Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 47

нично проводником проводят прово-

лочную пилу и поперечно перепили-

вают кость. При необходимости ана-

логично делают дополнительные ос-

теотомии болыпеберцовой кости. Ос-

теотомию малоберцовой кости про-

волочной пилой проводят через на-

ружный продольный доступ дли-

ной 2 — 3 см в области дистальной

трети голени. Равномерным отвинчи-

ванием (перемещением в проксималь-

ном направлении) гаек стержней про-

водят удлинение конечности на

0,2 — 0,3 см. Стопу после операции

удерживают в положении некоторого

тыльного сгибания при помощи сто-

подержателя с резиновыми тягами,

фиксируемыми к проксимальному

кольцу. Разрешают движения в суста-

вах оперированной конечности

и ходьбу с помощью костылей

с первых же дней после операции.

В дальнейшем применяют дозирован-

ную нагрузку на оперированную ко-

нечность для «тренировки» образую-

щегося регенерата. Удлинение голени

начинают через 7 — 10 дней после опе-

рации: 1-й день 2 раза по 0,25 мм (по

1

/4 поворота гаек М-6), во второй — 3

раза по 0,25 мм и так по 4 —5 раз/сут

через равные промежутки (по 0,75 — 1

мм/сут, не более 1,25 мм).

Аппарат снимают через 40 — 45

дней с момента прекращения ди-

стракции после подтверждения сра-

щения рентгенологическим исследо-

ванием. Нагрузку на оперированную

конечность разрешают вначале ча-

стичную, затем ее постепенно увели-

чивают.

УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННОГО БЕДРА

Больного укладывают на ортопе-

дический стол, и конечность фикси-

руют с некоторым вытяжением в по-

ложении небольшого сгибания под

углом примерно 160° к плоскости

стопы, отведения на 10—15° в тазобе-

дренном суставе и сгибания под

углом примерно 160° в коленном су-

ставе. В зависимости от величины

укорочения делают одну или несколь-

ко остеотомии и соответственно при-

меряют аппарат, состоящий из 2 или

более колец. После подготовки опе-

рационного поля (всего бедра) вводят

спицы. 1-ю пару перекрещивающихся

спиц вводят в надмыщелковую

область бедра, перпендикулярно оси

бедренной кости: одну — в направле-

нии с передненаружной на задневну-

треннюю поверхность бедра и вто-

рую — с задненаружной на перед-

невнутреннюю. Спицы следует вво-

дить с учетом расположения сосуди-

сто-нервного пучка и верхнего заво-

рота коленного сустава. 2-ю пару

спиц также перекрестно вводят в

верхнюю треть бедра, по возмож-

ности через ось бедренной кости

и перпендикулярно ей.

При введении спиц необходимо

правильно ориентироваться в прохо-

ждении крупных нервных стволов

и сосудов. Бедренная артерия проеци-

руется по линии Кана, соединяющей

середину паховой связки с внутрен-

ним надмыщелком бедренной кости,

но несколько медиальнее ее. Прокси-

мальная пара спиц может быть введе-

на не перпендикулярно друг другу,

а Х-образно. При введении дисталь-

ной «ары спиц кожу необходимо мак-

симально сместить в проксимальном

направлении, а при введении прок-

симальной пары — в дистальном.

Спицы натягивают и закрепляют

в дистальном и проксимальном коль-

цах. Большое значение имеют пра-

вильный выбор и правильная уста-

новка колец. Диаметры колец дол-

жны быть одинаковыми. Размер диа-

метра выбирают по верхней трети

бедра — на 4 — 5 см дистальнее про-

межности. При правильном положе-

нии кольца (и при правильном про-

ведении спиц) каждая спица должна

проходить по диаметру кольца.

Спицы можно вводить и без фик-

сации конечности на приспособлениях

ортопедического стола. При введении

дистальной пары спиц во время про-

хождения их через мягкие ткани пе-

редней части бедра конечность не-

сколько сгибают в коленном суставе,

а при проведении спицы через мягкие

ткани задней части бедра — разги-

бают. Это увеличивает возможность

движений в коленном суставе после

наложения аппарата, но ведет к не-

сколько большей травматизации

мышц при удлинении конечности.

Вводят, натягивают и закрепляют

спицы в средних кольцах. Полностью

монтируют аппарат. Делают про-

дольный разрез мягких тканей по на-

ружной поверхности бедра. Затем от-

слаивают на ограниченном участке

надкостницу. С помощью проводника

вводят проволочную пилу и попереч-

но перепиливают бедренную кость.

Растяжение по 0,75 — 1 мм/сут

дробными порциями (4 раза/сут) на-

чинают через 7—10 дней; ходить

с помощью костылей разрешают со

2 —3-го дня. Аппарат снимают после

рентгенологически определяемого

сращения.

В процессе оперативного вмеша-

тельства и последующего удлинения

как голени, так и бедра наблюдаются

различные осложнения. Наиболее

частым из них является нагноение

в месте выхода спицы из кожи. Это-

му способствуют недостаточное сме-

шение кожи перед введением спиц,

малое расстояние между дистальной

и проксимальной парами спиц, руб-

цовые изменения, уменьшающие рас-

тяжимость мягких тканей, особенно

кожи. Все это может привести к не-

крозу от давления спиц. При разви-

тии нагноения следует ввести вне

зоны гнойного очага другую спицу,

а первую удалить. Нередким ослож-

нением является парез малоберцово-

го нерва, обычно связанный с бы-

стрым темпом дистракции (свыше

1,5 мм'сут), особенно при рубцовых

изменениях тканей в области прохо-

ждения нерва. В этом случае дистрак-

цию временно следует прекратить

или даже несколько уменьшить рас-

тяжение, а затем после исчезновения

симптомов поражения нерва продол-

жить ее в более медленном темпе.

Повреждение нерва может произойти

и путем непосредственной травмы

вводимой спицей. При этом спицу не-

обходимо извлечь и заменить другой,

проведенной вне зоны раны.

КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ

Контрактура — ограничение пас-

сивной подвижности в суставе — яв-

ляется следствием различных (вну-

три- и внесуставных) повреждений

и заболеваний. Препятствовать дви-

жениям в суставе могут патологиче-

ские изменения кожи (дерматогенная

контрактура), фасций и других соеди-

нительнотканных образований (дес-

могенная), мышц (миогенная) и вну-

тренних элементов суставов (артро-

генная). При длительно существую-

щей контрактуре любого происхо-

ждения ограничению движений в нем

способствуют практически все пато-

логические изменения перестроившей-

ся ткани, от которых зависят движе-

ния в суставах, и даже измененные

концы костей. Контрактуры суставов

бывают нередким осложнением за-

крытых, открытых, особенно огне-

стрельных, переломов костей на про-

тяжении сегмента конечности без не-

посредственного повреждения самого

сустава.

Одним из эффективных методов

лечения стойких контрактур суставов

конечностей является устранение их

с помощью аппаратов для чрескост-

ного остеосинтеза. Такие аппараты

позволяют растянуть суставные

концы костей, создать между ними

необходимый диастаз или разогнуть

конечность в суставе. При этом обра-

зование диастаза и движения в суста-

ве осуществляют очень медленно, по

нескольку раз в сутки. Поэтому мяг-

кие ткани, патологически измененные

или перестроившиеся, в том числе со-

суды, нервы, связки, растягиваются

постепенно, без значительного одно-

моментного насилия и без нарушения

их функции. Трудности устранения

контрактур суставов обусловлены тя-

жестью патологических изменений

тканей и сложностью строения (ко-

ленный) или локализацией (тазобе-

дренный) суставов.

Для устранения контрактур суста-

вов можно использовать аппараты

Волкова — Оганесяна или Ткаченко —

Абушенко.

АППАРАТЫ ВОЛКОВА-ОГАНЕСЯНА

Эти аппараты предназначены: 1)

для полной динамической разгрузки

и восстановления функции сустава; 2)

для устранения порочного положения

конечности при контрактуре сустава

с последующим восстановлением его

функции; 3) для вправления свежих

невправленных и застарелых вывихов

и восстановления функции сустава; 4)

для исправления порочного положе-

ния конечности с последующим ком-

прессионным артродезом с любым

функционально выгодным углом фик-

сации суставных концов.

Аппараты обладают большой ма-

невренностью и имеют широкие

функциональные возможности, обес-

печивают пространственно жесткую

фиксацию суставных концов и вос-

произведение движений сустава, пол-

ную статическую и динамическую

разгрузку сустава с точной центра-

цией суставных концов, а также воз-

можность осуществления пассивных

и активных движений в суставе. Ос-

новным их преимуществом является

наличие репонирующих устройств —

направляющих с ползунами — для

концов и точной их центрации в ста-

тике и динамике. С одной парой ди-

стракторов можно применять про-

стые по конструкции скобы разного

размера, в зависимости от сегмента

конечности (рис. 94).

Особенностью аппарата для вос-

становления функции коленного су-

става является возможность осущест-

вления в разгруженном коленном

суставе двух видов движения: пере-

катывания и вращения. Преимуще-

ством аппарата являются простота

конструкции скоб, удобная форма де-

талей. Устройство для постепенного

натяжения спиц без вспомогательно-

го приспособления позволяет поддер-

живать заданное натяжение и при не-

обходимости корригировать его

в процессе лечения.

Аппарат имеет 4 скобы, которые

с помощью спиц фиксируют су-

ставные концы. Скобы, условно назы-

ваемые осевой и замыкающей, обра-

Рис. 94. Аппарат Волкова— Оганесяна.

зуют жесткую систему, предназначен-

ную для фиксации суставного конца,

через который проходит ось враще-

ния сустава, например для фиксации

дистального конца плечевой кости,

причем спица осевой скобы (осевая

спица) проходит через ось вращения

сустава и совмещает ее с осью враще-

ния аппарата. Третья и четвертая

скобы, называемые поворотными,

образуют вместе со спицами 2-ю

жесткую систему, предназначенную

для фиксации другого суставного

конца, в данном случае для фиксации

проксимального конца локтевой ко-

сти. Обе жесткие системы связаны

между собой 2 дистракторами.

С одной стороны концы дистракто-

ров с помощью разводных гаек кре-

пятся неподвижно к поворотной

жесткой системе, с другой — с по-

мощью шарнирного соединения, ими-

тирующего движения суставов,—к

осевой скобе аппарата.

М е т о д и к а . Наложение аппара-

та начинают с проведения осевой

спицы через конечность. При непо-

врежденных суставных поверхностях

костей локтевого, голеностопного

и лучезапястного суставов осевую

спицу проводят по оси вращения су-

ставного конца кости перпендикуляр-

но основной плоскости вращения су-

става через центр блока плечевой

кости, через центр вращения запястья

или центр таранной кости. Так как

движение в коленном суставе проис-

ходит путем мгновенного перемеще-

ния центра вращения, что требует

применения в аппарате полицентриче-

ского механизма с перемежающимся

центром вращения, который воспроиз-

водит кинематику сустава, при лече-

нии коленного сустава осевая спица

проходит строго по основной плоско-

сти движения сустава и через бугор

наружного надмыщелка бедренной

кости.

При наложении аппарата после

обработки поврежденных суставных

поверхностей осевая спица должна

совпадать с осью сформированного

в виде полуцилиндра суставного кон-

ца кости, через который проходит ось

вращения сустава. При проведении

осевой спицы ее пропускают через от-

верстие осевых болтов, несущих под-

шипники или шестерни. После нало-

жения осевой спицы спицу замыкаю-

щей скобы проводят во фронтальной

плоскости через диафиз костей, затем

через другой суставной конец — спицы

поворотных скоб. После этого концы

спиц натягивают в соответствующих

скобах. Если после наложения аппа-

рата имеется смещение суставных

концов, приступают к постепенной

дозированной их репозиции. По

устранении с помощью разводных

гаек дистракторов смещения су-

ставных концов по длине и под углом

исправляют с помощью направляю-

щих с ползунками их боковое смеще-

ние.

По окончании наложения аппара-

та путем открытой операции его за-

пирают с помощью сгибающе-разги-

бающего устройства в среднем функ-

циональном положении сустава до

истечения срока заживления мягких

тканей (7 — 8 дней), после чего на-

чинают разработку пассивных и ак-

тивных движений в суставе с посте-

пенно нарастающей амплитудой сги-

бания и разгибания. Если аппарат

наложен закрытым путем, разработку

движении в суставе можно начинать

сразу после его наложения.

Для устранения контрактур закры-

тым способом вначале в течение

10 — 30 дней выполняют сгибание

и разгибание сустава в аппарате от

2 до 8° в день в зависимости от ха-

рактера контрактуры, давности и ви-

да сустава. После 10—15-кратного

сгибания и разгибания сустава время

выполнения этих движений сокра-

щают до нескольких минут, затем

сгибающе-разгибающее устройство

аппарата снимают.

Далее больной продолжает в тече-

ние 5 — 7 дней активные движения в

разгруженном с помощью наложенно-

го аппарата суставе, после чего ап-

парат удаляют.

АППАРАТ

ТКАЧЕНКО-АБУШЕНКО

Аппарат Ткаченко — Абушенко со-

стоит из 2 дуг, соединенных стержня-

ми (рис. 95). В каждой дуге натяги-

вают по 2 спицы, проведенные через

сочленяющиеся кости. Боковые ди-

стракционные стержни соединяются

дугами с помощью шарнирных

устройств. Аппарат практически осу-

ществляет скелетное вытяжение, но

добавление стержня с винтовой на-

резкой на шарнирах дуг в аппарате

Ткаченко — Абушенко позволяет при-

лагать еще и усилие для сгибания

(разгибания) в суставе.

Двухэтапный метод лечения кон-

трактуры Дюпюитрена. При тяжелых

формах контрактуры, когда опера-

тивным путем не представляется воз-

можным устранить контрактуру

в межфаланговых и пястно-фалан-

говых суставах, вначале накладывают

аппарат (рис. 96). Постепенно растя-

гивают рубцово-измененные ткани

(2 — 3 нед), устраняют контрактуры.

Вторым этапом оперативным путем

иссекают рубцово-измененный ла-

донный апоневроз.

При применении такого способа

лечения тяжелых форм контрактуры

Дюпюитрена результаты значительно

улучшаются.