Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 49

Г Л А В А

1

6

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ

И СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

Оперативный метод является важ-

нейшим звеном лечения множе-

ственных и сочетанных переломов ко-

стей в гораздо большей степени, чем

при лечении одиночных переломов

[Никитин Г. Д. и др., 1976; Бондарен-

ко Н. С., 1980; Бецишор В. К., 1978,

1980; Демьянов В. М. и др., 1982].

Признание этого факта связано

с углубленным изучением множе-

ственных повреждений, которое нача-

лось в середине 60-х годов XX века.

Необходимость более широкого при-

менения остеосинтеза при лечении

множественных переломов диктуется

современными требованиями к лече-

нию переломов костей (максимальная

адаптация отломков, прочный остео-

синтез, раннее функциональное лече-

ние, реабилитация). Прочный метал-

лоостеосинтез позволяет облегчить

гипсовую иммобилизацию или вовсе

ее избежать и тем обеспечить ран-

нюю разработку движений в суста-

вах, что особенно важно при множе-

ственных переломах костей несколь-

ких сегментов одной конечности, при

двусторонних переломах костей ко-

нечностей, при тяжелых сочетанных

повреждениях. Ранний внеочаговый

остеосинтез бедренной кости и костей

голени позволяет облегчить уход за

тяжело пострадавшими, предупре-

дить длительную гиподинамию,

а при некоторых тяжелых сочетанных

повреждениях (например, черепа

и конечности) улучшить возможности

специализированного лечения череп-

но-мозговой травмы.

Соотношение консервативных

и оперативных методов лечения мно-

жественных переломов в среднем со-

ставляет  3 : 1 , при переломах плече-

вой кости — 2,3:1, костей предпле-

чья —  3 : 1 , бедренной кости —  1 , 2 : 1 ,

костей голени — 1,9 : 1; в целом при

переломах костей конечно-

стей — 1,9:1 (верхних — 2,6 : 1, ниж-

них — 1,5 : 1).

Оперативное лечение переломов

осуществляют в среднем у 33,6 % от

числа всех пострадавших с политрав-

мой. Операционная активность при

переломах составляет 19 % от числа

всех локализаций, среди полифрактур

длинных трубчатых костей — 41,4 %.

Операционная активность при пере-

ломах костей отдельных локализаций

следующая: плечо —54%, предпле-

чье — 21 %, бедро — 65 %, го-

лень — 42 %. Остеосинтез одного

перелома осуществляют у 74,6 % от

числа всех оперированных; двух пере-

л о м о в — у 21,1%, трех и более — у

4,3 %. У 15 % пострадавших операции

выполняют одновременно на двух

и более сегментах конечностей.

У остальных остеосинтез переломов

нескольких локализаций осущест-

вляют поэтапно.

Выполнение принципа одновре-

менного оперативного лечения сразу

2 — 3 повреждений позволяет сокра-

тить общие сроки лечения, избавить

пострадавшего от повторных опера-

ций и выполнить все вмешательства

при однократном общем или регио-

нарном обезболивании. Чем позже

проведено оперативное вмешатель-

ство, тем тяжелее и менее полно вос-

станавливаются нарушенные функ-

ции. Если в остром периоде поли-

травмы пострадавшему угрожает

смерть, в позднем периоде по мере

отсрочки специализированного лече-

ния — тяжелая инвалидность.

Лечебно-тактическая классифика-

ция политравм [Никитин Г. Д., 1958]

позволяет правильно решать вопрос

о последовательном и одномомент-

ном лечении отдельных повреждений

костей:

1. Множественные переломы мелких и не-

больших костей, не приводящие к тяжелому

состоянию пострадавших (например, поли-

фрактуры стопы, кисти, костей предплечья, го-

леностопного или лучезапястного суставов,

ключиц, лопаток, 2 — 4 ребер и т. д.). Постра-

давшие этой группы составляют 27,5% от об-

щего числа, у них не развиваются опасные для

жизни осложнения, в том числе травматиче-

ский шок; не бывает смертельных исходов.

Ортопедическое лечение определяется только

местными особенностями переломов и не

имеет ограничений ни по срокам, ни по объе-

му вмешательства. Раннее специализирован-

ное лечение проводится в полном объеме; опе-

рации выполняются вскоре после травмы и,

как правило, одномоментно. Прогноз всегда

благоприятный.

2. Множественные переломы длинных

трубчатых костей, сопровождающиеся разви-

тием у пострадавших состояния неустойчивого

равновесия или шока I —II степени (например,

закрытые и открытые переломы обеих голе-

ней, переломы белра и голени одной конечно-

сти, переломы костей конечностей и неослож-

ненные переломы таза, позвонков и т. д.).

Пострадавшие этой группы составляют

38.7%; среди них у 11,1% наблюдается трав-

матический шок. в основном I —II степени (у

71 %), у половины — состояние неустойчиво-

го равновесия, причинами которых служат

кровопотеря и болевой фактор. Летальность

составляет 2,3 %. Специализированное ортопе-

дическое лечение осуществляется в полном

объеме в течение первых 2 нед; оперативные

вмешательства (внутренний остеосинтез, чрес-

костный остеосинтез аппаратами) выполняют-

ся в один этап, но обязательно после ликвида-

ции шока и состояния неустойчивого равнове-

сия. Прогноз у пострадавших этой группы,

как правило, положительный.

3. Тяжелая политравма, в которой наряду

с множественными переломами имеется

«травматический очаг», доминирующий по тя-

жести в клинической картине и угрожающий

.жизни пострадавшего, например сочетание по-

лифрактур с тяжелой черепно-мозговой трав-

мой, тяжелой травмой груди или тяжелыми

множественными переломами таза, сопрово-

ждающимися массивной кровопотерей, острой

дыхательной недостаточностью и т. д.

Удельный вес пострадавших с такой поли-

травмой составляет 23,7%. Клиническая кар-

тина характеризуется тяжелым течением, раз-

витием опасных для жизни осложнений, не-

благоприятными исходами. Травматический

шок наблюдается у 28 % пострадавших, пре-

имущественно III —IV степени. Летальность

составляет до 18 %. Ортопедическое лечение

в остром периоде травмы осуществляется

с помощью методов временной иммобилиза-

ции конечностей гипсовыми повязками, ске-

летным вытяжением, простыми рамочными

устройствами, чрескостной наружной фикса-

цией отломков. В полном объеме ортопедиче-

ское лечение осуществляют через 2 — 3 нед. Бо-

лее широкие показания к остеосинтезу

в ранние сроки можно ставить только в отно-

шении переломов бедра у пострадавших с тя-

желой черепно-мозговой травмой. Прогноз

у пациентов этой группы неопределенный.

4. Тяжелая политравма, в состав которой

входит ведущий «травматический очаг», тре-

бующий экстренного хирургического вмеша-

тельства по жизненным показаниям независи-

мо от тяжести состояния пострадавшего (на-

пример, сочетание множественных переломов

с разрывом внутренних органов живота,

с прогрессирующим внутричерепным кровоте-

чением, с размозжением или отрывом одной

или нескольких конечностей, с обширными

разрушениями мягких тканей и т. д.). Постра-

давшие этой группы составляют 8,9%, из них

у 86 % развивается травматический шок, в ос-

новном III —IV степени. Летальность соста-

вляет 38,1 %. Лечение полифрактур в остром

периоде осуществляется, как правило, консер-

вативными методами. У пациентов, состояние

которых не осложняется развитием шока,

одновременно с операцией (или последова-

тельно) по поводу повреждений внутренних

органов может выполняться остеосинтез

длинных трубчатых костей. Такая тактика до-

пустима только в условиях крупных травмато-

логических центров. При наличии тяжелого

шока прогноз у этой группы пострадавших

сомнительный.

5. Тяжелая политравма, которая по своей

массивности, локализации и характеру отно-

сится к «несовместимой с жизнью» (напри-

мер, сочетания полифрактур с разрушением

головного мозга или спинного мозга в верхне-

шейном отделе, с «раздавленной» грудной

клеткой и разрывом нескольких внутренних

органов живота, с отрывом или размозжением

обоих бедер и т. д.). Прогноз, как правило,

смертельный. Удельный вес таких пациентов

составляет 1,2%. Пострадавших доставляют

в лечебное учреждение в состоянии тяжелого

шока или в терминальном состоянии. Боль-

шинство из них погибают в первые 2 сут

(71,1%), некоторым удается продлить жизнь

до

 3 нед.

Наибольшие технические трудно-

сти выполнения остеосинтеза возни-

кают при моностатических (множе-

ственных — в пределах одной кости

или одного сегмента) переломах (рис.

97).

Рис. 97. Варианты фиксации отломков при оскольчатых переломах.

1, 2 —массивными стержнями с рассверливанием костномозговой полости; 3 — комбинированным

внутрикостным фиксатором (стержень и спицы); 4 —стержнем и винтами (болтами); 5 — стерж-

нем и расщепленными костными аутотрансплантатами; 6 —стержнем и чрезмышечными круго-

выми швами; 7, 8, 12-компрессирующими пластинками с винтами; 9, 10, 11 - эластичными

направленными стержнями; 13 — аппаратом Илизарова; 14 — стержневым наружным аппаратом.

Следующими по трудности опера-

ции остеосинтеза являются мономе-

лические переломы (2 или 3 сегмен-

тов одной конечности). Операция мо-

жет выполняться одной бригадой

хирургов с большим числом асси-

стентов.

Одновременный остеосинтез пле-

чевой кости и костей предплечья

является операцией выбора.

Сложнее дело обстоит при одно-

временных переломах бедра и костей

голени, которые составляют до 39 %

от числа множественных переломов

нижних конечностей. Закрытым пере-

ломом чаще оказывается перелом бе-

дра, открытым — перелом костей го-

лени.

Для получения большей «устойчи-

вости» конечности вначале проводят

остеосинтез бедра, а затем — первич-

ную хирургическую обработку и чрес-

костный остеосинтез отломков костей

голени. При наличии открытых пере-

ломов бедра и голени первоначально

обрабатывают и фиксируют менее за-

грязненный и размозженный перелом.

Операции остеосинтеза димеличе-

ских симметричных, перекрестных,

односторонних (верхней и нижней ко-

нечности) переломов могут прово-

диться одномоментно двумя бригада-

ми хирургов или последовательно

одной бригадой, или, наконец, по-

этапно в благоприятные для больно-

го сроки после травмы.

Рис. 98. Комбинированные методы лечения полифрактур.

а — при мономелических переломах бедра и голени (внутренний остеосинтез бедра стержнем и

чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова костей голени); б —при оскольчатых переломах

Беннета (чрескостный дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и лонгстная повязка);

в — при внутрисуставных переломах мыщелков бедра или голени и вертельных переломах бедра

(чрескостный дистракционный остеосинтез костей коленного сустава аппаратом Илизарова из двух

дуг и скелетное вытяжение бедра за аппарат).

Фиксацию три- и тетрамелических

диафизарных переломов (3 и 4 конеч-

ностей) лучше осуществлять, комби-

нируя интрамедуллярный остеосинтез

с наложением аппаратов внешней

фиксации, причем внутренний остео-

синтез может на той же кости допол-

няться наложением аппарата простой

конструкции, который на металличе-

ском стержне создает постоянную

компрессию отломков, заменяет гип-

совую повязку и позволяет начать

ранние движения в «промежуточном»

суставе (рис. 98).

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Большое разнообразие видов

переломов при политравме и значи-

тельные различия костей по своим

формам и размерам не позволяют

добиться прочного соединения от-

ломков посредством лишь одного

«универсального» приспособления.

Иметь же в травматологическом ста-

ционаре набор всех или многих из су-

ществующих фиксаторов практически

невозможно. Поэтому в клиниках,

где осуществляется лечение множе-