Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 29

Рис. 75. Эксцентричное положение голени

в кольце при правильном проведении спиц.

снимают. В аппаратах «Синтез», Вол-

кова и Оганесяна, Сиваша спицы на-

тягивают спицефиксаторами, что

удобно и методически более правиль-

но. Вблизи тазобедренного, плечево-

го и локтевого суставов спицы прово-

дят через кость Х-образно. Вместо

одного из колец аппарата наклады-

вают дугу, к которой фиксируют

концы Х-образно проведенных спиц,

так как применить кольцо часто бы-

вает невозможно.

Устранение смещения отломков ко-

стей. Наложение аппарата и репози-

цию отломков костей выполняют

в следующем порядке. После натяже-

ния спицы закрепляют только в двух

крайних кольцах, затем с помощью

этих колец осуществляют вытяжение,

чем достигают лучшего положения

или полного сопоставления отлом-

ков] После этого проводят натяжение

и /закрепляют спицы в остальных

2 кольцах.' Проверяют прочность за-

винчивания всех гаек, болтов и де-

лают контрольную рентгенографию.

На контрольных рентгенограммах

практически всегда определяется раз-

личная степень диастаза между от-

ломками. Это объясняется тем, что

аппарат накладывают на сегмент ко-

нечности, находящийся в состоянии

растяжения на репонирующем при-

способлении. Если отломки сопоста-

влены правильно, то сближением ко-

лец на стержнях диастаз ликвиди-

руют. К сожалению, недостаточная

степень сопоставления отломков

перед наложением аппарата и допу-

щенные ошибки в его наложении не-

редко приводят к неправильному по-

ложению отломков. Для этого необ-

ходима дополнительная коррекция,

как правило, сразу же после кон-

трольной рентгенографии. Диастаз

между отломками устраняют только

после коррекции остальных видов их

смещения (по ширине, под утлом, по

периферии и др.).

Репозицию отломков при нало-

женном аппарате выполняют раз-

личными способами. Для удобства

ориентировки в деталях аппарата

кольца, расположенные ближе к ме-

сту перелома, называют основными

(проксимальным и дистальным), а

ближе к суставу — дополнительными,

(проксимальным и дистальным).

Стержни (сплошные, резьбовые),

соединяющие основные кольца,

обозначают как основные, а соеди-

няющие основные и дополнительные

кольца — дополнительные (прокси-

мальные и дистальные). Основные

стержни располагают над местом

перелома, а дополнительные — над

отломками (проксимальным и ди-

стальным).

Смещение отломков по ширине

можно устранять с помощью пла-

стинчатых приставок

1

 которые вы-

полняют роль встаТВных элементов

между концами основных стержней

и основными кольцами. К основным

кольцам прикрепляют болтами пла-

стинчатые приставки, через отверстия

которых проводят концы основных

стержней. Степень смещения концов

стержней с помощью пластинчатых

приставок определяется степенью

смещения отломков и контролирует-

ся рентгенографией или рентгеноско-

пией с использованием электронно-

оптического преобразователя.

Незначительное смещение отлом-

ков по ширине может быть ликвиди-

ровано смещением по ширине ос-

новных колец в соответствующие

противоположные стороны. С этой

Рис. 76. Репозиция отломков путем дугообразного изгиба спиц и

последующего натяжения.

целью в плоскости смещения отлом-

ков с обеих сторон аппарата на пла-

стинчатых приставках к дополни-

тельным кольцам укрепляют боко-

вую планку с отверстиями или лучше

с прорезью. Основные кольца аппара-

та скрепляют со штифтами с нарез-

кой, проходящими в пазах боковой

планки. Завинчиванием гайки с внеш-

ней стороны боковой планки осу-

ществляют соответствующее смеще-

ние основного кольца, а вместе с ним

и отломка по ширине! Перед бо-

ковым смещением основных колец

необходимо ослабить гайки на ос-

новных стержнях, соединяющих эти

кольца. Дислокацию отломков по

ширине устраняют также путем со-

ответствующего смещения по основ-

ному кольцу и последующего натяже-

ния спицы (рис. 76). Степень смеще-

ния спицы (и отломка) контролируют

рентгенологически, Этот способ кор-

рекции положения отломков наибо-

лее целесообразен при использовании

аппарата со сплошными стержнями,

соединяющими все кольца.

Небольшое смещение отломков

по ширине можно ликвидировать

применением ш гыкообразных спиц

или спиц с упорными площадками.

В плоскости смещения отломков

с обеих сторон аппарата устанавли-

ваются боковые планки. Через концы

отломков во встречном направлении

проводят спицы. На соответствую-

щих сторонах спицы штыкообразно

изгибают. Натяжением спиц переме-

щают отломки. Устранение смещения

концов отломков по ширине дости-

гают дугообразным искривлением

спиц и увеличением их натяжения.

Смещение отломков под углом также

может быть устранено различными

способами. Небольшое смещение

устраняют путем дистракции или из-

менения положения основных колец.

Для этого основное и дополнитель-

ное кольца на каждом отломке разво-

дят на стержнях на одной (соответ-

ствующей) стороне и сводят — на

другой. Задача состоит в том, чтобы

плоскости основных колец располо-

жить перпендикулярно осям отлом-

ков. Смещение отломков под углом

можно ликвидировать с помощью

боковой планки на вогнутой стороне

углового смещения отломков за счет

смещения основных колец или приме-

нения штыкообразных спиц. При зна-

чительном смещении отломков под

углом, которое зависит от неправиль-

ного положения основных колец, не-

обходимо извлечь спицы и ввести их

вновь так, чтобы плоскость введения

каждой пары была перпендикулярна

оси отломка, и наложить кольца

в правильном положении.ч|Смещение

отломков по периферии (рота-

ционное), если оно достигает 30°,

устраняют перемещением основных

стержней в дистальном или прокси-

мальном направлениях основного

кольца. Небольшое же ротационное

смещение отломков ликвидируют пу-

тем перемещения спиц со спицедер-

жателями по дистальному или про-,

ксимальному основному кольцу. ^J

После коррекции остаточного сме- /

щения отломков по ширине, под;

углом и по периферии устраняют!

диастаз между отломками путем рав-|

номерного сведения колец на oc-j

новных стержнях. 1

В аппаратах «Синтез» и Волкова -*

Оганесяна для коррекции положе-

ния отломков имеются специальные

устройства.

Компрессия отломков. Наиболее

просто компрессия осуществляется

при поперечных и приближающихся

к ним формах концов отломкор, поз-

воляющих получить торцовый упор

их при условии правильного сопоста-

вления отломков по оси. В таких слу-

чаях направление компрессии должно

совпадать с продольной осью кости,

а сами компрессирующие усилия —

распределяться по окружности аппа-

рата.

Противопоказано применять про-

дольную компрессию при неустранен-

ном угловом смещении отломков,

косых переломах, а также неправиль-

ной установке основных стержней как

относительно отломков, так и отно-

сительно друг друга. Такая компрес-

сия не только не позволяет добиться

устойчивой фиксации отломков, но

и становится причиной их смещения.

Компрессионный остеосинтез при

косых (винтообразных) переломах

может быть осуществлен различными

способами. Встречно-боковая ком-

прессия на стыке отломков при косом

переломе достигается натяжением

двух дугообразно изогнутых в проти-

воположные стороны спиц, прове-

денных по одной через каждый отло-

мок и фиксированных в кольцах

аппарата. Натяжение спиц приводит

к сдавлению отломков раневыми по-

верхностями. Компрессия может

быть осуществлена с помощью шты-

кообразных спиц.

Натяжение спиц в процессе лечения.

Натяжение спиц, достигнутое в мо-

мент монтирования аппарата, со вре-

менем ослабевает. Поэтому фиксация

отломков при остеосинтезе аппарата-

ми является не одномоментной,

а динамической. Для общей стабили-

зации отломков периодически прово-

дят дополнительное натяжение спиц.

Это достигается путем применения

компрессии, дистракции, равно-

мерным разведением или сведением

колец на каждом отломке. Такое све-

дение или разведение колец выпол-

няют в зависимости от степени

ослабления натяжения спиц, не пре-

вышающего 1 — 1,5 мм/сут.

При продольной компрессии под-

держание или увеличение степени сда-

вления отломков можно достигнуть

как равномерным разведением колец

на отломках, так и сведением ос-

новных колец на основных стержнях.

При встречно-боковой компрессии

отломков, кроме поддержания натя-

жения спиц, стабилизирующих от-

ломки, необходимо периодически

поддерживать и натяжение спиц,

с помощью которых непосредственно

выполняют компрессию. Большим

недостатком методики натяжения

спиц путем их дугообразного изгиба

является травма кожи и мягких тка-

ней — одна из основных причин

гнойных осложнений. Аппараты, спи-

цедержатели которых позволяют под-

держивать постоянное натяжение

спиц путем их растяжения, дают воз-

можность надежно обездвижить от-

ломки без дополнительного повре-

ждения мягких тканей.

Послеоперационное ведение боль-

ных с наложенными аппаратами. После

операции и наложения аппарата

необходимо обеспечить стабильную

фиксацию отломков, исключающую

любую подвижность на весь пе-

риод, нужный для сращения костей,

коррекцию положения отломков,

компрессию или дистракцию, ран-

нюю функцию пострадавшей конеч-

ности, а также предупреждение и ле-

чение развившихся осложнений.

Послеоперационное ведение

больных с наложенным аппаратом

включает следующие положения:

1) обеспечение правильного

«функционирования» аппарата;

2) коррекцию смещения отломков

и устранение дополнительных сме-

щающих усилий, появляющихся по-

сле неправильного наложения аппа-

рата;

3) предупреждение возможных ос-

ложнений и лечение имеющихся;

4) общее лечение больного и реа-

билитационные мероприятия;

5) уход за аппаратом.

Правильное «функционирование»

аппарата зависит от надежного закре-

пления его на костях при условии

устранения всех возможных смещаю-

щих усилий. Правильно устано-

вленный аппарат должен обеспечить

абсолютно надежную фиксацию от-

ломков при их идеальном сопоста-

влении, причем обеспечить его на

весь период лечения больного. Для

достижения этого необходимо под-

держивать равномерное натяжение

всех спиц, а также применение, по по-

казаниям, компрессии или дистрак-

ции костных отломков. Если после

этих мероприятий не удается добить-

ся обездвиживания отломков, жела-

тельно применить дополнительную

фиксацию (добавляют кольца или

штыкообразные, дугообразно изог-

нутые спицы и др.).

Недостаточную фиксацию отлом-

ков устанавливают по появлению

хруста и подвижности отломков.

Сближение их по 0,5—1 мм в первые

3 — 5 дней восстанавливает необходи-

мую компрессию. В дальнейшем ком-

прессию осуществляют по 0,5 мм/сут

до снятия аппарата. В тех случаях,

когда удается обеспечить неподвиж-

ность на стыке костных концов, ре-

зорбции костной ткани вокруг спиц

не возникает; она бывает следствием

чрезмерных динамических нагрузок

и плохой фиксации.

Коррекция смещения отломков и

устранение дополнительных смещаю-

щих усилий. Появление после наложе-

ния аппарата смещения отломков

свидетельствует или о плохом за-

креплении его, или о неправильном

наложении. Необходимо проверить

надежность фиксации спиц, а также

всех деталей аппарата. Такая провер-

ка при проведении компрессии осу-

ществляется следующим способом:

в каждой паре надо отвернуть гайки,

расположенные между кольцами,

и попытаться последние сблизить. Ес-

ли это удается, спицы натянуты недо-

статочно. При проведении дистрак-

ции натяжение спиц определяют ана-

логично: в каждой паре откручивают

нужные гайки и пытаются раздвинуть

кольца. Если это удается, спицы на-

тянуты слабо, тогда увеличивают сте-

пень их натяжения.

Коррекцию смещения отломков

можно выполнить различными спосо-

бами.

Предупреждение и лечение ослож-

нений. Для предупреждения поврежде-

ния крупных сосудов и нервных ство-

лов спицы нужно вводить с учетом

топографии анатомических образова-

ний. Крайне желательно в операцион-

ной в момент наложения аппарата

иметь схемы поперечных срезов верх-

ней и нижней конечностей на раз-

личных уровнях. Частым осложне-

нием метода являются повреждения

(прорезывание) кожи спицами и ожог

тканей, а также нагноение мягких

тканей вокруг спиц. Частота этого

осложнения заметно снижается при

применении аппаратов, снабженных

спицефиксаторами, имеющими натя-

гивающее устройство. При наложе-

нии аппарата нужно строго соблю-

дать правила асептики. Для пре-

дупреждения ожогов спицы вводят

медленно и применяют дрели с не-

большим числом оборотов.

Для профилактики нагноения мяг-

ких тканей вокруг спиц кожу на месте

их прохождения необходимо прикры-

вать салфетками, смоченными спир-

том. Салфетку размером  2 x 2 см

надрезают посередине наполовину