Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 57

но главная причина заключается в на-

рушении анатомических взаимоотно-

шений костей лучезапястного и лок-

тевого суставов. Функция верхней

конечности снижается у этих детей

в 4—5 раз по сравнению со здоровы-

ми детьми. Рентгенологическая кар-

тина характеризуется наличием кост-

но-хрящевых экзостозов, различных

по величине и форме, на дистальном

конце локтевой кости и укорочением

ее. Чаще всего экзостозы занимают

2

/з диафиза кости.

В зависимости от тяжести заболе-

вания и его выраженности различают

3 степени локтевой косорукости

[Моргун В. А., 1976]. К 1-й группе от-

носят больных с деформацией пред-

плечья, обусловленной только укоро-

чением локтевой кости; ко 2-й — с

деформацией предплечья, вызванной

укорочением локтевой кости, подвы-

вихом или вывихом головки лучевой;

к 3-й — с укорочением локтевой ко-

сти, вывихом головки или варусной

деформацией лучевой кости.

При деформации I степени прово-

дят ревизию выступающей части

костно-хрящевого экзостоза локтевой

кости, косую остеотомию локтевой

кости через экзостоз или непосред-

ственно над ним и накладывают ап-

парат с целью выравнивания длины

костей предплечья. В верхнем отделе

одну из спиц проводят в положении

супинации через обе кости пред-

плечья, в нижнем — обе спицы прово-

дят через укороченную кость.

При лечении деформаций II сте-

пени к частичной резекции костно-

хрящевого экзостоза локтевой кости

добавляют наложение дополнитель-

ного кольца аппарата в области сред-

ней трети лучевой кости с целью по-

степенного низведения последней и

устранения вывиха головки лучевой

кости. При этом в верхнем кольце обе

спицы проходят только через локтевую

кость, в среднем — через лучевую.

При деформациях III степени

к описанным выше методикам неко-

торые авторы [Сосненко Е. Г., 1981]

добавляют корригирующую остеото-

мию лучевой кости в плоскости ис-

кривления с фиксацией фрагментов

винтами. Путем одновременного уд-

линения локтевой кости и всего пред-

плечья проводят вправление головки

луча и исправление деформации пред-

плечья. Следует отметить, что спицы

в верхнем кольце аппарата проводят

через локтевую кость, в нижнем коль-

це обе спицы проводят через лучевую

кость. Удлинение локтевой кости

проводят с применением направляю-

щей низводящей спицы. Дистракцию

начинают через 4 — 5 дней после хи-

рургического вмешательства. Ткань

экзостоза в процессе лечения транс-

формируется в кость. Продолжитель-

ность дистракции зависит от вели-

чины укорочения локтевой кости, от

степени вывиха головки лучевой ко-

сти и составляет в среднем 3 — 3,5

мес. С момента дистракции больные

занимаются лечебной гимнастикой,

обращая особое внимание на восста-

новление функции в лучезапясгном

и локтевом суставах.

Фиброзная дисплазия так же, как

и другие опухолеподобные диспла-

зии, может явиться причиной возник-

новения различных деформаций верх-

них и нижних конечностей. Этот

порок формирования кости связан

с остановкой и извращением остеоге-

неза на стадии эмбрионального раз-

вития. Как и всякий диспластический

процесс, он проявляется в детском

возрасте. Появление деформаций

и медленное их прогрессировав ие вы-

звано разрастанием фиброзной ткани

в костях, возникновением патологиче-

ских зон перестройки и патологиче-

ских переломов. Воздействие на фи-

брозную ткань с помощью чрескост-

ного аппарата весьма проблематич-

но. Наблюдения показали, что пере-

стройка патологической фиброзной

ткани под влиянием компрессии и

дистракции не происходит [Андриа-

нов В. Л., 1980].

Г Л А В А

1

8

ОСТЕОСИНТЕЗ В ДЕТСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

Консервативное лечение перело-

мов у детей является основным. После

репозиции отломков накладывают

гипсовую повязку. Однако при от-

дельных видах переломов внеш-

няя иммобилизация не обеспечивает

стабильного положения отломков.

В этих случаях прибегают к остеосин-

гезу.

У детей остеосинтез применяют

после закрытой репозиции, когда от-

ломки имеют тенденцию к вторично-

му смещению, а также при внутрису-

ставных переломах [Волков М. В.

и др., 1978].

Остеосинтез используют при не-

правильно сросшихся переломах,

а также при последствиях травм.

У детей репаративные процессы про-

текают значительно активнее, чем

у взрослых; заживление переломов

происходит в более короткие сроки;

несращение костей после переломов

бывает редко; кроме того, у них нет

тенденции к развитию контрактур по-

сле переломов. В детской травмато-

логии следует отдавать предпочтение

простым способам остеосинтеза.

При проведении операции остео-

синтеза избегают механического по-

вреждения метаэпифизарного ростко-

вого хряща, а также сосудов, обеспе-

чивающих его кровоснабжение. Кро-

ме того, учитывают, что в случае

нагноения после оперативного вме-

шательства возможно разрушение

росткового хряща. Все это может

стать причиной нарушения роста ко-

сти и возникновения тяжелых дефор-

маций. Необходимо также помнить,

что после остеосинтеза могут быть

и другие осложнения: повреждение

крупных сосудов и нервных стволов,

замедленная консолидация и др.

Выбор того или иного способа со-

единения костей зависит от локализа-

ции перелома, времени, прошедшего

с момента травмы, возраста постра-

давшего и др. Неправильный выбор

способа остеосинтеза, погрешности,

допущенные в ходе вмешательства,

нередко приводят к серьезным ослож-

нениям.

Удаление фиксаторов проводят

после сращения перелома, не от-

кладывая на длительное время.

В случае развития гнойного воспале-

ния в области фиксатора он подле-

жит более раннему удалению.

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез спицами. Среди при-

меняющихся в настоящее время спо-

собов фиксации отломков наиболь-

шее распространение у детей получил

остеосинтез с помощью спиц Кирш-

нера [Бондаренко Н. С., 1969, и др.].

Простота, общедоступность, доста-

точная надежность, сравнительно ма-

лая частота осложнений обеспечили

этому методу доминирующее поло-

жение в детской практике. Важным

преимуществом этого способа

является возможность осуществления

его как при открытой, так и закрытой

репозиции.

После сопоставления отломков их

фиксируют чрескостно спицами.

Спицы проводят с помощью ручной

или электрической дрели. В редких

случаях для этой цели используют

специальную ручку. Для остеосинтеза

отломков применяют две или не-

сколько таких спиц или инъек-

ционных игл. Одной спицей фикси-

руют небольшие костные фрагменты,

при переломах коротких трубчатых

костей интрамедуллярно применяют

также 1 спицу.

Наиболее часто используют две

взаимно перекрещивающиеся спицы.

В ряде случаев целесообразно прове-

дение спиц параллельно. При много-

оскольчатых переломах отдельные

костные фрагменты соединяют между

собой спицами, проведенными в раз-

личных направлениях, в таких слу-

чаях используют 3 и более спиц. Од-

нако в остальных случаях одновре-

менное использование большого ко-

личества спиц нежелательно.

При косых переломах для созда-

ния встречно-боковой компрессии ме-

жду отломками используют спицы

с упорными площадками, закре-

пленными в скобе ЦИТО или других

приспособлениях.

Как при закрытой, так и при от-

крытой репозиции концы фиксирую-

щих спиц оставляют над поверх-

ностью кожи. Это исключает необхо-

димость повторного оперативного

вмешательства с целью их извлече-

ния, что также является одним из су-

щественных достоинств метода.

Показания к применению остео-

синтеза возникают при лечении «све-

жих» переломов различных локализа-

ций. При свежих внутрисуставных

и околосуставных переломах он

является методом выбора. Его с успе-

хом также применяют после остеото-

мии, предпринимаемых с целью

устранения посттравматических де-

формаций.

Ошибки и осложнения. В результа-

те нарушения техники проведения

спиц, а также трудностей ориентиров-

ки, возникающих при значительном

отеке тканей, возможно повреждение

крупных сосудов и нервных стволов.

Во избежание этих осложнений необ-

ходимо строго руководствоваться
анатомией поврежденного сегмента

конечности.

Фиксация только 1 спицей не дает

надежного обездвиживания, возмож-

но смещение костного фрагмента. Не

всегда введенные спицы проходят че-

рез оба фрагмента, что может быть

причиной вторичного смещения от-

ломков. Для предупреждения этого

осложнения после операции необхо-

димо проводить рентгенологический

контроль.

После проведения спиц концы их

загибают. Это предотвращает погру-

жение их под кожу под давлением

гипсовой повязки. При возникнове-

нии этого осложнения для удаления

спиц требуется оперативное вмеша-

тельство, которое может быть не

простым и травматичным.

Наиболее частым осложнением

является нагноение мягких тканей во-

круг спиц. Для профилактики

гнойных осложнений спицы вводят со

строгим соблюдением правил асепти-

ки. Места проведения спиц тщатель-

но закрывают шариками, смоченны-

ми спиртом. При появлении первых

признаков воспаления спицы уда-

ляют, что приводит обычно к ликви-

дации воспаления.

Применяют для остеосинтеза так-

же съемные шилья. Они используются

для остеосинтеза костных фрагмен-

тов при внутрисуставных переломах.

Остеосинтез применяют как при за-

крытой, так и при открытой репози-

ции. Такой остеосинтез более на-

дежен, и создается компрессия между

отломками. Однако, как и при приме-

нении спиц, при этом методе наблю-

даются нагноения мягких тканей.

Некоторые хирурги для соедине-

ния костей используют различные

устройства, которые создают доста-

точно эффективную компрессию меж-

ду отломками, что не только преду-

преждает вторичное смещение от-

ломков, но и способствует более

быстрому сращению перелома. Ав-

торы обычно применяют компресси-

рующие устройства собственной кон-

струкции, так как серийный выпуск

их не налажен. Устройства проводят

через маленький разрез на коже. Тех-

ника применения их сложна, что не

способствует их широкому внедре-

нию в практику.

Интрамедуллярный остеосинтез

штифтами. Одни хирурги от этого ме-

тода отказались полностью, другие

сужают показания к его применению,

считая его травматичным, часто при-

водящим к осложнениям [Kuner E.,

1976; Seringe R., 1980], и только неко-

торые травматологи без достаточно-

го основания расширяют показания

к применению внутрикостного остео-

синтеза. Большинство специалистов

рекомендуют применять его у детей

старшей возрастной группы (12 — 15

лет). К нему прибегают при перело-

мах плеча, костей предплечья и бе-

дра, когда имеется значительное сме-

щение, а также при сочетанных по-

вреждениях и множественных перело-

мах.

Интрамедуллярный остеосинтез

применяют при лечении ложных су-

ставов в сочетании с костной ауто-

или аллопластикой. В последние

годы для этих целей используют де-

минерализованные костные транс-

плантаты (В. Л. Андрианов и др.).
Используют штифты Богданова,

ЦИТО. которые обеспечивают доста-

точную степень неподвижности фраг-

ментов. Штифты предварительно под-

бирают по ширине костномозговой по-

лости и длине кости.

Существует несколько способов

проведения штифтов. У детей приме-

няют прямой или ретроградный спо-

соб. При первом из них одним разре-

зом обнажают место перелома, дру-

гим — область, где в одном отломке

просверливают канал. Штифт вводят

в костномозговую полость этого от-

ломка, а затем после репозиции — во

2-й отломок. При ретроградном спо-

собе штифт вводят в костномозговую

полость отломка через рану, чтобы

его конец выстоял над кожей. Над

выстоящей частью делают маленький

разрез, в который и продвигают

штифт. Затем сопоставляют отломки,

и штифт перемещают в обратном на-

правлении в другой отломок.

Оперативное вмешательство про-

водят за пределами зоны росткового

хряща во избежание его повреждения.

При выполнении интрамедуллярного

остеосинтеза могут возникнуть ос-

ложнения. Наиболее серьезным из

них является жировая эмболия. Мо-

.гут наблюдаться и переломы гвоздя,

остеомиелит, замедленная консоли-

дация и др.

Частой технической ошибкой

является проведение гвоздя во 2-й от-

ломок на недостаточную длину.

Слишком толстый гвоздь может рас-

колоть кость, к тому же встречаются

трудности при заколачивании его

в суженную часть костномозговой по-

лости, возможно образование диаста-

за между отломками. Очень тонкий

штифт не создает прочной фиксации

и не удерживает отломки в правиль-

ном положении. При неверном выбо-

ре направления канала для введения

гвоздя последний может легко прой-

ти в мягкие ткани.

Для удобства удаления стержня

свободный конец его оставляют вы-

ступающим над костью не менее чем

на 1 см. Для этой же цели конец гвоз-

дя изгибают, чтобы его можно было

легко захватить инструментом. Одна-

ко значительно выступающий из ко-

сти свободный конец штифта ограни-

чивает движения сустава или оказы-

вает давление на кожу, что может

привести к пролежню.

Внутренний остеосинтез пластинка-

ми не нашел широкого применения

в детской травматологии. Только при

лечении посттравматических дефор-

маций верхней и нижней трети бе-

дренной кости применяют металличе-

ские пластинки. Наиболее часто их

используют при варизирующей или

вальгизирующей остеотомии прокси-

мального конца бедра (пластинки

Блаунта, ЦИТО).

Шурупы для фиксации отломков

у детей применяют при внутрису-

ставных переломах. Особенно эффек-

тивными они оказались при лечении

застарелых внутрисуставных перело-

мов и ложных суставов, где необхо-

дима компрессия между фрагмента-

ми. Для фиксации свежих переломов

шурупы применяют редко. Исключе-