Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 55

ровой ноге может закончиться тяже-

лой инвалидизацией больного [Дедо-

ва В. Д., Черкасова Т. И., 1973].

Значительное укорочение конечности

сопровождается ухудшением функции

мышц. В последние годы наибольшее

применение при удлинении конечно-

стей нашли аппараты для чрескост-

ной фиксации Г. А. Илизарова,

В. К. Калнберза, М. В. Волкова —

О. В. Оганесяна, С. С. Ткаченко. Благо-

даря широкому применению этих ап-

паратов достигнуты значительные ус-

пехи в лечении укороченных и дефор-

мированных конечностей. Среди мно-

гих работ, посвященных удлинению

конечностей у детей, особого внима-

ния заслуживают работы Г. А. Или-

зарова, который создал метод удли-

нения трубчатых костей путем ди-

стракционного эпифизеолиза. Им же

разработаны и уточнены методы уд-

линения конечности с использова-

нием щадящих остеотомии и опреде-

лена наиболее целесообразная ди-

стракция на различных сегментах

конечностей. Разработка методик уд-

линения конечностей у детей шла

в направлении уменьшения травма-

тичности и объема оперативных вме-

шательств, сокращения этапности ле-

чения и его сроков.

Применявшийся ранее метод уд-

линения с помощью поднадкостнич-

ной Z-образной остеотомии диафиза

кости с обязательным удлинением су-

хожилий мышц оперированного сег-

мента оставлен. Он уступил место

бескровным методам эпифизеолиза,

частичной кортикальной и попереч-

ной остеотомии кости.

В настоящее время аппараты

с целью удлинения конечности при-

меняют при врожденных заболева-

ниях, последствиях остеомиелита, по-

лиомиелита, травм, системных забо-

леваниях скелета, фиброзной диспла-

зии, дисхондроплазии, экзостозной

хондродисплазии, несовершенном

остеогенезе, а также последствиях

опухолей костей. Доказано, что чрес-

костный остеосинтез значительно ак-

тивизирует процессы регенерации да-

же патологически измененной кост-

ной ткани у детей в условиях стаоиль-

ного остеосинтеза. Широко исполь-

зуется чрескостный остеосинтез у детей

с последствиями костно-суставного

туберкулеза и при лечении инфициро-

ванных несросшихся переломов и

ложных суставов [Гудушаури О. Н.,

1964; Андрианов В. Л., Трухачев М. И.,

1973; Илизаров Г. А. и др.. 1973;

Ткаченко С. С.. Демьянов В. М.,

1974]. Одновременно с удлинением

в аппаратах современных конструк-

ций можно проводить артродез, ис-

правление искривлений кости в одной

или нескольких плоскостях, а также

деформаций суставов.

В настоящее время многие теоре-

тические и практические вопросы

удлинения конечностей нашли свое

разрешение. Это касается не только

растяжения костных фрагмен тов. но

и состояния мягких тканей, мышц.

нервов, связочного аппарата. Одним

из требований, предъявляемых к уд-

линению конечностей, является

устойчивый остеосинтез; вторым —

разумная медленная дисгракция

в пределах 0,75—1 мм/сут. Однако

предложенный некоторыми авторами

[Илизаров Г. А. и др., 1983] темп ди-

стракции (1 мм/сут) у „детей не всегда

приемлем, так как необходимо

учитывать не только характер пато-

логии, но и возраст ребенка и дефор-

мацию, состояние сосудов и нервов

удлиняемого сегмента. Изучение из-

менений в мышцах при их дистрак-

ции на основании электрофизиологи-

ческих исследований показало, пре-

жде всего, что возбудимость мышц

при кратковременном растяжении по-

вышается, а при длительном — спо-

собствует понижению ее. Чрезмерное

растяжение мышцы со скоростью

2 — 5 мм/сут ведет к резкому сниже-

нию электрической активности и воз-

будимости мышц. Скорость дистрак-

ции, не превышающая 0,5 — 1 мм/сут,

не вызывает угнетения пластичности

и высокой репарагивной активности

нервного аппарата мышц; наблюде-

ния многих авторов показали, что

при такой скорости после удлинения

конечности состояние нервов и мышц

практически не меняется. В первые

недели при удлинении конечностей

отмечается некоторое снижение био-

электрической активности, которая

через 2 — 3 мес возвращается к исход-

ной [Илизаров Г. А., 1976; Андриа-

нов В. Л., Кислов А. И., 1975]. Ха-

рактер этих изменений тесно связан

с исходными данными, предшествую-

щими удлинению конечности.

Данные реовазографии показывают,

что в период дистракции со ско-

ростью 1 мм/сут отмечается укороче-

ние времени распространения пульсо-

вой волны (с 0,29 до 0,27 с), увеличе-

ние времени максимального кровена-

полнения (с 0,09 до 0,10 с) и уменьше-

ние реографического индекса (до 1,5).

Спустя 5 — 6 мес после полной реаби-

литации не только восстанавливается,

но в ряде случаев улучшается маги-

стральное кровообращение.

Первоначально при удлинении

в субэндотелиальном пространстве

формируется слой гладкомышечных

клеток, окруженных глыбками элас-

тина [Смирнова Л. А. и др., 1972;

Илизаров Г. А., 1983]. К 14-му дню

дистракции увеличивается количество

новообразованных эластических во-

локон. В нервах при удлинении на 7-й

день морфологически отмечается ин-

тенсивное новообразование нервных

волокон, которые представлены аксо-

нами, частично окруженными отрост-

ками леммоцита (шванновской клет-

ки). В дальнейшем эти отростки

смыкаются, полностью охватывая ак-

сон. При этом цитоплазма леммоци-

та образует дубликатуру, из которой

к концу 3-й недели происходит фор-

мирование миелиновой оболочки.

ВИДЫ ОСТЕОТОМИИ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ УДЛИНЕНИИ

КОНЕЧНОСТЕЙ

При удлинении того или иного

сегмента конечностей применяют раз-

личного вида остеотомии. Цель этих

остеотомии заключается не только

в достижении возможности разведе-

ния фрагментов, но и создании усло-

вий для лучшей регенерации, а также

для устранения деформаций конечно-

стей, сопутствующих укорочению.

При удлинении по методу Эббота,

В. Л. Дедовой наряду с обширной от-

слойкой и рассечением тканей приме-

няют Z-образную остеотомию.

При проведении остеотомии сле-

дует учитывать, что главная питаю-

щая артерия является основным ис-

точником кровоснабжения костного

мозга и внутренней части кортикаль-

ного слоя диафиза, а периостальные

сосуды снабжают кровью наружную

половину его кортикального слоя.

Учитывая эти анатомические особен-

ности, рассечение большеберцовой

кости проводят в проксимальном От-

деле, бедра — в дистальном. Продол-

жительность формирования и пере-

стройки регенерата, полученного при

удлинении сегмента, достигает

в среднем 1 мес на каждый сантиметр

регенерата. Такой срок стабилизации

в аппарате приводит к тому, что воз-

никают воспалительные процессы во-

круг спиц, а в ряде случаев спицевой

остеомиелит, нарушается стабиль-

ность фиксации в аппарате, иногда

возникают переломы регенерата, его

деформации. Кроме того, длительная

фиксация в аппарате, достигающая

при удлинении на 12—15 см полуто-

ра лет, неизбежно ведет к атрофии

мышц, ухудшению кровообращения

и образованию контрактур в смеж-
ных суставах. Предпринимались по-

пытки воздействие на регенерат

с целью стимуляции процессов

костеобразования консервативными

методами с помощью ферментных

препаратов, нуклеиновой кислоты,

гормонов, электрического и магнит-

ного поля, энергии ультразвука, ла-

зерного облучения, а также медика-

ментозных средств, таких как карбок-

силин, метионин, витамины, трипсин,

адреналовый экстракт, тиреокальци-

тонин и др. Однако при применении

всех этих методов не удалось полу-

чить сколько-нибудь ощутимых ре-

зультатов. В качестве стимулирующе-

го фактора используют костную пла-

стику различными трансплантатами

(декортикация, ауто- и аллопластика).

Условия репаративной регенера-

ции значительно улучшаются, если во

время остеотомии пересекается толь-

ко кортикальный слой без поврежде-

ния костного мозга. С целью улучше-

ния условий для регенерации приме-

няют методику удлинения конечно-

стей с использованием деминерали-

зованных трансплантатов [Илиза-

ров Г. А., 1979].

При удлинении конечностей деми-

нерализованные трансплантаты при-

меняют в виде полосок поднадкост-

нично, на надкостницу, если она

трудно отделяется от кости через

зону остеотомии. Длина транспланта-

тов должна превышать размеры пред-

полагаемого удлинения примерно на

2-3 см.

В проксимальном отделе транс-

плантаты укрепляют несколькими

швами за надкостницу.

Дистракцию осуществляют на ап-

парате в те же сроки и теми же тем-

пами, что и при обычной дистракции.

Следует отметить, что применение

деминерализованных костных транс-

плантатов при удлинении конечно-

стей позволило сократить сроки

образования регенерата в несколько

раз. Так, по рентгенологическим

данным, регенерат, появляющийся

через месяц после операции, в тече-

ние 4 — 6 мес преобразуется в первич-

ную кость. В среднем с помощью

этого метода удается сократить вре-

мя фиксации в аппарате на 8—10

дней на каждый сантиметр длины по-

лученного регенерата вместо месяца

стабилизации при методике Илиза-

рова. Весь курс лечения больных

с укорочением конечности в 10—12

см составляет 5 — 6 мес вместо 1 — 1,5

лет. С целью укорочения созревания

регенерата применяют различные ав-

томатические устройства, способ-

ствующие более правильному форми-

рованию кости. Суть метода заклю-

чается в том, что после проведения

спиц и закрепления их в кольца аппа-

рата между последними устанавли-

вают автоматический дистрактор, за-

тем после обнажения кости проводят

остеотомию и укладывают полоски

деминерализованных костных алло-

трансплантатов по указанной методи-

ке. Для целей автоматической ди-

стракции используют привод кон-

струкции Г. А. Илизарова и В. Л.

Рассохина (1981) или автоматическое

устройство В. Л. Андрианова, В. Л.

Рассохина, Г. А. Илизарова, Г. И.

Гайваронского. Эти автоматические

устройства подсоединяются к блоку

управления и питания. Дистракцию

начинают через 7 — 8 дней после опе-

рации. Темп дистракции регулируется

индивидуально, но в среднем соста-

вляет 1 мм/сут с одномоментным

перемещением по 0,01 мм. Преиму-

щество этого метода заключается

в том, что одномоментная дистрак-

ция на столь малую величину не ощу-

щается больным совершенно, нет не-

обходимости вмешиваться в процесс

дистракции, подкручивать гайки ап-

парата.

Это облегчает работу. Основное

же преимущество применения авто-

матического устройства заключается

в том, что процесс образования реге-

нерата несколько укорачивается.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА КОНСОЛИДАЦИИ

ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сроки консолидации костей при

дозированном удлинении конечностей

зависят от многих причин: от харак-

тера самой патологии, вида остеото-

мии, скорости дистракции, величины

удлинения. Существующие схемы

оценки [Девятов А. А., 1979; Фищен-

ко П. Я и др., 1976] позволяют с до-

статочной степенью достоверности

судить о характере перестройки реге-

нерата. У детей наиболее приемлема

схема рентгенологической оценки со-

стояния регенерата на этапах ди-

стракции и в последующие периоды

[Фищенко П. Я. и др., 1976]. В этой

схеме процесс костеобразования при

дистракции условно разделяют на

4 фазы: I фаза отражает стадию мяг-

котканного регенерата и характери-

зуется появлением первых рентгено-

логических признаков регенерации

костной ткани в виде гомогенной

тени, сходной по плотности с окру-

жающими мягкими тканями; II фа-

за — фаза обызвествления, при кото-

рой на рентгенограмме появляются

нитевидные и облаковидные тени, не

имеющие определенной костной

структуры. Эта фаза, в свою очередь,

делится на период начального обыз-

вествления (ПА) и период конечного

(стекловидного) обызвествления (ПБ),

рентгенологическим признаком кото-

рого является дальнейшее уплотнение

регенерата, приобретающего гомо-

генный характер без признаков кост-

ной структуры. При этом отчетливо

прослеживаются замыкающие корти-

кальные пластинки. III фаза предста-

вляет собой процесс формирования

первичной кости. Она также подраз-

деляется на 2 периода: начальный пе-

риод, для которого характерно по-

явление на фоне интенсивной тени

продольных тяжей, имеющих кост-

ную структуру, и конечный, в кото-

ром костная структура формируется

на всем протяжении регенерата. IV

фаза — фаза оформленной кости с хо-

рошо выраженными кортикальными

пластинками.

В это время на рентгенограммах

окончательно выявляется архитекто-

ника костной структуры.

При удлинении конечностей по

методу Г. А. Илизарова продолжи-

тельность стадии, мягкотканного ре-

генерата (I фаза развития регенерата)

составляла 3 — 6 нед с момента нача-

ла дистракции; стадия обызвествле-

ния регенерата длилась от 6 нед до

5 мес. Формирование первичной кост-

ной мозоли (III фаза) происходило

в течение 5 — 6 мес. Оформленная

кость (IV фаза) появилась в сроки от

12 мес до 1,5 лет от начала дистрак-

ции. После необходимого удлинения

фиксация конечности осуществлялась

с помощью аппарата или же до мо-

мента образования оформленной ко-

сти (ШБ фаза).

Длительность фиксации в аппарате

составляет в среднем около месяца

на 1 см полученного костного реге-

нерата.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УДЛИНЕНИИ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Применение чрескостного остео-

синтеза, несомненно, позволило бо-

лее эффективно лечить различные па-

тологические процессы. Однако про-

цент ошибок и осложнений, возни-

кающих при использовании аппара-

тов различных конструкций, остается

высоким. Так, А. А. Девятое (1970),

анализируя результаты лечения уко-

роченной голени с помощью аппара-

тов Илизарова, на основании соб-

ственных данных и материалов мно-

гих авторов указывал, что на 1113

операций в 573 случаях (51,5%) имели

место осложнения. По данным

В. И. Фишкина, М. М. Семенова

(1971), доля осложнений составила

43,6%, а по данным А. И. Кислова

(1976),— 33%, причем процент ослож-

нений возрастает в общехирургиче-

ских и травматологических клиниках.

Осложнения, встречающиеся при при-

менении аппаратов, — это, прежде

всего, нагноения мягких тканей во-

круг спиц, смещение отломков, «спи-

цевой» остеомиелит, остеомиелит, де-

формация и тугоподвижность смеж-

ных суставов, травматический неврит,

трофические язвы, замедленная кон-

солидация, перелом регенерата.

Причиной инфицирования мягких

тканей чаще всего является резорбция

костной ткани вокруг спиц, вслед-

ствие чего возникает подвижность ап-

парата относительно костей, смеще-

ние отломков, инфицирование тканей.

Гнойный процесс в незапущенных

случаях удается купировать местным

введением антибиотиков по ходу

спицы, применяемых повязок с трип-

сином и гипертоническим раствором

натрия хлорида. Если эти мероприя-

тия оказываются неэффективными,

необходимо удаление спицы. При

смещении отломков, что чаще на-

блюдается при применении аппара-

тов с одноплоскостным введением

спиц, необходима перемонтировка

аппарата. Смещение отломков по

ширине устраняется двумя встречны-

ми спицами с упорными площадка-