Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 37

следние около него натягиваются

и должны прижиматься. Обычно это

делают специальным инструментом

с отверстием для прохождения

спицы, чаще же несколько разве-

денным зажимом Кохера. Концы вве-

денной спицы должны выстоять оди-

наково с обеих сторон от болыпебер-

цовой кости, но не меньше, чем на

5 см от поверхности кожи голени. За-

тем, примерно симметрично спицам,

введенным в метаэпифиз, вводят

спицы в отломки болыпеберцовой ко-

сти ближе к месту перелома кости

(парафрактурно), но вне его (вне оча-

га повреждения) — на расстоянии

2—3 см от места перелома. Эти пере-

крещивающиеся спицы проводят не

через губчатую кость, как это имеет

место при проведении их в области

метаэпифиза, а через диафиз кости.

Напомним, что корковый слой кости,

особенно толстый, очень прочен, по-

этому конец спицы нагревается от

трения и может вызвать ожог кости

и даже оплавиться. В связи с этим

для проведения спиц, особенно через

корковые слои кости, лучше исполь-

зовать дрели с небольшим числом

оборотов и вводить спицу с периоди-

ческими остановками.

Наложение аппарата. После введе-

ния спиц и изоляции мест их выхода

из кожи приступают к наложению

колец.

При наложении аппарата на го-

лень предпочтительнее заблаговре-

менная его компоновка. С этой

целью с помощью линейки или изме-

рительной ленты определяют рас-

стояния между ориентировочными

местами введения спиц (по здоровой

голени и по рентгенограммам повре-

жденной голени). Полукольца соеди-

няют в кольца с помощью болтов.

Если используют несъемные спице-

фиксаторы, то они должны быть на-

деты по 2 на каждое полукольцо. За-

тем 4 кольца соединяют между собой

на длинных стержнях и закрепляют

гайками. Для соединения колец ме-

жду собой необходимы три длинных

стержня, но опыт показал, что целе-

сообразнее использование 4 стерж-

ней, расположенных симметрично.

2 стержня лучше проводить через от-

верстия рядом с местом соединения

полуколец. Можно 1 или 2 стержня

проводить через отверстия на концах

полуколец, соединяя тем самым по-

лукольца в кольца. Соединительные

стержни по кольцам располагают

равномерно. Конечно, более удобны

модифицированные кольца аппарата

Илизарова — отверстий в них больше

и они расположены чаще.

При компоновке аппарата Или-

зарова целесообразно использование

круглых гаечных ключей, особенно

тяжелых (100 — 200 г). Они обладают

большой инерционной массой, и про-

движение гаек по стержню обеспечи-

вается их инерционным вращением.

В собранном аппарате места соедине-

ния полуколец должны соответство-

вать друг другу, а 4 стержня равно-

мерно распределяться по кольцам.

Расположение на стержнях колец

должно примерно соответствовать

уровням их наложения на голень.

Снимают болты, расположенные по

одной линии — полукольца аппарата

раскрывают и аппарат надевают на

голень с введенными спицами. Для

этого некоторые спицы приходится

временно изгибать. Затем разъеди-

ненные концы полуколец скрепляют

болтами. Аппарат центрируют, асси-

стент удерживает его руками. Кольца

аппарата должны располагаться так,

чтобы ось большеберцовой кости

проходила через центры колец (по

оси аппарата). Если необходимо, то

в соответствии с расположением спиц

кольца дополнительно перемещают

по стержням так, чтобы спицы распо-

лагались на боковой поверхности ко-

лец. Затем при указанном выше поло-

жении аппарата спицефиксаторы под-

водят к спицам, если они не съем-

ные, или устанавливают, если они

съемные, и все спицы фиксируют

с небольшой силой. Фиксацию спиц

лучше начинать с крайних колец. Еще

раз проверяют правильность положе-

ния аппарата на растянутой и фикси-

рованной в репозиционном приспосо-

блении голени. Вносят необходимые

поправки. Наиболее рациональное

расположение аппарата такое, при

котором ось болынеберцовой кости

располагается по оси аппарата (по

центрам колец), а расстояние от кожи

голени до колец аппарата (это, конеч-

но, относится, прежде всего, к задней

и наружной поверхности голени) не

менее 2 см. В противном случае при

развитии отека голени кожа может

вдавливаться в кольцо аппарата или

в спицефиксатор и образуется проле-

жень.

Указанная последовательность

центрации аппарата наиболее целе-

сообразна, но не является непрелож-

ной. Очень важно, чтобы «пере-

кресты» спиц располагались в аппа-

рате примерно по одной линии

и находились в месте прохождения

оси отломка. Однако, если это не до-

стигнуто, то, используя возможности

аппарата, на которых остановимся

ниже, можно корригировать или ком-

пенсировать недостатки наложения.

После коррекции положения аппара-

та спицы в задних отделах аппарата

(нижненаружные и нижневнутренние

концы спиц) прочно фиксируют спи-

цефиксаторами. Другие (переднена-

ружные и передневнутренние) концы

спиц закрепляют поочередно в спице-

натягивателях и ослабляют в спице-

фиксаторах, натягивают и вновь проч-

но закрепляют в спицефиксаторах.

Выстоящие концы спиц не скусы-

вают, а загибают. Опыт показывает,

что при такой методике наложения

аппарата отломки большеберцовой

кости располагаются правильно по

оси и по периферии, но между ними

имеется диастаз. Поэтому рентгено-

графию после наложения аппарата

проводят либо на специальном столе,

либо в рентгеновском кабинете после

снятия репозиционной шины. Если на

рентгенограммах выявили какие-либо

остаточные смещения отломков (обыч-

но небольшие), то их сразу же кор-

ригируют.

Коррекция положения отломков.

При параллельном смещении ди-

стального отломка по ширине кор-

рекция достигается смещением его по

спицам двух дистальных колец. Пере-

мещением спицефиксаторов на коль-

цах и последующим натяжением ду-

гообразно изогнутых спиц в обоих

кольцах достигается параллельное

смещение дистального отломка по

ширине. При таком перемещении

обеих спиц теоретически можно рас-

положить их перекрест в любой точке

площади кольца. Однако для такого

перемещения отломка необходимы

пространственное воображение и ана-

лиз законов классической механики,

а также рентгенограммы в двух

взаимно перпендикулярных проек-

циях, как правило, в переднезадней

и в боковой.

При угловом смещении отломков

соответствующее перемещение их

концов осуществляют в ближайших

к месту перелома кольцах, а при

угловом смещении, сочетающемся со

смещением по ширине дистального

отломка, конец последнего соответ-

ственно перемещают только в одном

кольце, ближайшем к месту перелома

кости.

Если определяют смещение от-

ломков по периферии (ротационное),

то на соответствующее же расстояние

перемещают спицефиксаторы, распо-

ложенные на кольцах, соединенные

спицами с дистальным отломком.

Поэтому на кольцах дистального от-

ломка более целесообразны так назы-

ваемые раздельные спицефиксаторы,

которые отдельно скрепляют с коль-

цами и отдельно фиксируют в них

спицы. При использовании раз-

дельных спицефиксаторов для устра-

нения смещения по периферии (рота-

ционного) последние вначале переме-

щают по кольцу и закрепляют,

а затем в них закрепляют спицы.

После устранения выявленного

смещения отломков по ширине, под

углом и по периферии ликвидируют

диастаз между отломками (смещение

по длине). Это достигают посте-

пенным и одновременным перемеще-

нием обоих дистальных колец на со-

единительных стержнях со сближе-

нием их с проксимальной парой ко-

лец.

После устранения всех видов сме-

щения отломков и создания контакта

их раневых поверхностей наложение

аппарата считается законченным. На-

ложенный по такой методике аппарат

имеет наименьшую массу и наиболее

прост.

Другие методики наложения аппа-

рата Илизарова. Существуют и дру-

гие методики наложения аппарата

Илизарова при переломах костей го-

лени. ,

1-й вариант. После проведения

спиц накладывают заранее скомпоно-

ванный аппарат Илизарова, состоя-

щий из 4 колец, соединенных четырь-

мя стержнями. Аппарат центрируют,

но спицы с натяжением закрепляют

только в проксимальном и дисталь-

ном (параартикулярных) кольцах.

Вытяжение в репозиционном аппара-

те (на шине) прекращают и проводят

рентгенографию в двух взаимно пер-

пендикулярных проекциях. Выявляют

остаточные смещения. С целью

устранения углового смещения ди-

стального отломка перемещают ди-

стальное параартикулярное кольцо на

стержнях. Такое смещение кольца мо-

жет достигать 15 — 17°. Скрепленный

с кольцом дистальный отломок мо-

жет быть смещен под углом, следова-

тельно, примерно до 15°. Использо-

вание дистального параартикулярно-

го кольца с раззенкованными отвер-

стиями увеличивает возможность

смещения до 25°. При этом способе

наложения аппарата перемещение

концов отломков в плоскостях цен-

тральных (парафрактурных) колец

в связи с тем, что спицы в кольцах не

закреплены, осуществляется более

просто. После коррекции положения

отломков спицы с натяжением закре-

пляют в парафрактурных кольцах.

Последним элементом коррекции

положения отломков служит также

устранение диастаза между ними пу-

тем параллельного перемещения ди-

стальной пары колец.

2-й вариант. Следующим спосо-

бом наложения аппарата Илизарова

при переломе костей голени является

способ с раздельным соединением ко-

лец. При этом способе аппарат также

лучше компоновать заблаговременно,

но кольца аппарата соединяют раз-

дельно попарно — каждую пару че-

тырьмя короткими стержнями. Оста-

точное смещение отломков по ширине

устраняют, как и при всех остальных

способах наложения аппарата Или-

зарова, путем перемещения одного из

отломков, лучше дистального, в со-

ответствующей паре колец по ширине

по спицам с предварительным пере-

мещением спицефиксаторов (лучше

раздельных) по кольцам — использо-

вание принципа так называемых ду-

гообразно изогнутых спиц.

С целью устранения остаточного

углового смещения отломков доста-

точно создания соответствующего ко-

сого положения дистального пара-

фрактурного кольца (до 15

е

). Исполь-

зование кольца с раззенкованными

отверстиями и полушаровидных

шайб на стержнях значительно увели-

чивает возможность его углового

смещения, а следовательно, и ди-

стального отломка (до 35°). Послед-

нее особенно важно при лечении так

называемых застарелых переломов

кости со значительным угловым сме-

щением отломков.

Конечно, возможны и другие спо-

собы устранения остаточных смеще-

ний отломков по ширине и под

углом, в частности с испельзованием

спиц с упорными площадками или

углообразно изогнутых спиц.

Для устранения диастаза между

отломками достаточно перемещения

одного из центральных (парафрак-

турных) колец по центральным

стержням. Обычно смещают дисталь-

ное парафрактурное кольцо, переме-

щается и соединенное с ним дисталь-

ное параартикулярное кольцо и, сле-

довательно, дистальный отломок ко-

сти. Если одно из основных колец

занимает косое положение (для ис-

правления углового смещения отлом-

ков), то перемещают и другое основ-

ное кольцо, с которым стержни со-

единены под прямым углом.

3-й вариант использования аппа-

рата Илизарова при лечении диафи-

зарных переломов костей голени со-

стоит в использовании для коррекции

положения отломков спиц с упорной

площадкой (штыкообразно изог-

нутых спиц). Проводят репозицию

отломков на репозиционном аппара-

те (на репозиционной шине) при не-

котором перерастяжении отломков.

Затем перпендикулярно проводят

перекрещивающиеся спицы. Аппарат

Илизарова компонуется из 4 колец,

соединенных длинными стержнями,

и накладывается с полным закрепле-

нием введенных спиц в крайних коль-

цах: отломки кости фиксируют при

некотором их перерастяжении. Репо-

зиционный аппарат (шину) снимают

и проводят рентгенографию в двух

взаимно перпендикулярных проек-

циях — переднезадней и боковой. При

ориентировке по данным рентгено-

грамм выбирают место для проведе-

ния штыкообразных изогнутых спиц

или спиц с упорной площадкой.

С целью применения штыкообраз-

но изогнутой спицы используют стан-

дартную спицу Киршнера, которую

обычным путем вводят в выбранном

месте, с соответствующей стороны

отломка и в необходимом направле-

нии. Когда один конец спицы вы-

стоит с противоположной стороны

голени, другой освобождают от па-

трона дрели и изгибают с помощью

плоскогубцев (или пассатижей)

дважды под прямым углом, чтобы

расстояние между изгибами составля-

ло 3—5 мм. Затем по спице скальпе-

лем проводят разрез (укол) прилежа-

щих тканей до кости, и спицу продер-

гивают до упора штыкообразного

изгиба в кости. Конец спицы фикси-

руют в спицефиксаторе-спиценатяги-

вателе, установленном на соответ-

ствующем кольце, расположенном

и закрепленном на стержнях на уров-

не введенной штыкообразной спицы.

Аналогично проводят вторую шты-

кообразно изогнутую спицу, парал-

лельно и противоположно первой,

и также закрепляют во втором сво-

бодном парафрактурном кольце.

Спицы лучше проводить на рас-

стоянии 3 — 4 см от места перелома

кости (парафрактурно), но при необ-

ходимости они могут быть прове-

дены и через место перелома, однако

при таком проведении спиц диастаз

между отломками (по длине) должен

быть устранен до их введения.

Введенными спицами, закреп-

ленными в парафрактурно располо-

женных свободных кольцах, спицефик-

саторами-спиценатягивателями от-

ломки смещают так, чтобы ось боль-

шеберцовой кости стала правильной.

Затем устраняют имеющийся неболь-

шой диастаз между отломками.

Этот способ применения аппарата

Илизарова имеет свои особенности.

Во-первых, он более рационален при

косых и винтообразных переломах,

при которых осуществляется боковое

сдавление отломков раневыми по-

верхностями (встречно-боковая ком-

прессия), что увеличивает прочность

фиксации отломков и способствует

более быстрому их сращению. Во-

вторых, более целесообразно исполь-

зование не штыкообразно изогнутых

спиц, а спиц с упорными площадками

в виде олив, которые в настоящее

время изготавливаются на опытном

предприятии КНИИЭКОТ. Для этого

используется припой ПСР-40, приме-

няемый в зубопротезной практике

для пайки протезов из нержавеющей

стали. Спица с оливообразной упор-

ной площадкой в отличие от штыко-

образно изогнутой спицы после со-

ответствующего разреза (прокола)

тканей до кости может вводиться

с помощью дрели до упора площадки

в кость. В-третьих, после использова-

ния спицы с упорной площадкой для

бокового смещения отломка другой

конец ее может быть зафиксирован

на кольце и спица натянута. В этом

случае она выполняет не только сме-

щающую, но и фиксирующую роль.

Последнее невозможно при использо-

вании штыкообразно изогнутой

спицы.

После коррекции положения от-

ломков спицами с упорными площад-

ками или штыкообразно изогнутыми

спицами возможно и целесообразно

перпендикулярно их введению прове-