Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 21

Рис. 47. Фиксатор Ткаченко для артродеза

тазобедренного сустава.

Объяснение в тексте.

и вывихивают головку бедра. Прово-

дят экономную резекцию вертлужной

впадины и суставного конца бедрен-

ной кости. Суставной конец бедрен-

ной кости устанавливают в освежен-

ную вертлужную впадину. Конечно-

сти придают функционально выгод-

ное положение.

Ручным сверлом диаметром

10 мм наносят канал, который про-

ходит через вертельную область,

шейку и крышу вертлужной впа-

дины. Направление канала — снизу

вверх и спереди назад. Затем сверлом

14 мм несколько расширяют канал

в бедренной кости. Штифт-штопор

с помощью ключа ввинчивают в под-

вздошную кость. На нижний конец

штифта своим удлиненным отвер-

стием надевают кронштейн. Второй,

несколько изогнутой, стороной

кронштейн прикладывают к наруж-

ной поверхности бедренной кости

и скрепляют винтами. На выступаю-

щий из кронштейна конец штифта на-

винчивают гайку и осуществляют

сдавление раневых поверхностей впа-

дины и проксимального конца бе-

Рис. 48. Методика артродеза тазобедренного

сустава.

дренной кости, чем достигают проч-

ную внутреннюю фиксацию костей.

Для устранения возможности вра-

щения фиксатора по оси последний

закрепляют дополнительно второй

гайкой (рис. 48).

Остеосинтез отломков после меж-

вертельной остеотомии. Применяют

наркоз. Больной находится в положе-

нии на здоровом боку. Делают про-

дольный разрез кожи и подлежащих

тканей длиной 15 см. Частично отсе-

кают мышцы, прикрепляющиеся

к большому вертелу. Пилой Джигли

делают косую межвертельную остео-

томию. Периферический отломок

смещают кнутри под головку бедра.

Отломки фиксируют пластинкой Тка-

ченко. Перед введением в кость пла-

стинку изгибают под необходимым

углом. В центральном отломке пло-

ским долотом проделывают канал

для пластинки. Над большим верте-

лом вводят в пластинку винт. Уста-

навливают пластинку на перифериче-

ском отломке и контрактором осу-

ществляют сдавление отломков. К пе-

риферическому отломку пластинку

Рис. 49. Остеосинтез отломков после межвертельной остеотомии.

а — схема остеосинтеза пластинкой; б — артроз тазобедренного сустава; в — после операции.

фиксируют винтами (рис. 49).

Вводят дренаж. Послойно зашивают

рану. Гипсовую иммобилизацию

не применяют. Временно наклады-

вают гипсовый «сапожок» с пе-

рекладиной. «Сапожок» разрезают

по длине. Со 2-го дня после опе-

рации больным разрешают ходить

с помощью костылей. Сращение

отломков происходит через 3 —

4

 мес.

ДИАФИЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Интрамедуллярный металлоостео-

синтез. Показания. Метод успешно

применяют для фиксации отломков

при поперечных, косых или близких

к ним переломах на протяжении верх-

ней и средней трети диафиза бедра,

когда периферический отломок имеет

длину не менее 15 см. В этих случаях

представляется возможным получить

надежную фиксацию отломков.

Противопоказания. Не следует

оперировать больных в тяжелом со-

стоянии (шок, кровопотеря и др.).

Операцию проводят только после

нормализации общего состояния

больного. Противопоказаниями к вы-

полнению вмешательства являются

ссадины или гнойничковые заболева-

ния кожи, а также наличие острых

воспалительных заболеваний органов

дыхания, мочевых путей и др. При

открытых переломах в случае отсут-

ствия местных и общих противопока-

заний остеосинтез проводят после

первичной хирургической обработки

раны. Некоторые травматологи это

делают после заживления раны. При

закрытых переломах оперативное

вмешательство выполняют в первые

3 — 7 дней.

Подготовка к операции. Интраме-

дуллярный остеосинтез не является

срочным оперативным вмешатель-

ством, а поэтому его проводят после

обследования пострадавшего и со-

ответствующей подготовки. При на-

личии шока проводят комплекс про-

тивошоковых мероприятий (воспол-

нение кровопотери, новокаиновые

блокады области перелома, иммоби-

лизация конечности). Всем больным

накладывают скелетное вытяжение

с грузом 8 — 10 кг.

Техническое оснащение. Для вы-

полнения операции внутрикостной

фиксации необходим следующий ин-

струментарий: трехгранный перфора-

тор, насадка, крючок для извлечения

стержня, однозубые крючки, косто-

держатель, шило.

Для внутрикостной фиксации от-

ломков бедра наибольшее распро-

странение у нас в стране получили

круглый сплошный стержень Дуб-

рова, стержень из специального набо-

ра «Остеосинтез», стержень в виде не-

замкнутой трубки ЦИТО и гвоздь-

штык. Длину гвоздя определяют пу-

тем измерения длины здорового бед-

ра от суставной щели коленного

сустава и до верхушки большого вер-

тела. Из полученной величины вычи-

тают 4 см. Для определения тол-

щины гвоздя измеряют самую узкую

часть костномозговой полости (на

рентгенограммах), из полученной

цифры вычитают 2 — 3 мм (поправка

на увеличение рентгеновского изобра-

жения). Гвоздь должен быть тоньше

костномозговой полости на 1 мм.

Существуют два основных метода

введения гвоздя: закрытый и откры-

тый. При закрытом методе на орто-

педическом столе под контролем

рентгеновского аппарата через разрез

над большим вертелом в цен-

тральный и периферический отломки

проводят проводник, а затем по нему

вводят гвоздь. Место перелома не

обнажают, поэтому метод малотрав-

матичен. Однако он трудоемок: необ-

ходимо располагать двумя рентгенов-

скими аппаратами, ортопедическим

столом. Во время операции больной,

хирург и персонал подвергаются

рентгеновскому облучению.

В СССР получил распространение

открытый метод введения гвоздя,

при котором обнажают место пере-

лома. Гвоздь может быть введен

прямым, ретроградным путем и по

проводнику. Проводят наркоз. Боль-

ной находится в положении на здоро-

вом боку. После подготовки опера-

ционного поля осуществляют на-

ружный хирургический доступ. При

переломах бедра в средней трети

предпочтительнее передненаружный

разрез, позволяющий по межмышеч-

ному пространству выйти на область

перелома без кровопотери, а в верх-

ней и нижней трети — наружный до-

ступ.

П е р е д н е н а р у ж н ы й  д о -

с т у п . Кожу и собственную фасцию

рассекают по линии, соединяющей

передневерхнюю ость подвздошной

кости с наружным краем надколенни-

ка. Находят промежуток между пря-

мой и наружной широкой мышцами

бедра. Тупым путем их разделяют

и растягивают. Промежуточную ши-

рокую мышцу бедра разделяют-

острым путем до кости. Этот разрез

обеспечивает хороший доступ к сред-

ней трети бедра. При необходимости

расширить доступ кверху собствен-

ную фасцию рассекают снизу вверх

и входят в промежуток между порт-

няжной мышцей и напрягателем ши-

рокой фасции. Прямую мышцу бедра

и портняжную мышцу отодвигают

крючками кнутри, напрягатель широ-

кой фасции — кнаружи (рис. 50, а).

Н а р у ж н ы й  д о с т у п . Кожу

разрезают по линии, соединяющей

вершину большого вертела и на-

ружный надмыщелок бедренной ко-

сти. Подвздошнобольшеберцовый

тракт рассекают в том же направле-

нии. Наружную широкую мышцу бе-

дра и лежащую на ней промежуточ-

ную широкую мышцу разделяют по

ходу волокон вплоть до кости или

рассекают по линии разреза кожи.

Края раны растягивают крючками

и обнажают наружную поверхность

бедренной кости (рис. 50, б, в).

Д о с т у п к  о б л а с т и  б о л ь -

ш о г о  в е р т е л а . Разрез кожи де-

лают таким образом, чтобы ^з

длины его располагалась на большом

вертеле, а

 2

/з — в мягких тканях над

ним. После рассечения кожи, подкож-

ной клетчатки и расслоения большой

Рис. 50. Хирургические доступы к диафизу бедра.

а — передненаружный: 1 — сосуды в наружной широкой мышце бедра, 2 — промежуточная широкая

мышца бедра, 3 —бедренная кость, 4 — прямая мышца бедра; б —наружный доступ в средней

трети бедра: 1 — бедренная кость, 2 — рассеченная наружная широкая мышца бедра; в — наружный

доступ в нижней трети бедра: 1 — двуглавая мышца бедра, 2 —бедренная кость, 3 — наружная

широкая мышца бедра.

ягодичной мышцы выходят на сред-

нюю ягодичную мышцу. Последнюю

рассекают продольным разрезом.

Под рассеченной мышцей становится

видна bursa trochanterica. Это и

является местом для введения гвоз-

дя (forssa trochanterica). Обнажают

центральный и периферический от-

ломки, которые удерживают одно-

зубыми крючками. При прямом вве-

дении гвоздя над большим вертелом

проводят второй разрез длиной 7 —

10 см. Перфоратором в области вер-

тельной ямки наносят отверстие

в костномозговую полость централь-

ного отломка (рис. 51, а, 1), после

этого вбивают штифт в центральный

отломок так, чтобы он выстоял из

конца его на 1 см (см. рис. 51, а, 2).

Отломки сопоставляют, и конец вы-

стоящей части штифта внедряют

в костномозговую полость перифери-

ческого отломка. Штифт забивают

в периферический отломок таким

образом, чтобы отломки находились

в тесном контакте и были точно со-

поставлены (см. рис. 51, а, 3). Конец

штифта должен на 1 — 1,5 см вы-

стоять над верхушкой большого вер-

тела.

Ретроградное введение штифта.

При ретроградном введении штифт

вначале вбивают в костномозговую

полость центрального отломка таким

образом, чтобы его конец выстоял

под кожей над большим вертелом

(рис. 51,6, 1, 2). После разреза тканей

над концом штифта в вертельной

области его пробивают дальше,

чтобы из конца центрального отлом-

ка конец штифта выстоял на 1 см

(см. рис. 51,6,3). Отломки сопоста-

вляют, и штифт забивают в перифе-

рический отломок (см. рис. 51,6, 4).

Введение штифта по проводнику.

Используют гвоздь и специальный

проводник из набора «Остеосинтез».

Вместо штифта, как это делают при

ретроградном его введении, вводят

проводник, который своим концом

выстоит в разрез над вертельной

областью. На проводник нанизывают

штифт и молотком забивают в кост-

номозговую полость центрального