Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 42

ловые процедуры, массаж, ЛФК. Ре-

комендуется не менее года пользо-

ваться ортопедической обувью со

стелькой-супинатором.

При переломах костей среднего

и дистального отделов стопы ди-

стракцию осуществляют с помощью

спиц, проведенных через пяточную

кость (полукольцо), дистальнее места

перелома (полукольцо, кольцо), и

скрепляют соединительными стерж-

нями. Нередко необходимо наложе-

ние дополнительных полуколец (ко-

лец) с целью использования спиц

с упорными площадками для боково-

го смещения отломков.

При переломах пястных костей

и костей пальцев кисти аппараты

применяют редко и главным образом

при застарелых повреждениях. Если

при переломах пястных костей воз-

можно применение колец (полуколец)

небольших размеров из набора Или-

зарова, то при лечении переломов ко-

стей пальцев приходится использо-

вать специально изготовленные ми-

ниатюрные аппараты.

В заключение следует отметить,

что внешний остеосинтез аппара-

тами при лечении переломов костей

является крупнейшим достижением

травматологии и ортопедии XX века.

Он может с успехом применяться при

любых переломах длинных труб-

чатых костей. Однако метод чрес-

костного остеосинтеза сложен, тру-

доемок, требует хорошего техниче-

ского обеспечения, специальной под-

готовки кадров, сопровождается зна-

чительным числом осложнений и по-

этому наиболее показан при тяжелых

переломах костей, когда другие спо-

собы лечения не применимы либо

значительно менее эффективны.

Г Л А В А

1

3

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

И ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВОВ

Различают открытые (огне-

стрельные и неогнестрельные) и за-

крытые переломы костей. При от-

крытой травме наблюдаются также

и ранения суставов, а при закры-

той — внутрисуставные переломы.

При лечении переломов костей сле-

дует соблюдать биологические, меха-

нические и прогностические прин-

ципы. Выбор метода обездвиживания

отломков предполагает учет общего

состояния пострадавшего, нанесения

минимальной травмы, сохранения ис-

точников репаративной регенерации

костной ткани, устранения всех видов

смещений отломков, создания между

ними тесного контакта и надежного

обездвиживания на весь период сра-

щения кости.

Применение метода внеочагового

чрескостного остеосинтеза аппарата-

ми по строгим показаниям позволяет

соблюсти все вышеизложенные требо-

вания.

ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Чрескостный остеосинтез аппара-

тами применяют при переломах раз-

личной локализации. Однако наибо-

лее часто его используют для обез-

движивания отломков костей голени.

Надежное обездвиживание отлом-

ков при открытых диафизарных пере-

ломах длинных трубчатых костей

достигают с помощью аппаратов

с перекрещивающимися спицами

(«Синтез», Волкова — Оганесяна,

Илизарова, Калнберза).

Сроки выполнения чрескостного

остеосинтеза открытых переломов

могут быть различными. Фиксацию

отломков проводят по завершении

первичной хирургической обработки

раны. При решении вопроса о сроках

внеочаговой фиксации необходимо

учесть общее состояние пострадавше-

го, тяжесть открытого перелома, сте-

пень специальной подготовки и прак-

тического опыта врачей дежурной

бригады, техническую оснащенность

операционной и др. Ранняя фиксация

отломков аппаратом после хирурги-

ческой обработки создает благо-

приятные условия для течения ране-

вого процесса. Ввиду различных при-

чин наложение аппарата нередко про-

водят спустя несколько дней.

При тяжелых открытых поврежде-

ниях, сопровождающихся значи-

тельным повреждением мягких тка-

ней, не следует проводить спицы

через травмированные ткани и место

перелома, а также через очаги гной-

ной инфекции, так как это создает

благоприятные условия для развития

тяжелых гнойных осложнений.

М е т о д и к а . После хирургиче-

ской обработки раны, репозиции от-

ломков для временной фиксации их

проводят 2 — 3 спицы, рану заши-

вают, накладывают аппарат. Прово-

дят рентгенологический контроль.

При хорошем стоянии отломков вре-

менно введенные спицы удаляют.

В случаях значительной травматиза-

ции кожных покровов и мягких тка-

ней для создания благоприятных ус-

ловий для заживления раны, пре-

дупреждения некроза кожи укорачи-

Рис. 86. Временное смещение отломков с целью уменьшения раны мягких тканей.

а — до хирургической обработки раны; б —после хирургической обработки раны и временного

смещения отлом"ков; в — после сопоставления отломков и восстановления длины сегмента.

вают сегмент путем дополнительного

временного смещения отломков по

длине. В послеоперационном периоде

(через 8 — 10 дней), применяя ди-

стракцию, достигают восстановления

длины сегмента (рис. 86). При дефек-

тах костной ткани до 8 см после хи-

рургической обработки края раны

и отломки сближают, и в первые дни

проводят компрессию, а через 10 — 12

дней — дозированную дистракцию до

восстановления длины конечности.

Когда дефект более 8 см, вначале

проводят частичное сближение от-

ломков до соединения краев раны

мягких тканей, а затем замещают де-

фект костной ткани за счет удлинения

одного из отломков.

В послеоперационном периоде

особое внимание обращают на

область раны и места прохождения

спиц через мягкие ткани. Длитель-

ность постельного режима после опе-

рации определяется общим состоя-

нием пострадавшего, тяжестью пере-

лома и продолжается обычно при

изолированном переломе длинных

трубчатых костей от 1 до 7—10 дней.

Сроки обездвиживания отломков

с помощью аппаратов обычно совпа-

дают со сроками окончательной кон-

солидации открытых переломов, ко-

торые определяются локализацией,

характером травмы (изолированная,

сочетанная, множественная) и

тяжестью перелома. Чрескостный

остеосинтез не ускоряет репаратив-

ную регенерацию костной ткани,

а только создает предпосылки к бо-

лее благоприятным условиям консо-

лидации отломков. Сроки консолида-

ции открытых переломов длинных

трубчатых костей, как правило, пре-

вышают таковые при аналогичных

закрытых переломах в 1,5 — 2 раза,

а иногда и более.

Аппарат может быть вынужденно

снят досрочно. В этом случае сразу

после его снятия накладывают гипсо-

вую повязку до надежного сращения

отломков. Преждевременное прекра-

щение фиксации отломков аппарата-

ми для чрескостного остеосинтеза

обычно вынужденное и обусловлено

возникшими осложнениями. Раннее

удаление спиц или снятие аппаратов

могут явиться причиной повторного

смещения отломков, замедленной

консолидации и несращения перело-

мов.

Стабильная фиксация отломков

аппаратами не всегда может быть до-

стигнута в отношении промежу-

точных осколков, нередко плохо свя-

занных с окружающими мягкими тка-

нями или свободно лежащих и, сле-

довательно, лишенных питания. При

таких переломах особенно важна

полноценная, радикальная первичная

хирургическая обработка. Для преду-

преждения образования дефектов ко-

сти крупные осколки, в том числе не

связанные с окружающими тканями,

следует сохранять, при необходимо-

сти обработать их в растворе анти-

биотиков и по возможности фиксиро-

вать на своем месте.

В условиях стабильной фиксации

при благоприятном клиническом те-

чении промежуточные осколки входят

в состав вновь образуемой костной

мозоли в качестве полноценного био-

логического материала. Образующая-

ся костная мозоль носит преимуще-

ственно эндостальный характер, сра-
щение перелома происходит в отно-

сительно короткие сроки.

Неблагоприятное клиническое те-

чение наблюдается при значительном

смещении отломков, а также проме-

жуточных фрагментов, и при разви-

тии гнойного воспаления. При небла-

гоприятном заживлении раны мягких

тканей промежуточные осколки пре-

вращаются в секвестры, поддержи-

вают воспалительный процесс, нару-

шая тем самым консолидацию пере-

лома.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

При лечении огнестрельных пере-

ломов костей широко применяют

консервативные методы обездвижива-

ния отломков (гипсовая повязка, ре-

позиция и гипсовая повязка, скелет-

ное вытяжение, лечебные шины

и др.). Только при неэффективности

или невозможности их применения

прибегают к методам внутреннего

металлического или чрескостного ос-

теосинтеза аппаратами. Чрескостный

остеосинтез на этапе специализиро-

ванной помощи может найти примене-

ние в 20% случаев огнестрельных ра-

нений длинных трубчатых костей и

суставов. К этому методу особенно

часто прибегают при наличии гной-

1

ных осложнений.

Чрескостная фиксация отломков

при огнестрельных переломах пред-

полагает соблюдение общих принци-

пов его применения. Однако следует

учитывать и некоторые особенности

методики и послеоперационного лече-

ния при этом виде повреждений. На-

иболее удобной и эффективной мо-

делью при лечении огнестрельных

переломов костей является аппарат

«Синтез». Последнее объясняется его

конструктивными особенностями, по-

зволяющими не только сопоставить

отломки и надежно их обездвижить,

но также простотой и быстротой его

наложения, возможностью проведе-

ния повторной хирургической обра-

ботки раны, шва сосудов и нервов.

При наличии гнойных осложнений

можно без трудностей перемещать

или заменять спицы. Аппарат позво-

ляет обездвиживать отломки при

околосуставных переломах, сохраняя

подвижность в суставе. Как известно,

открытые огнестрельные переломы

костей отличаются от открытых неог-

нестрельных переломов большей тя-

жестью, значительной зоной разру-

шения, первичным и вторичным не-

крозом не только мягких тканей, но

и костной ткани, частым микробным

загрязнением раны. Все это создает

благоприятные условия для развития

гнойных осложнений. Позднее посту-

пление раненых на этап специализи-

рованной помощи усугубляет имею-

щиеся трудности. Поэтому часто спе-

циализированную помощь раненым

в конечности оказывают при на-

чальных или при уже развившихся

гнойных осложнениях.

Перед травматологом-ортопедом

стоит задача общего лечения ранено-

го, лечение огнестрельного перелома

и проведения эффективных мероприя-

тий по предупреждению или лечению

инфекционных осложнений. Поэтому