анаболических стероидов рекомен-

дуется ретаболил, который вводят

внутримышечно (по 1 мл 3 инъекции

с 10-дневным интервалом). Метод на-

ружной чрескостной фиксации позво-

ляет проводить раннюю активизацию

больных. На 2-й день после операции

назначают лечебную гимнастику, а

при отсутствии противопоказаний

разрешают ходить с помощью косты-

лей. При прочной фиксации отлом-

ков, особенно, когда осуществляется

компрессия, и при наличии хорошего

торцового упора концов отломков

можно разрешить полную нагрузку

на оперированную конечность. В

остальных случаях допускается ходь-

ба на костылях с дозированной на-

грузкой.

Применение электростимуляции

остеогенеза при наружной чрескост-

ной фиксации аппаратами. При на-

ружном чрескостном остеосинтезе все

более широко используют электро-

стимуляцию, основанную на совре-

менных достижениях электрофизио-

логии костной ткани.

Электростимуляция остеорепара-

ции (ЭСО) направлена на коррекцию

нарушений электрогенеза костной

ткани путем оптимизации статиче-

ских и динамических электрических

потенциалов. Электрические про-

цессы в области повреждения, при

обязательном соблюдении основных

принципов лечения, ответственны за

активность и направленность репара-

тивной регенерации, восстановление

кости как ткани и органа.

Для электростимуляции остеоре-

парации на кафедре травматологии

и ортопедии ВМедА им. С. М. Ки-

рова разработаны специальные авто-

номные устройства серии «БЭС-ЗМ»,

«ЭСО-80» и способы стимуляции при

повреждениях и заболеваниях опор-

но-двигательного аппарата.

В область перелома или ложного

сустава имплантируют электроды из

биоинертного материала во фторо-

пластовой изоляции, которые подсое-

диняют к размещенному на внеочаго-

вом аппарате стимулятору. Особен-

ностью электростимуляции при чрес-

костном остеосинтезе является го,

что спицы аппарата одновременно

служат в качестве дополнительных

электродов для формирования сте-

реометрии статических электрических

потенциалов, а воздействие электри-

ческим током через спицы сопрово-

ждается бактерицидным эффектом

в области их проведения через мягкие

ткани.

Применение анодно-катодных ре-

жимов электростимуляции индуци-

рует остеорепаративные процессы при

лечении ложных суставов и замедлен-

ной консолидации костей.

Использование электростимуля-

ции остеорепарации при наружном

чрескостном остеосинтезе оптимизи-

рует условия для сращения отломков

костей, позволяет повысить эффек-

тивность основного способа лечения

и сократить сроки реабилитации

больных.

Уход за аппаратом. Для предупре-

ждения коррозии деталей аппарата

необходим постоянный уход за ним.

Все части аппарата должны содер-

жаться в хорошем рабочем состоя-

нии, что достигается применением за-

щитной смазки, а также предохране-

нием деталей от попадания на них

йода и других жидкостей, вызываю-
щих коррозию.

Критерии выбора времени для сня-

тия аппарата. При правильно выпол-

ненном (стабильном) чрескостном

остеосинтезе ранними рентгенологи-

ческими признаками являются: про-

грессивное сужение щели перелома,

а в случае плотного контакта отлом-

ков — нечеткость линии перелома, ко-

торая прослеживается не на всем про-

тяжении. Выявленный к концу месяца

после наложения аппарата остеопо-

роз концов отломков уменьшается

в процессе сращения; в этот период

нарастает эндостальное сращение.

Прослеживается периостальная кост-

ная мозоль, переходящая без переры-

ва из одного отломка в другой. Дли-

тельное сохранение остеопороза

и расширение щели между отломка-

ми являются неблагоприятными

признаками, отражающими задержку

сращения. Изучение динамики реова-

зографии и местной температуры

позволяет судить о характере репара-

тивной регенерации. При стабильном

остеосинтезе быстрее нормализуются

сосудистый тонус и местная темпера-

тура. По данным реографии и термо-

метрии, положительным в процессе

сращения является прогрессивное
уменьшение асимметрии между пока-

зателями поврежденной и неповре-

жденной конечностей. Критерии сра-

щения отломков — это восстановле-

ние структуры центрального отломка

и непрерывность кости в зоне быв-

шего перелома. Данные реографии

и термометрии близки к таковым

на здоровой конечности. Клинически

устанавливают неподвижность на ме-

сте перелома (после раскручивания

гаек на резьбовых стержнях), а также

отсутствие отека и болей в покое, при

нагрузке на конечность и движениях

в суставах. Учитывают продолжи-

тельность фиксации отломков. Сроки

их сращения зависят от возраста

больного, вида и характера перелома,

тяжести травмы мягких тканей, а так-

же от сопутствующих повреждений

и осложнений.

При оскольчатых переломах, фик-

сированных двумя парами колец, ап-

парат снимают постепенно. Через

каждые 3 — 5 дней удаляют по одной

спице из средних колец. Больной все

это время продолжает нагружать ко-

нечность. Через неделю после уда-

ления спиц из средних колец снимают

аппарат. У пожилых пациентов

спицы советуют удалять через 40 —

45 дней по очереди [Илизаров Г. А.,

Швед С. И., 1972]. Сначала при про-

должающейся нагрузке на конечность

удаляют спицу из проксимального

метафиза, а через 7—10 дней — из ди-

стального. Аппарат снимают после

клинически установленного надежно-

го сращения отломков.

АППАРАТЫ

ДЛЯ ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА

Современные внешние аппараты

для чрескостного остеосинтеза обес-

печивают обездвиживание отломков

(фиксация, стабилизация), их коррек-

цию, компрессию или дистракцию

и состоят из следующих основных

элементов:

1. Опорные рамы (кольца, полу-

кольца, дуги, квадратные или пря-

моугольные рамы и др.), имеющие не

только различную форму, но и раз-

меры. К ним закрепляют стержни

и спицефиксаторы.

2. Спицы, стержни и винты для

скрепления отломков с аппаратом.

3. Стержни с гайками для соеди-

нения между собой опорных рам

и осуществления компрессии или ди-

стракции.

4. Спицефиксаторы для закрепле-

ния спиц.

Рис. 77. Аппарат Волкова — Оганесяна.

Объяснение в тексте.

Выделяют два основных вида ап-

паратов : с перекрещивающимися спи-

цами (Волкова — Оганесяна, Илиза-

рова, Калнберза, «Синтез», Демья-

нова и др.) и с одноплоскостным

проведением их (Гудушаури, Сиваша,

Ткаченко — Гайдукова и др.).

Аппарат Волкова-Оганесяна. Ап-

парат Волкова — Оганесяна, предста-

вленный на рис. 77, позволяет прово-

дить фиксацию спиц строго по оси

симметрии скобы. Благодаря этому

значительно усиливаются прочность

конструкции и жесткость фиксации

костных отломков в аппарате, что

способствует срастанию отломков

и сохранению движений в суставах

поврежденной конечности. Постепен-

ное и дозированное натяжение спиц

с помощью плашек. Вершины скоб

устройства без спиценатягивателя

поддерживает натяжение и корректи-

рует его в процессе лечения.

Аппарат состоит из четырех со-

единенных между собой скоб, услов-

но называемых основными (3, 8) и за-

мыкающими (1, 11). Скоба 1 со

скобой 3 и скоба 8 со скобой 11 со-

единены двумя опорными болтами

и гайками 10 с фигурными шайбами;

скобы 3 и 8 между собой соединены

двумя боковыми дистракторами 10

с помощью плашек. Вершины скоб

3 и 8 соединяются с помощью перед-

него дистрактора, предназначенного

для устранения углового смещения

костных отломков в сагиттальной

плоскости и для увеличения жестко-

сти фиксации отломков с помощью

аппарата. Передний дистрактор 2 со-

стоит из зажимных гаек 4 и конусных

замков 5, цанговых зажимов и стерж-

ня 2, заканчивающихся выпуклыми

сферическими поверхностями, ко-

торые входят в соответствующие во-

гнутые сферические поверхности цан-

говых зажимов. Перед репозицией

костных отломков зажимные гайки

4 шарниров слегка расслабляют, а за-

тем после устранения смещения

опять затягивают. Боковые дистрак-

торы 10 аппарата с помощью раз-

водных гаек 21 соединяют скобу 3 со

скобой 8. Каждый боковой дистрак-

тор посередине имеет два перекрещи-

вающихся друг с другом направляю-

щих цилиндра (7, 17). В каждом

направляющем цилиндре с помощью

ходового винта передвигается ползун

с зафиксированным в нем концом ди-

страктора, что приводит к перемеще-

нию скоб 3 и 1 относительно скоб 8

и 11. Одновременным вращением хо-

довых винтов направляющих 20, рас-

положенных продольно длинной оси

браншей скобы, осуществляется пере-

мещение скоб относительно друг дру-

га в сагиттальной плоскости. Если

имеется и ротационное смещение, хо-

довые винты вращают в разные сто-

роны. При вращении ходовых винтов

18 поперечно расположенных напра-

вляющих 20 скобы передвигаются во

фронтальной плоскости. При рас-

слаблении стопорных болтов 16 на-

правляющие цилиндры 20 вращают

вокруг своей оси в кожухах, что дает

возможность устранить угловое сме-

щение костных отломков.

После наложения аппарата на

костные отломки с помощью раз-

водных гаек 21 боковых дистракто-

ров 10 и разводных гаек 6 переднего

дистрактора 2 устраняют смещение

отломков по длине с последующей

дистракцией или компрессией

костных отломков при необходимо-

сти. При этом вращают разводные

гайки 21 только лишь на одних кон-

цах боковых дистракторов 10; с

помощью гаек 21 других концов

дистракторов их прочно закрепляют

в скобах. Если имеется и угловое сме-

щение во фронтальной плоскости,

больше разводят гайку 21 бокового

дистрактора 10 со стороны открыто-

го угла. Для устранения углового

смещения в сагиттальной плоскости

вращают разводные гайки переднего

дистрактора 2. Перед устранением

угловых смещений костных отломков

стопорные болты 9 направляющих

цилиндров расслабляют, а после

устранения смещения опять затяги-

вают. Устранение смещения отлом-

ков по ширине с последующей их бо-

ковой компрессией и ротационных

смещений осуществляют с помощью

направляющих с ползунами, причем

для устранения смещения костных от-

ломков по ширине во фронтальной

плоскости одновременно вращают

ходовые винты 18 направляющих.

Смещение отломков по ширине в са-

гиттальной плоскости устраняют вра-

щением ходовых винтов сагиттально

расположенных направляющих. Если

имеется и ротационное смещение,

больше вращают ходовой винт 16 со-

ответствующей стороны. Перед

устранением смещения отломков по

ширине и ротационных смещений за-

жимные гайки 19 ползунов слегка

расслабляют, затем после устранения

смещений опять затягивают.

Натяжение и фиксацию спиц 13

в аппарате выполняют с помощью

полого стержня (штуцера) 12, имею-

щего осевое отверстие, наружную

резьбу с натяжной гайкой 15 для на-

тяжения спицы, стабилизатор в виде

лыски и болта 14 для предупрежде-

ния вращения стержня. Осевое отвер-

стие в штуцере имеет разный диа-

метр и предназначено для проведения

через него спицы, конец которой

снабжен утолщением, превышающим

диаметр внутреннего отверстия.

Аппарат Илизарова. Аппарат со-

стоит из колец, стержней, спицефик-

саторов (рис. 78, а). Диаметр колец

различный (для бедра, голени, плеча

и предплечья), их собирают из 2 по-

луколец, стыки между которыми

перекрываются накладками. До сбор-

ки аппарата на каждое полукольцо

нанизывают 2 спицефиксатора. Спи-

цефиксатор выполнен в виде ползун-

ка с окном, имеет паз для спицы

и стопорный винт. При завинчивании

стопорного винта спицу, проходящую

в пазу спицефиксатора, прижимают

к плоскости кольца и закрепляют.

В кольцах имеются отверстия диаме-

тром 7 мм, расположенные по всей

окружности (через каждые 30°). От-

верстия предназначены для соедине-

ния колец стержнями, которые закре-

пляют гайками. В комплекте предста-

влено 2 вида стержней — стяжные

и растяжные; стяжные — диаметром

6 мм с нарезкой и растяжные —

имеют телескопическое устройство

(внутренний стержень диаметром

6 мм) с нарезкой на одном конце;

трубчатый наружный стержень на

тонкой части (диаметром 6 мм)

имеет нарезку, а на другой части рас-

положена трубка со стопорным вин-

том для внутреннего стержня. Нали-