Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 26

Рис. 64. Фиксация позвоночника стяжкой

за дужки.

а— стяжка; б — методика фиксации (схема), в —

компрессионный перелом I и II  п о я с н и ч н ы х позвон-

ков до операции и после операции (г).

стирается фиксация позвоночника

стяжкой. Тщательно останавливают

кровотечение и послойно зашивают

рану. В течение 2 су т раневое содер-

жимое активно аспирируют через

дренаж. Через 3 — 4 дня после опера-

ции под руководством методиста

больной начинает заниматься лечеб-

ной гимнастикой. На 21-й день боль-

ному разрешают ходить с помощью

костылей, и к этому времени он мо-

жет быть выписан. Дома он должен

продолжать занятия лечебной гимна-

стикой и в течение месяца соблюдать

полупостельный режим. Через 2 мес

после операции больному разрешают

Рис. 65. Двухмоментный метод лечения последствий компрессионных переломов позвонков.

а — компрессионный перелом тела 1. II и III поясничных позвонков; б — задняя фиксация стяжкой,

устранение деформации и корпородез между I и II поясничными позвонками.

ходить без костылей. Корсет не на-

значают.

Фиксацию стяжками, закреплен-

ными за думски с двух сторон, приме-

няют при переломах позвон-

ков, сопровождающихся значитель-

ной компрессией, разрывом связок,

переломом суставных отростков (не-

стабильные переломы), а также при

переломах двух и более позвонков.

Методика применения стяжки

обычная. Вначале стяжку ставят

с одной стороны, делают несколько

оборотов втулки. После установления

2-й стяжки осуществляют постепен-

ную реклинацию и закручивание вту-

лок стяжек до нужных пределов.

Фиксацию стяжками, закреплен-

ными за дужки, и задний костнопла-

стический спондилодез проводят

у больных с тяжелыми компрес-

сионными переломами позвоночника,

когда репозицией на операционном

столе не удается уменьшить клино-

видную деформацию сломанного по-

звонка и возникает необходимость

в постоянном обездвиживании этого

отдела позвоночника.

С п о н д и л о д е з  з а  с ч е т

п е р е м е щ е н и я  п р о д о л ь н о

р а с-щ  е п л е н н ы х  о с т и с т ы х

о т р о с т к о в . Резекционным ножом

продольно рассекают остистые от-

ростки позвонков, подлежащих фик-

сации. Половину расщепленного

остистого отростка отсекают у его

основания; аналогичным способом

поступают и с остальными остисты-

ми отростками. Полученные части

остистых отростков укладывают на

соседние пары остистых отростков,

чтобы они перекрывали межостистые

пространства. Через отверстия

в остистых отростках и транспланта-

тах проводят капроновые или лавса-

новые лигатуры, которые их фикси-

руют.

С. С. Ткаченко, Н. М. Ястреб-

ковым (1976, 1979) разработана мето-

дика оперативного лечения послед-

ствии тяжелых переломов позвоноч-

ника, сопровождающихся не только

деформацией тела позвонка, но и его

смещением в сторону спинного мозга

и образованием горба. Операцию

проводят в 2 этапа. На 1-м этапе на

операционном столе выполняют ре-

клинацию, фиксацию за дужки по-

звонков 1 или 2 стяжками, которые

обеспечивают также дополнительную

реклинацию и устраняют горб иногда

полностью. На 2-м этапе внебрю-

шинным доступом осуществляют

подход к телам позвонков и проводят

корпородез (рис. 65).

Задняя фиксация позвоночника лав-

сановым шнуром (Г. С. Юмашев и

Л. И. Силин). Операцию проводят при

стабильных переломах тел позвонков.

Больного укладывают на живот в по-

ложении переразгибания в повре-

жденном отделе позвоночника. Обез-

боливание — наркоз или местная

инфильтрационная анестезия. Ли-

нейным разрезом над остистыми от-

ростками .рассекают кожу, подкож-

ную клетчатку и поверхностную фас-

цию. После рентгенографии и допол-

нительной маркировки определяют

остистые отростки, подлежащие фик-

сации. При компрессии одного по-

звонка обездвиживают три — повре-

жденный и два смежных с ним.

Т-образно рассекают задний листок

пояснично-грудной фасции в межо-

стистых промежутках выше остисто-

го отростка верхнего позвонка и ни-

же подлежащих фиксации. Мышцы

отделяют от межостистых промежут-

ков на уровне разреза фасции. Через

разрезы под мышцами с каждой сто-

роны остистых отростков внедряют

гибкие проводники. С их помощью

проводят лавсановый шнур, который

несколькими витками закрепляют за

остистые отростки, подлежащие фик-

сации. Шнур натягивают и завязы-

вают в положении максимальной ре-

клинации. Швы на мягкие ткани

и кожу. В послеоперационном перио-

де назначают лечебную гимнастику

и массаж. Ходить разрешают через

6 — 8 дней.

Фиксация пластинами. Этот метод

применяют при лечении неста-

бильных переломов позвоночника.

Делают дугообразный разрез кожи

над остистыми отростками. Скальпе-

лем и распатором отделяют ткани от

боковых поверхностей подлежащих

фиксации остистых отростков. В

остистых отростках в соответствии

с расположением отверстий в пла-

стинках наносят изогнутым шилом

каналы. Укладывают по обеим сто-

ронам остистых отростков пластин-

ки, и через отверстия в них и

в остистых отростках вводят болты,

затем завинчивают гайки. Послойно

накладывают швы на мягкие ткани

и кожу. Корсет не применяют. Хо-

дить разрешают через 2 — 3 нед. Пла-

стинки удаляют через 1,5 года после

операции.

Г Л А В А

1

1

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОГО ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТАМИ

Чрескостный остеосинтез аппара-

тами обеспечивает создание опти-

мальных условий для сращения ко-

стей, восстановления анатомического

строения и функции конечности пу-

тем чрескостного введения спиц, за-

крепленных в опорах аппарата (коль-

ца, дуги, рамки и т. д.). Основными

принципами метода являются сле-

дующие :

1. Точная репозиция отломков.

2. Постоянное и надежное обез-

движивание отломков.

3. Отсутствие дополнительной

травмы тканей в области патологиче-

ского очага, сохранение кровоснабже-

ния и источников репаративной реге-

нерации костной ткани (ввиду прове-

дения закрытого остеосинтеза без

вмешательства на самих отломках).

4. Постепенное проведение всех

манипуляций (компрессии, дистрак-

ции, встречного сдавления, перемеще-

ния отдельных фрагментов и т. д.).

Обычно компрессия или дистракция

проводится не более чем на 1 мм/сут

(в несколько приемов).

5. Достижение обездвиживания от-

ломков аппаратом постоянным натя-

жением спиц с помощью компрессии,

дистракции или осевого вытяжения.

6. Ранняя дозированная нагрузка

на конечность, функция в суставах

и активизация больного.

В связи с отсутствием вмешатель-

ства на патологическом очаге не на-

носится дополнительная травма ис-

точникам остеогенеза, сохраняются

сосуды и нервы, что создает опти-

мальные условия для репаративной

регенерации тканей. В тех случаях,

когда в плане операции предусматри-

вается создание промежуточного

костного фрагмента, он попадает

в условия костного «трансплантата»,

связанного с окружающими тканями,

с сохранением артериального и ве-

нозного кровотока и иннервации, что

выгодно отличает метод, с биологи-

ческой точки зрения, от свободной

костной пластики. Применением ме-

тода наружного чрескостного остео-

синтеза аппаратами представляется

возможным гармонично сочетать

биологию и механику в костно-су-

ставной хирургии.

ПОКАЗАНИЯ

К чрескостному остеосинтезу

аппаратами прибегают, как правило,

при неэффективности консервативных

методов (гипсовая иммобилизация,

репозиция и гипсовая иммобилизация

и др.) или при невозможности их

применения. Остеосинтез аппаратами

также применяют у больных, когда

нежелательно нанесение дополнитель-

ной травмы.

Открытые (огнестрельные и неог-

нестрельные) и закрытые переломы

костей. Аппараты используют с

целью репозиции отломков и их на-

дежной фиксации. Чрескостный остео-

синтез показан при многоосколь-

чатых, многофрагментарных перело-

мах длинных трубчатых костей (осо-

бенно костей голени), при множе-

ственных и сочетанных переломах

костей, а также переломах, сопро-

вождающихся обширным поврежде-