Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 24

Рис. 59. Остеосинтез отломков большеберцовой кости пластинкой Ткаченко.

а — до операции; б — через 2,5 мес после операции.

сти, после чего продольно рассекают

связку надколенника, находят пло-

щадку над бугристостью большебер-

цовой кости, в которой по прямой

линии и длиннику кости шилом де-

лают отверстие в костномозговую

полость. Через это отверстие заби-

вают прямой стержень вначале в цен-

тральный, а затем в периферический

отломки (рис. 58,6).

Послеоперационное лечение. После

операции на 10—12 дней (до снятия

швов) конечность фиксируют двумя

боковыми гипсовыми лонгетами,

а затем гипсовой циркулярной повяз-

кой до верхней трети бедра. При удо-

влетворительном общем состоянии

больного на 2-е сутки на ограничен-

ное время ему разрешают подни-

маться с помощью костылей. При ус-

ловии достижения прочной фиксации

отломков и при наличии их хорошего

торцового упора через 3 — 4 нед после

операции разрешают дозированную

нагрузку на конечность.

Остеосинтез пластинками. Остео-

синтез пластинками с предвари-

тельным сдавлением контрактором

особенно показан с целью фиксации

отломков в верхней и нижней третях

большеберцовой кости, при отсут-

ствии травматизации кожных покро-

вов может быть применен и в сред-

ней трети.

При остеосинтезе отломков боль-

шеберцовой кости применяют пла-

стины Анкина, Демьянова, Капла-

на — Антонова, Калнберза, Поля-

кова, Сиваша, Ткаченко и др.

Делают передненаружный хирур-

гический разрез длиной 12—15 см.

Обнажают наружную поверхность

большеберцовой кости. Кожу разре-

зают слегка дугообразным доступом,

отступя от гребня большеберцовой

кости на 0,5 см. Кожный лоскут не

формируют. Продольно рассекают

подкожную клетчатку и надкостницу,

которую экономно отслаивают толь-

ко в области установления пластинки.

При фиксации отломков в верхней

или нижней трети пластинки наги-

бают, придают им форму кости

в этих местах или долотом выравни-

вают в отломках место для их поста-

новки. Пластинку устанавливают та-

ким образом, чтобы центр ее нахо-

дился на месте перелома. После

остеосинтеза редкими кетгутовыми

швами зашивают надкостницу, под-

кожную клетчатку. На кожу наклады-

вают редкие шелковые или капро-

новые швы, чтобы не было ее натя-

жения.

Стабильный остеосинтез пластин-

ками Ткаченко позволяет не приме-

нять внешней иммобилизации и через

3 нед после операции приступить

к дозированной нагрузке на опериро-

ванную конечность (рис. 59).

Остеосинтез винтами. Остеосинтез

винтами применяют при косых и вин-

тообразных переломах болыпеберцо-

вой кости. Иногда во время операции

выясняется, что невозможно фиксиро-

вать отломки 2 винтами из-за не-

большого протяжения линии излома

или наличия дополнительных трещин

и осколков. В 1-м случае можно огра-

ничиться фиксацией одним винтом,

во 2-м — используют пластинку с до-

полнительным отверстием в центре.

При этом после сопоставления от-

ломков пластинку укладывают на

большеберцовую кость. 1-й винт про-

водят через центральное отверстие,

чем достигают фиксации отломков на

месте перелома, а затем 6 винтами

конструкцию закрепляют на цен-

тральном и периферическом отлом-

ках.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

К остеосинтезу прибегают при не-

удачной репозиции — в случаях, когда

не устранено расширение «вилки» го-

леностопного сустава, имеется сме-

щение внутренней лодыжки или за-

днего края большеберцовой кости.

Если расширение «вилки» голено-

стопного сустава обусловлено раз-

рывом межберцовых связок и диаста-

зом в межберцовом соединении, это

устраняют путем применения стяги-

вающего болта.

Операция восстановления «вилки»

голеностопного сустава. Используют

внутрикостную анестезию. Делают

два хирургических доступа: 1-й — над

наружной лодыжкой, 2-й — по вну-

тренней поверхности нижней трети

большеберцовой кости. Сверлом на-

носят канал на 1 мм толще диаметра

болта, через малоберцовую кость

в большеберцовую — снаружи, чуть

кверху и кнутри. В канал вводят болт

и с внутренней стороны навинчивают

гайку, затягивая которую устраняют

диастаз в межберцовом синдесмозе

(рис. 60,а).

Расширение «вилки» голеностоп-

ного сустава при ротационных пе-

реломах нередко бывает обуслов-

лено смещением фрагмента наружной

лодыжки кнаружи. В этом случае

межберцовые связки повреждаются

обычно частично, и оперативное вме-

шательство направлено на фиксацию

наружной лодыжки.

Остеосинтез наружной лодыжки.

Проводят внутрикостную анестезию.

Над наружной лодыжкой проводят

разрез длиной 6 — 8 см. Под контро-

лем глаза сопоставляют отломки. Че-

рез нижний полюс лодыжки шилом

(сверлом) наносят канал. Отломки

скрепляют интрамедуллярно введен-

ным штифтом (рис. 60, б). При косой

плоскости излома остеосинтез отлом-

ков может быть выполнен 1 или

2 винтами. После соединения отлом-

ков малоберцовой кости необходимо

убедиться, что межберцовые связки

достаточно прочно удерживают

кость; если они оказываются пол-

ностью разорванными, дополнитель-

но еще скрепляют межберцовое со-

единение болтом (рис. 60, в).

Остеосинтез внутренней лодыжки.

Проводят внутрикостную анестезию.

Наносят слегка дугообразный разрез

кожи над передней поверхностью

внутренней лодыжки. Обнажают ме-

сто перелома, удаляют кровяные

сгустки и ткани, располагающиеся

между отломками. Отломок внутрен-

ней лодыжки устанавливают на свое

место и скрепляют двухлопастным

гвоздем, который вбивают в перпен-

дикулярном направлении по отноше-

нию к линий излома в губчатое веще-

ство болыпеберцовой кости. Отломок

может быть также скреплен длинным

винтом.

При супинационных переломах,

когда внутренняя лодыжка отламы-

вается с частью болыпеберцовой ко-

сти, отломки после сопоставления

скрепляют винтом (рис. 60, г).

Остеосинтез отломков заднего

края болыпеберцовой кости. К опера-

Рис. 60. Оперативное лечение пе-

реломов лодыжек и заднего края

болыпеберцовой кости.

Объяснение в тексте.

тивному вмешательству приоегают

при неустраненном смещении отломка

заднего края большеберцовой кости,

если он имеет размер

 Ь4

 и более су-

ставной поверхности.

Обезболивание — наркоз или вну-

трикостная анестезия. Разрез кожи по

задненаружной поверхности голени,

отступя на 1,5 см от пяточного сухо-

жилия. Обнажают место перелома,

вскрывают полость голеностопного

сустава. Отломки заднего края тща-

тельно сопоставляют, особенно его

суставную часть. Его нельзя лишать

связи с окружающими мягкими тка-

нями. С большеберцовой костью от-

ломок скрепляют одним или двумя

длинными шурупами, введенными

Рис. 61. Остеосинтез при пронационном переломе.

а —до операции; б — после операции.

в противоположный кортикальный

слой (рис. 60, д).

При пронационных переломах

лодыжек, сопровождающихся перело-

мом внутренней лодыжки, разрывом

межберцовых связок, межберцовое

соединение скрепляют болтом и

выполняют остеосинтез внутренней

лодыжки двухлопастным гвоздем.

При ротационных, ротационно-

пронационных переломах лодыжек,

сопровождающихся переломом на-

ружной и внутренней лодыжек, без

разрыва межберцовых связок, двух-

лопастным гвоздем фиксируют вну-

треннюю лодыжку и штифтом — на-

ружную, а если при этом имеется

и разрыв межберцовых связок, скре-

пляют межберцовое соединение бол-

том (рис. 61).

При супинационных переломах

проводят остеосинтез внутренней

лодыжки 2 винтами и наружной

лодыжки — винтом или штифтом.

К остеосинтезу наружной лодыжки

прибегают при наличии смещения от-

ломков, если оно сопровождается

расширением «вилки» сустава.

После операции накладываю^

гипсовую повязку от кончиков паль-

цев до верхней трети голени на 6 нед,

однако при наличии прочной фикса-

ции срок иммобилизации может быть

сокращен до 3—4 нед. Назначают

комплекс лечебной гимнастики, мас-

саж и тепловые физиотерапевтические

процедуры.

КОСТИ СТОПЫ

ТАРАННАЯ КОСТЬ

В случае, когда не удается устра

нить смещение отломков при перело-

мах шейки таранной кости, особенно

сопровождающихся вывихом ее тела,

прибегают к остеосинтезу. Проводят

внутрикостную анестезию. Делают

передневнутренний разрез кожи дли-

ной 10 см от внутренней лодыжки

и далее над головкой таранной

кости.

Устраняют смещение отломков

и фиксируют их винтом. Иммо-

билизацию гипсовой повязкой на-

кладывают на 7 —8 нед.