Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 23

Остеосинтез надмыщелкового пере-

лома бедренной кости изогнутой пла-

стинкой АО. Проводят наркоз. Осу-

ществляют наружный хирургический

доступ. Широкую фасцию рассекают

продольно, и в пространстве между

наружной широкой и двуглавой

мышцами бедра проникают к кости.

Отломки сопоставляют. Узким доло-

том готовят место в мыщелке для

внедрения конца пластинки. Пластин-

ку на наружной поверхности распола-

гают таким образом, чтобы часть от-

верстий ее находилась и на перифери-

ческом отломке. Изогнутую часть

пластинки внедряют в наружный мы-

щелок бедра, пластинку фиксируют

к периферическому отломку. Кон-

трактором сдавливают отломки, по-

сле чего вводят винты в оставшиеся

отверстия (рис. 55).

НАДКОЛЕННИК

При переломах со смещением от-

ломков при наличии диастаза между

ними более 2 мм показано оператив-

ное лечение.

Остеосинтез винтом или болтом.

Метод можно применять при лечении

поперечных переломов надколенника,

когда нет осколков и дополни-

тельных трещин. Осуществляют вну-

трикостную анестезию. Делают ду-

гообразный разрез кожи по передне-

внутренней поверхности коленного

сустава длиной 10 см. Обнажают от-

ломки, удаляют сгустки крови и мел-

кие костные осколки из сустава. Со-

поставляют отломки, которые удер-

живают дву- или однозубыми крюч-

ками. Сверлом диаметром на 0,5 мм

тоньше винта или шилом наносят ка-

нал в продольном направлении из

верхушки надколенника через оба

фрагмента. В образовавшийся канал

ввинчивают достаточной длины винт

(рис. 56, а). Для соединения отломков

болтом необходимо сделать в них ка-

нал, равный диаметру болта. При

оскольчатых переломах надколенника

для сопоставления и фиксации отлом-

ков применяют болт с удлиненной

шайбой (рис. 56, б). Операцию закан-

Рис. 56. Остеосинтез при переломах над-

коленника.

Объяснение в тексте.

чивают наложением швов на разор-

ванный сухожильный аппарат четы-

рехглавой мышцы бедра. При про-

чном соединении отломков коленный

сустав фиксируют гипсовыми лонге-

тами на 10 — 15 дней, затем присту-

пают к активному восстановлению

его функции.

Остеосинтез отломков надколенни-

ка проволочной «восьмеркой». Приме-

няют внутрикостную анестезию. Де-

лают дугообразный разрез кожи над

надколенником длиной 8 — 10 см. Вы-

деляют отломки, удаляют сгустки

крови. Проволоку проводят в виде

восьмерки под сухожилием четырех-

главой мышцы бедра и связкой над-

коленника, чтобы проволока перекре-

щивалась на передней поверхности.

После скручивания концов проволо-

ки (лучше на наружной поверхности

надколенника) достигают надежной

фиксации отломков в правильном их

положении.

КОСТИ ГОЛЕНИ

МЫЩЕЛКИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Остеосинтез применяют, когда не

удается закрытой репозицией сопо-

ставить отломки при изолированных

переломах мыщелков большеберцо-

вой кости, а также при Т- и V-

образных переломах неоскольчатого

характера.

М е т о д и к а . Используют наркоз

или внутрикостную анестезию. Хи-

рургический доступ при изолиро-

ванных переломах отдельных мыщел-

ков осуществляют с помощью пара-

патедлярного разреза длиной 10 —

12

 см.

При сложных переломах обоих

мыщелков болынеберцовой кости

иногда необходим широкий подко-

вообразный доступ с пересечением

связки надколенника (типа Текстора).

Проводят ревизию коленного суста-

ва, удаляют кровяные сгустки, разор-

ванный мениск и отдельные сво-

бодные костные осколки. Под кон-

тролем глаза сопоставляют отломки,

чтобы полностью была восстановле-

на конгруэнтность суставной поверх-

ности болынеберцовой кости. У неко-

торых больных для этих целей элева-

тором приподнимают вдавленный

в губчатую кость суставной хрящ,

а образовавшийся под ним дефект

костной ткани заполняют консерви-

рованной аллогенной губчатой из-

мельченной костью. Отломки фикси-

руют двумя параллельно введенными

в противоположный кортикальный

слой длинными винтами или бол-

тами.

При Т- и V-образных переломах

отломки мыщелков большеберцовой

кости фиксируют между собой 1 или

2 болтами, а мыщелки с верхней
третью большеберцовой кости соеди-

няют изогнутой пластинкой.

При достижении надежного обез-

движивания отломков через 2 — 3 нед

снимают гипсовую повязку и назна-

чают лечебную гимнастику, тепловые

процедуры и массаж.

ДИАФИЗЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Остеосинтез применяют только

при неудачной закрытой репозиции

отломков («невправимые»), а также

у больных, отломки у которых не

представляется возможным удержать

в правильном положении под гипсо-

вой повязкой («неудержимые»). При-

ступая к операции, следует иметь

в виду вероятность как общих, так

и местных (некроз кожи, нагноение)

осложнений. Она может быть пред-

принята лишь тогда, когда имеется

возможность точно сопоставить от-

ломки, создать между ними тесный

контакт и надежно обездвижить. Из-

за частых осложнений к операции

остеосинтеза на голени прибегают ред-

ко, руководствуясь строгими показа-

ниями.

Хирургический доступ к большебер-

цовой кости. Применяют переднена-

ружный, передний, задневнутренний

и задний доступы. Удобным для про-

изводства внутреннего остеосинтеза

является передненаружный доступ.

Большеберцовую кость на всех уров-

нях обнажают слегка дугообразным

передненаружным разрезом длиной

от 10 до 15 см. Ориентиром для нане-

сения разреза является гребень боль-

шеберцовой кости; начало и конец

разреза должны находиться на греб-

не, а в средней части отстоять от не-

го на 0,5— 1 см кнаружи. Кожный ло-

скут при этом не формируют. Затем

одним разрезом рассекают все ткани

до кости (рис. 57). Надкостницу от-

слаивают на ограниченных участ-

ках — только на месте установления

конструкции. Необходимо стремиться

к тому, чтобы отломки как можно на

большем протяжении были связаны

с окружающими тканями.

Интрамедуллярныйостеосинтез. По-

казания. Остеосинтез большеберцо-

вой кости проводят на протяжении

диафизарной ее части. При перело-

мах в верхней трети длина централь-

ного отломка должна быть не менее

8 см, а при переломах в нижней тре-

ти — не менее 10 см. Метод приме-

няют при поперечных или близких

к ним переломах, когда консерва-

тивным путем не удается сопоставить

отломки или удержать их в правиль-

ном положении. Ввиду того, что опе-

ративные вмешательства на голени

часто осложняются некрозом тканей

и вторичным нагноением, строго под-

Рис. 57. Передненаружный хирургический

доступ к диафизу большеберцовой кости.

1 — большеберцовая кость; 2 — передняя больше-

берцовая мышца; 3-~ надкостница внутренней по-

верхности большеберцовой кости; 4 — гребень боль-

шеберцовой кости.

ходят к выбору показаний к примене-

нию этого метода.

Противопоказаниями являются об-

щее тяжелое состояние пострадав-

шего (кровопотеря, шок и др.), наличие

в области предполагаемой операции

ссадин, гнойничковых заболеваний

кожи. Внутрикостную фиксацию стер-

жнем не следует применять при

многооскольчатых переломах, когда

не представляется возможным надеж-

но обездвижить фрагменты.

Техническое оснащение. Для вы-

полнения операции необходимы: 1)

стержни для фиксации большеберцо-

вой кости; 2) однозубые крючки; 3)

костные щипцы; 4) крючки для извле-

чения стержня; 5) насадка.

Применяют желобоватые стержни

из набора «Остеосинтез». Длина не-

обходимого стержня определяется пу-

тем измерения расстояния от места

предполагаемого введения и до голе-

ностопного сустава, что делают на

здоровой ноге.

М е т о д и к а . При переломах на

границе верхней и средней трети

в средней трети гвоздь вводят с про-

ксимального отломка через метафиз

большеберцовой кости или через пло-

щадку над бугристостью большебер-

цовой кости. 2-й способ введения не

требует изгиба штифта, и он может

быть большего диаметра. При пере-

ломах в нижней трети гвоздь лучше

вводить через внутреннюю лодыжку.

Целесообразно стержень вбивать че-

рез короткий отломок, что дает более

надежную фиксацию.

При введении изогнутого стержня

в костномозговую полость обездви-

живание достигают фиксацией его в

3 точках, а при введении через пло-

щадку над бугристостью большебер-

цовой кости — по всему длиннику.

В в е д е н и е  с т е р ж н я  ч е р е з

м е т а ф и з  б о л ь ш е б е р ц о в о й

к о с т и . Обезболивание внутрикост-

ное. Место перелома обнажают пе-

редненаружным хирургическим до-

ступом. Обнозубыми крючками при-

поднимают отломки; если есть ин-

терпозиция мягких тканей, ее устра-

няют. Надкостницу на концах отлом-

ков стараются дополнительно не по-

вреждать. Второй дугообразный раз-

рез наносят над бугристостью боль-

шеберцовой кости длиной 3 — 4 см.

Место для введения штифта выби-

рают на уровне бугристости, отсту-

пя от нее кнутри на 1,5 см. В этом

месте продольно рассекают надкост-

ницу, и в кортикальном слое просвер-

ливают канал, равный диаметру

штифта, под углом 30° к длиннику

кости. Такое направление канала

обеспечивает правильное введение

штифта. Стержень вбивают в сде-

ланный канал до выстояния его на

0,5 — 1 см из костномозговой полости

центрального отломка. Отломки со-

поставляют и удерживают в правиль-

ном положении костными щипцами.

Стержень забивают в периферический

Рис. 58. Методика остеосинтеза штифтом отломков при переломе костей голени.

а — введение гвоздя через бугристость большеберцовой кости: 1 — штифт введен в костномозговую

полость центрального отломка: 2 — отломки сопоставлены, 3 — отломки фиксированы штифтом; б —

введение гвоздя через площадку над бугристостью большеберцовой кости: 1 - перфоратором

наносят отверстие; 2 —штифт вводят в костномозговую полость центрального отломка, 3 — от-

ломки фиксированы штифтом.

отломок так, чтобы он выстоял на

месте введения из кости на 1 см.

В момент забивания стержня следят,

чтобы не образовался диастаз между

отломками (рис. 58, а).

В в е д е н и е  с т е р ж н я  ч е р е з

в н у т р е н н ю ю  л о д ы ж к у . Обез-

боливание внутрикостное. Переднена-

ружным хирургическим доступом об-

нажают отломки. 2-й продольный

разрез длиной 3 см проводят над вну-

тренней лодыжкой. Сверлом в лоды-

жке делают канал под углом 30°, че-

рез который вводят гвоздь в перифе-

рический отломок, а затем и в цен-

тральный.

В в е д е н и е  с т е р ж н я  ч е р е з

п л о щ а д к у  н а д  б у г р и -

с т о с т ь ю  б о л ь ш е б е р ц о в о й

к о с т и . Операция выполняется по

такому же плану, как и предыдущая.

Различие состоит в следующем. Ко-

нечность сгибают в коленном суставе

до 90°. Дугообразный разрез кожи

делают от верхушки надколенника

и до бугристости большеберцовой ко-