Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 20

3. Ориентирующая спица длиной 200 мм

и диаметром 2,3 мм. На расстоянии 180 мм от

острого конца на спице сделана риска.

4. Вкладной ствол для ориентирующей

спицы диаметром 16 мм и длиной 120 мм

с внутренним каналом диаметром 2,4 мм.

Один конец ствола имеет конусообразную

форму.

5. Две съемные фрезы диаметром 12 и

16 мм со стержнем для них. Фрезы предназна-

чены для перфорации наружного коркового

слоя бедренной кости перед введением гвоздя.

6. Забойник с сантиметровыми делениями

и хомутиком с зажимным винтом.

7. Отвертки.

8. Металлические линейки и транспортир.

9. Импактор.

10. Электрическая или ручная дрель.

Техника применения аппарата та-

кова. Проводят репозицию отломков.

Рентгенографически проверяют пра-

вильность положения отломков. Де-

лают разрез кожи длиной до 15 см от

большого вертела и дистально. Ши-

рокую наружную мышцу бедра попе-

речно надрезают. Наружную поверх-

ность бедренной кости поднадкост-

нично обнажают. Металлической ли-

нейкой от нижнего края большого

вертела дистально отмеряют 6 — 7 см,

и на бедренной кости делают отметку

шилом. При отметке на 6 см от ниж-

него края большого вертела место

введения гвоздя будет располагаться

на 2 см, а при отметке на 7 см — 3 см

дистальнее нижнего края большого

вертела. В 1-м случае гвоздь пройдет

по оси шейки бедра, во 2-м — более

вертикально. На месте отметки свер-

лом делают канал; аналогичный ка-

нал наносят через 2-е отверстие аппа-

рата.

Двумя винтами в подвертельной

области закрепляют аппарат. Напра-

вляющий канал устанавливают в го-

ризонтальной и вертикальной плоско-

стях на 0°. В канал вставляют вклад-

ной ствол и через него дрелью вводят

спицу в шейку бедра (рис. 45, а).

Вкладной ствол для спицы имеет

длину 120 мм. Спицу вводят на та-

кую глубину, чтобы имеющаяся в ней

риска доходила до вкладного ствола.

При таком введении спица погру-

жается в кость на глубину 60 мм. Вы-

полняют рентгенограммы в 2 проек-

циях, и после их изучения вносят

поправки в положение направляюще-

го канала. Для этого на обеих рентге-

нограммах отмечают центр головки

бедра и соединяют его линией с ме-

стом вхождения спицы в наружный

корковый слой. Транспортиром изме-

ряют углы отклонения. Спицу

и вкладной ствол извлекают и в со-

ответствии с полученными поправка-

ми перемещают направляющий ствол

в горизонтальном и вертикальном

секторах. Для установления длины

гвоздя, который должен быть приме-

нен для остеосинтеза, необходимо

определить истинную длину шейки

бедра, проходящую через место вхо-

да спицы в бедренную кость и через

центр головки бедра. С этой целью

на той же переднезадней рентгено-

грамме измеряют длину отрезка ли-

нии от наружного края бедренной ко-

сти до внутреннего края головки (Д\)

и длину внедренной части спицы (Ci).

Если истинную длину шейки и голов-

ки бедра по указанной выше линии

обозначить через Д, а истинную дли-

ну введенной в кость части спицы че-

рез С (она равна 60 мм), то

С/С] = Д/Дь Истинную длину шейки

определяют по формуле: д =  С - д

1

/ С ь

Выбирают гвоздь на 8 — 10 мм короче

истинной длины шейки бедра. После

забивания он должен выстоять из ко-

сти на 10 мм. При использовании

гвоздя Института им. Н. В. Склифо-

совского, имеющего диаметр 12 мм,

в направляющий ствол аппарата

вставляют вкладной ствол для этого

гвоздя. Фрезой с помощью дрели

перфорируют корковый слой бедрен-

ной кости. Рационально вводить

гвоздь так, чтобы две его лопасти

располагались проксимально, а од-

на — дистально (при вертикальном

положении больного). Забивают

гвоздь неполностью. Вновь проводят

рентгенографию в 2 проекциях, и при

правильном направлении гвоздь за-

бивают полностью (см. рис. 45, б),

чтобы он примерно на 0,5 см не до-

ходил до суставного хряща головки.

После забивания гвоздя и снятия

вытяжения отломки сколачивают спе-

циальным инструментом (импакто-

Рис. 45. Методика введения трехлопастного гвоздя с помощью аппарата Демьянова.

а — введение спицы; б — вбит гвоздь; в — остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем;

i — сколачивание отломков импактором после остеосинтеза.

ром), что наряду с прочной фикса-

цией обеспечивает их сращение.

В послеоперационном периоде ко-

нечность укладывают на лечебную

шину. При достижении прочной фик-

сации отломков и вколочении их,

а также удовлетворительном общем

состоянии, больного на 2-е сутки на-

чинают обучать ходить с костылями.

Больному не разрешают садиться

и нагружать оперированную ногу

в течение 3 — 4 мес. Сращение отлом-

ков обычно происходит в течение

5 — 8 мес. Только после надежного

сращения разрешают ходить без кос-

тылей. Удаляют гвоздь не ранее, чем

через год после операции.

В в е д е н и е  г в о з д я  п о  м е -

т о д у А. В.  К а п л а н а . Гвоздь вво-

дят с помощью направляющего аппа-

рата. Применяют общее, местное или

спинномозговое обезболивание.

Больного укладывают на опера-

ционный стол. Путем постоянной тя-

ги по длине, отведения и внутренней

ротации конечности осуществляют

сопоставление отломков. По наруж-

ной поверхности, чуть книзу от боль-

шого вертела делают разрез до кости

длиной 10—12 см. В подвертельной

области, где предполагают ввести

гвоздь, просверливают корковый слой

кости. Аппарат укрепляют с по-

мощью 2 гвоздей на наружной по-

верхности бедренной кости. Под-

вижный штифт направляющего аппа-

рата фиксируют в прорези аппарата

на уровне предполагаемой линии рас-

положения оси шейки бедра. Через

одно из отверстий подвижного штиф-

та проводят толстую спицу, конец ко-

торой вставляют в отверстие, ранее

просверленное в бедренной кости.

В этом направлении с помощью дре-

ли проводят спицу через шейку в го-

ловку бедра. Делают рентгено-

граммы в 2 проекциях и определяют

положение спицы. Вносят коррек-

тивы, передвигая направляющий

штифт, а также выбирая соответ-

ствующее отверстие в нем. Опреде-

лив точное положение направляющей

спицы, удаляют спицу, введенную

в кость. После этого новую спицу

вводят дрелью в намеченном напра-

влении. Правильность положения

спицы проверяют рентгенограммами.

Направляющий аппарат удаляют.

Подбирают необходимой длины

гвоздь с продольным каналом в нем.

Затем по спице проводят гвоздь. По-

сле забивания гвоздя спицу удаляют

и делают контрольные рентгено-

граммы. Рану послойно зашивают.

После операции ногу укладывают на

лечебную шину. Подвешивают груз

2 — 3 кг на 7—10 дней. При неточном

введении гвоздя накладывают на 2 — 3

мес облегченную гипсовую повязку.

Ходить больные с помощью косты-

лей начинают через 4 нед после опе-

рации. В течение 5 — 6 мес конечность

не разрешают нагружать.

Открытый остеосинтез при перело-

мах шейки бедра.Метод открытого

остеосинтеза отломков шейки бедра

у нас в стране применяли Б. А. Пет-

ров, И. Ю. Каем, С. О. Португалов и

Я. С. Сегалевич, В. А. Поляков и др.

Однако имеется точка зрения [Остро-

верхое Г. Е., Мовшович И. А., 1972,

и др.], что открытый остеосинтез при

медиальном переломе бедра более

травматичен и опасен, особенно у по-

жилых людей. Этот метод имеет свои

показания к применению, особенно

при наличии склерозирующего про-

цесса в области шейки бедра, когда

часто закрытым путем остеосинтез

провести бывает невозможно. Чаще

применяют для этих целей методику

В. А. Полякова. Разрез кожи на-

чинают от передней верхней ости

подвздошной кости и направляют

вперед и книзу, как бы окаймляя

большой вертел. Проникают в про-

странство между средней ягодичной

мышцей и напрягателем широкой

фасции. Кожный лоскут отсепари-

руют кверху, и выделяют большой

вертел и площадку над ним. Кресто-

образным разрезом капсулы вскры-

вают тазобедренный сустав. Место

перелома становится доступным для

осмотра. Зондом определяют необхо-

димую длину гвоздя, намечают на-

правление и место его введения.

В выбранной точке электросверлом

перфорируют кортикальный слой ко-

сти. Проводят тщательную репози-

цию отломков. В сделанное отвер-

стие вставляют гвоздь (10—11 см)

и осторожными ударами молотка за-

бивают его в нужном направлении на

должную глубину. Рану послойно за-

шивают. Гипсовую иммобилизацию

не применяют.

ЛАТЕРАЛЬНЫЕ (ВЕРТЕЛЬНЫЕ)

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Оперативное лечение применяют

у пожилых больных, что избавляет их

от длительного постельного режима

и позволяет рано активизировать по-

страдавших.

Проводят наркоз. Больного

укладывают на ортопедический стол.

К штангам для вытяжения фикси-

руют стопы. С целью сопоставления

отломков конечность вытягивают по

длине, ей придают положение не-

большого отведения в тазобедренном

суставе и незначительной внутренней

ротации. После определения ориенти-

ров через мягкие ткани, скользя по

передней поверхности шейки бедра,

вводят ориентирующую спицу. Вы-

полняют рентгенографию в 2 проек-

циях. Устанавливают направление

для введения гвоздя. Не извлекая

спицы, осуществляют хирургический

Рис. 46. Остеосинтез вертельных переломов.

а — трехлопастным гвоздем с кронштейном; б —

трехлопастным гвоздем с боковой накладкой.

доступ от верхушки большого верте-

ла книзу над бедренной костью дли-

ной 10 — 18 см.

При чрезвертельных переломах

отломки скрепляют трехлопастным

гвоздем с кронштейном по методике

Демьянова (рис. 46, а). При осколь-

чатых, межвертельных переломах от-

ломки фиксируют трехлопастным

гвоздем с дополнительной пластин-

кой (рис. 46,6), закрепленной к бе-

дренной кости 4 винтами.

Для фиксации отломков при вер-

тельных переломах трехлопастной

гвоздь должен быть такой длины,

чтобы он проникал только в шейку

бедра.

Ориентируясь на направление

спицы, вбивают гвоздь, сколачивают

отломки. При фиксации кронштей-

ном Демьянова через отверстие

в гвозде сверлом наносят канал через
оба кортикальных слоя в бедренной

кости. В канал вводят кронштейн

и закрепляют его винтом. В случае

фиксации отломков трехлопастным

гвоздем с накладкой после введения

гвоздя и сколачивания отломков

к гвоздю винтом прикрепляют боко-

вую накладку и фиксируют ее винта-

ми к бедренной кости. Накладывают

швы на рану, на сутки в нее вводят

активный дренаж. Конечность поме-

щают на шину. При наличии прочной

фиксации отломков и хорошем об-

щем состоянии на 2-е сутки больного

начинают обучать ходить с помощью

костылей.

Летальность больных с перело-

мом шейки бедра при консерватив-

ном методе составляла около 14%,

а при использовании оперативного

лечения снизилась до 7 %; при вер-

тельных переломах бедра она соста-

вляла 22 — 30 %, при применении

остеосинтеза — уменьшилась до 14 —

БОЛЬШОЙ ВЕРТЕЛ

При значительном смещении

фрагментов большого вертела прово-

дят остеосинтез.

Обезболивание — наркоз. Положе-

ние больного — на здоровом боку.

Разрез длиной 10—12 см наносят над

большим вертелом. Обнажают место

перелома, точно устанавливают фраг-

мент большого вертела на свое ме-

сто, после чего фиксируют двумя

длинными винтами.

Артродез тазобедренного сустава.

При тяжелых односторонних дефор-

мирующих артрозах, особенно

у мужчин, нередко прибегают к ар-

тродезу. Используют фиксатор Тка-

ченко, показанный на. рис. 47, ко-

торый состоит из штифта (1), кронш-

тейна (2) и двух гаек (3 и 4).

Винт-штопор применяется 4 раз-

меров (250, 200, 180, 150 мм), имеет

круглое сечение диаметром 10 мм.

На одном конце штифта имеется глу-

бокая нарезка. Второй конец штифта

на протяжении 55 мм имеет диаметр

14 мм с нарезкой для гайки. Кронш-

тейн выполнен в виде угольника. На

одной его стороне располагается не-

сколько удлиненное отверстие для на-

резной части штифта; на другой, не-

сколько вогнутой для лучшего приле-

гания к бедренной кости,— 3 отвер-

стия для винтов.

М е т о д и к а . Проводят про-

дольный наружный разрез кожи над

большим вертелом. Последний вме-

сте с прикрепляющимися к нему мыш-

цами временно отсекают. Выделяют