Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 53

имеет S-образную форму; местами

видны участки преждевременного си-

ностозирования, что ведет к отстава-

нию роста лучевой кости от локте-

вой. Дистальный эпифиз лучевой ко-

сти имеет неправильную форму, тыль-

ная поверхность его больше ладон-

ной, суставная поверхность наклоне-

на в ладонную сторону значительно

больше, чем в норме. Локтевая кость

удлинена, и головка ее смещена ди-

стально.

Лечение деформации Маделунга

на ранних стадиях сводится к консер-

вативным мероприятиям. Применяют

массаж, лечебную гимнастику, пара-

фино- или озокеритотерапию. Эти

мероприятия направлены на устране-

ние болей и разработку движений

в лучезапястном суставе. В более

поздние сроки лечение может быть

только оперативным. Для устранения

деформации в настоящее время при-

меняют хирургическое лечение, соче-

тающее в себе остеотомию дисталь-

ного отдела лучевой кости и дистрак-

цию ее. Вмешательство не рекомен-

дуется предпринимать раньше 13—14

лет, так как продолжающийся рост

кости может привести к рецидиву

деформации.

Операцию выполняют следующим

образом. Делают разрез на тыльно-

боковой поверхности в дистальном

отделе предплечья, косую остеото-

мию в сагиттальной плоскости на

вершине изгиба. Спицы проводят

в верхней трети предплечья в ди-

стальном отделе и на кисти. В верх-

ней трети предплечья одну из спиц

проводят через обе кости, а 2-ю — пе-

рекрестно только через лучевую

кость. В нижней трети обе спицы

в перекрестном направлении прово-

дят через эпифиз лучевой кости и че-

рез II —III пястные кости. Наклады-

вают аппарат Илизарова, состоящий

из 2 колец и полукольца. Проведение

спицы через пястные кости позволяет

создать блок аппарата в нижнем от-

деле и облегчает устранение дефор-

мации. Дистракцию продолжают до

полного восстановления соотношений

лучевой и локтевой костей и выведе-

ния лучевой кости в правильное по-

ложение. После этого снимают полу-

кольцо и удаляют спицы из кости,

назначают лечебную гимнастику.

Стабилизацию продолжают в течение

4 — 6 нед, и после рентгенологическо-

го контроля аппарат снимают.

СИНОСТОЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В основе радиоульнарного сино-

стоза лежит врожденное сращение лу-

чевой и локтевой костей. Сращение

костей предплечья может наблюдать-

ся на любом из участков. Наиболее

распространенным местом синостоза

является проксимальный отдел ко-

стей предплечья. Впервые заболева-

ние описано в 1973 г. К настоящему

времени имеется около 300 работ,

в которых описано более 300 наблю-

дений врожденного радиоульнарного

синостоза.

Клиническим проявлением страда-

ния является отсутствие ротационной

подвижности предплечья. Предплечье

обычно фиксировано в той или иной

степени положения пронации. Грубой

деформации верхней конечности, как

правило, не наблюдается. Имеются

атрофия предплечья и кисти при

односторонней локализации сино-

стоза, гипертрофия локтевого отрост-

ка. Как пассивные, так и активные

ротационные движения предплечья

невозможны. Попытка вывести кисть

из положения пронации удается лишь

частично за счет ротации в плечевом

суставе. Больные не могут выполнить

кистью движения винтообразного ха-

рактера, принимать на ладонь пред-

меты. Для них представляет труд-

ность самостоятельно одеваться, пра-

вильно держать ложку, переносить

тарелку, обучаться письму. Длина

участка сращения может варьировать

от 1 до 12 см, кортикальный слой

одной кости незаметно переходит

в другой. Изредка наблюдаются

переходные формы от синдесмозов

к синостозам.

В раннем возрасте до 2,5 — 3 лет

применяют консервативное лечение:

массаж, гимнастику, корригирующие

этапные гипсовые повязки. Повязку

накладывают на согнутую в локте-

вом суставе под углом 70 — 80° руку

от основания фаланг до верхней тре-

1И плеча. При этом производят кор-

рекцию положения в сторону супина-

ции. Периоды между сменами повя-

з о к — 1 0 — 1 4 дней. Продолжитель-

ность лечения — 6—10 мес. До возра-

ста 5 — 6 лег необходимо заниматься

интенсивной лечебной гимнастикой,

трудотерапией для развития компен-

саторных движений в суставах. В воз-

расте 4 — 6 лет прибегают к хирурги-

ческому лечению с целью восстано-

вления ротационной подвижности

предплечья, перевода предплечья из

положения, неудобного для функции

(крайняя пронация), в положение,

функционально удобное (среднее ме-

жду супинацией и пронацией или уме-

ренной супинации).

Применявшиеся ранее методы хи-

рургического лечения, такие как опе-

рации деротации без разделения си-

ностоза, давали удовлетворительные

результаты, однако полностью не из-

бавляли больного от недуга. Не-

сколько лучше результаты, полу-

ченные от предложенного Е. К. Ни-

кифоровой (1962) метода остеотомии

или резекции дистального метадиа-

физа локтевой кости с последующим

переводом предплечья в положение

умеренной супинации. В. Г. Колядиц-

кий (1972) прибегал в тяжелых слу-

чаях при блокирующем росте голов-

ки лучевой кости, находящейся

в положении вывиха или подвывиха,

к резекции ее в пределах синостоза

в сочетании с остеотомией локтевой

кости в дистальном отделе и рассече-

нии в ряде случаев мягких тканей,

препятствующих ротации.

Все операции паллиативного и ра-

дикально! о характера как с примене-

нием, так и без применения прокла-

док давали скромные результаты,

функция конечности улучшалась

лишь в небольшой степени. У боль-

шинства больных оставалось ограни-

чение активных ротационных движе-

ний. Это объяснялось повторным

срашением костей между собой.

Применение аппаратов для чрес-

костной фиксации открывает новые

возможности для достижения хоро-

ших результатов при оперативном

лечении радиоульнарных синостозов.

С помощью этого метода возможно

получение ротационных движений

предплечья, восстановление мышц,

выполняющих функцию пронации

и супинации. Объем оперативного

вмешательства при этом сокращается

до минимальных размеров. Все опе-

ративное вмешательство сводится

к рассечению радиоульнарного сино-

стоза. Аппарат применяется для по-

степенного устранения ротации, рас-

тяжения межкостной мембраны

и тренировки пронаторов и супинато-

ров. В этих случаях наиболее целе-

сообразным является применение ап-

паратов, в которых предусмотрены

ротационные движения (Г. М. Кара-

улова). Наиболее удачным среди этих

аппаратов следует считать аппарат

с ротационным кольцом X. А. Ух-

манова. Аппарат Ухманова состоит

из опорных элементов аппарата Или-

зарова и ротационного узла. Рота-

ционный узел включает 2 кольца,

вмонтированных одно в другое

и скользящих относительно друг дру-

га на шариковом подшипнике, что

достигается поворотом червяка с зуб-

чатой нарезкой наружного кольца.

Червяк вмонтирован в кронштейн,

укрепленный на внутреннем кольце

аппарата. Оба кольца имеют отвер-

стия для штанг и спицефиксаторов.

При использовании зажимов для

спиц соответствующей длины (в виде

болта с отверстием под шляпкой)

ротационный узел может явиться

самостоятельным аппаратом.

ВРОЖДЕННЫЕ

И ПРИОБРЕТЕННЫЕ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

ИЗМЕНЕНИЯ КИСТИ

В настоящее время при лечении

патологии опорно-двигательного ап-

парата у детей и подростков широко

применяют метод чрескостного

Рис. 108. Аппарат для лечения деформаций кисти и детали к нему.

остеосинтеза аппаратами, который,

однако, не получил еще достаточного

распространения в реконструктивной

хирургии детской кисти. Восстановле-

ние пальцев при врожденных пороках

развития, последствиях травм, ожо-

гов, отморожений и остеомиелита

является весьма актуальной медицин-

ской и социальной проблемой. Воз-

можности чрескостного остеосинтеза

аппаратами позволяют успешно про-

водить хирургическую реабилитацию

больных, которые еще сравнительно

недавно считались неоперабельными.

В ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера с

1972 г. указанный метод применяется

при лечении врожденных пороков

развития и посттравматических де-

формаций кисти.

Удлинение фаланг и пястных ко-

стей проводят в соответствии с ос-

новными принципами метода чрес-

костного остеосинтеза. Используют

миниатюрный аппарат, состоящий из

унифицированного набора деталей,

которые обеспечивают его компонов-

ку в различных вариантах примени-

тельно к виду деформации пальцев

(рис. 108).

Конструкция аппарата позволяет

проводить одновременную дистрак-

цию от 1 до 4 пальцев кисти.

Устранение синдактилии с исполь-

зованием комбинированной кожной

пластики осуществляют 1-м этапом

в тех случаях, когда сращение недо-

развитых пальцев располагалось не-

правильно по отношению друг к дру-

гу, что не позволяло применить одно-

временное удлинение нескольких сег-

ментов кисти. При эктродактилии,

когда пальцы располагаются парал-

лельно друг другу, углубление меж-

пальцевых промежутков выполняют

после окончания дистракции.

Для восстановления недоразвитых

и отсутствующих пальцев при вро-

жденной и приобретенной патологии

кисти используют два вида дистрак-

ции. У детей в возрасте от 6 до 14

лет при наличии достаточно полно-

ценных зон роста удлинение пястных

костей и фаланг проводят методом

дистракционного эпифизеолиза.

Больным старше 14 лет, а также де-

тям младшего возраста с вро-

жденным недоразвитием пальцев,

когда ростковые зоны не опреде-

ляются рентгенологически, удлинение

проксимальных фаланг и пястных ко-

стей осуществляют после предвари-

тельной их остеотомии. После прове-

дения спиц и монтажа аппарата про-

водят из небольшого кожного разре-

за косую чрескостную остеотомию

в области проксимального или ди-

стального метафиза фаланг

и пястных костей.

Применение этой методики обес-

печивает более быстрое формирова-

ние полноценного регенерата, что

объясняется минимальной травмой

костной ткани, надкостницы и питаю-

щих их сосудов во время оперативно-

го вмешательства.

Удлинение при том и другом ви-

дах дистракции начинают на 3—4-е

сутки после наложения аппарата по

1 мм в день в течение 1 — 2,4 мес.

Эпифизеолиз происходит, как прави-

ло, на 5 —7-й день после начала дис-

тракции и в большинстве случаев не

сопровождается болевыми ощуще-

ниями. Момент эпифизеолиза можно

определить сравнительно точно по

появлению капель крови у места вы-

хода спиц, проведенных через зону

роста. Этот факт является лишним

доказательством, что при удлинении

костей методом дистракционного

эпифизеолиза происходит разрыв

зоны роста, а не постепенное ее рас-

тяжение.

После достижения необходимой

длины сегмента кисти и окончания

дистракции аппарат переводят в ре-

жим стабилизации до образования

достаточно рентгенологически выра-

женного регенерата (в среднем на

1,5 — 2 мес). После снятия аппарата

кисть фиксируют циркулярной гипсо-

вой повязкой на 20 — 25 дней. Прово-

дят курс лечебной физкультуры, на-

правленной на восстановление движе-

ний в суставах пальцев, массаж

мышц предплечья и кисти и физиоте-

рапевтические процедуры.

С течением времени регенераты

приобретают и сохраняют в дальней-

шем размеры, форму и структуру со-

ответствующей кости, в то время как

после кожно-костной реконструкции

пальцев в отдаленные сроки переса-

женные костные трансплантаты под-

вергаются резорбции на протяжении

50 — 80% своей длины. Все это свиде-

тельствует о преимуществе примене-

ния аппаратного метода.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Частота пороков развития костей

голени, по данным различных авторов

[Меженина Е. П., Каримова Л.Ф.,

1981], колеблется от 1,7 до 12,5% от

всех пороков развития опорно-двига-

тельного аппарата. К этим деформа-

циям относят недоразвитие или от-

сутствие болыпеберцовой или мало-

берцовой кости, врожденные ложные

суставы, врожденные ампутации голе-

ни. Обычно при таких деформациях

конечность неопороспособна. Дефор-

мация, связанная с отсутствием мало-

берцовой кости, сопровождается уко-

рочением голени и выраженным вы-

вихом стопы. Поэтому оперативное

лечение разделяется на несколько эта-

пов. 1-й этап преследует выведение

стопы в правильное положение. На

2-м этапе проводят удлинение голени

и добиваются стабилизации голено-

стопного сустава.

1-й этап операции проводят

в 5-месячном возрасте, и он включает

вмешательства на мягких тканях без

применения кожной пластики. Этой

операцией исправляют деформацию

стопы и устраняют вывих или подвы-

вих ее. При оперативном вмешатель-

стве удлиняют мышцы на задней

и наружной поверхности голени, иссе-

кают фиброзно-хрящевой тяж и рас-

секают капсулу голеностопного

и подтаранного суставов. Нижний ко-

нец малоберцовой кости вправляют

в углубление, созданное на верхней

поверхности таранной кости, затем

вправляют стопу. У детей старше

4 лет деформация, связанная с поро-

ком развития малоберцовой кости,

усугубляется искривлением больше-

берцовой кости, вывихом стопы кза-

ди и смещением ее в проксимальном

направлении. В этих случаях на 1-м

этапе операции проводят удлинение

ахиллова сухожилия, сухожилий мало-

берцовых мышц, иссечение фиброз-

ного тяжа, корригирующую остео-

томию болыпеберцовой кости, вправ-

ление стопы. После этого приступают

ко 2-му этапу операции.