Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 18

НАДМЫЩЕЛКИ ПЛЕЧА

При значительном смещении над-

мыщелка, особенно если он ущемлен

в суставе, прибегают к операции.

Проводят внутрикостное обезбо-

ливание. При переломе внутреннего

надмыщелка разрез кожи длиной

6 — 7 см делают по внутренней по-

верхности локтевого сустава, а на-

ружного — по наружной. После рассе-

чения глубокой фасции обнаружи-

вают место отрыва надмыщелка

и фрагмент мыщелка. Следует осте-

регаться повреждения локтевого не-

рва. B

v

 случае небольшого размера

костного отломка его удаляют, при

значительных размерах — осущест-

вляют тщательную репозицию и фик-

сируют винтом. Фиксацию локтевого

сустава осуществляют наружной гип-

совой лонгетой в течение 2 нед.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ЛОКТЕВОЙ ОТРОСТОК

Оперативное лечение применяют

при наличии диастаза между отлом-

ками более 2 — 3 мм, а также если он

появляется при сгибании в локтевом

суставе. При наличии достаточной ве-

личины одного фрагмента отломки

соединяют длинным винтом.

М е т о д и к а . Анестезия внутри-

костная. Делают дугообразный раз-

рез кожи, окаймляющий выстоящую

часть локтевого отростка. Обнажают

место перелома, удаляют сгустки

крови и мелкие костные осколки.

Тщательно сопоставляют отломки,

восстанавливают конгруэнтность су-

ставной поверхности. Отломки фик-

сируют однозубым острым крючком

или шилом, а затем сверлом (диаме-

тром на 0,5 мм тоньше диаметра

винта) делают канал в отломке по

направлению к костномозговой поло-

сти локтевой кости. В образовавший-

ся канал ввинчивают длинный (7 — 10

см и диаметром 4 — 6 мм) винт,

чтобы он прочно фиксировал отлом-

ки и сдавливал их раневыми поверх-

ностями (рис. 38). Накладывают швы

на разорванное сухожилие трехгла-

вой мышцы плеча. Конечность фик-

сируют гипсовой наружной лонгетой

от головок пястных костей и до верх-

ней трети плеча в течение 10 дней.

К этому времени снимают швы и, ес-

ли отломки надежно соединены, раз-

решают осторожные движения в лок-

тевом суставе, которые к 20-му дню

восстанавливаются полностью.

Отломок локтевого отростка мо-

жет быть также фиксирован двумя

тонкими штифтами с загнутыми кон-

цами и проволокой. Под внутрикост-

ной анестезией делают дугообразный

разрез кожи, окаймляющий локтевой

отросток. Сопоставляют отломки

и фиксируют их двумя штифтами.

Рис. 38. Перелом локтевого отростка.

а —до операции; б — после операции.

Рис. 39. Остеосинтез локтевого

отростка двумя штифтами и

проволокой.

Рис. 40. Хирургические доступы к костям предплечья.

а — тыльнонаружный доступ к лучевой кости: 1 —длинная отводящая мышца, 2 —лучевая

кость, 3 — сухожилия лучевых разгибателей, 4 — поверхностная ветвь лучевого нерва,

5 — сухожилие плечелучевой мышцы; б — внутренний доступ к локтевой кости: 1 —

глубокий сгибатель пальцев, 2 — локтевой разгибатель кисти, 3 — локтевая кость, 4 —

тыльная ветвь локтевого нерва, 5 — локтевой сгибатель кисти, 6 —локтевая мышца.

Сдавление отломков осуществляют

проволокой, проведенной в виде во-

сьмерки трансоссально через локте-

вую кость и выступающие концы

штифтов (рис. 39).

КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Показанием к операции являются

переломы, при которых не удалось

устранить смещение отломков путем

закрытой репозиции, а также вто-

ричные их смещения, развившиеся

после наложения повязки. Закрытой

репозицией часто не представляется

возможным сопоставить отломки при

изолированных переломах отдельных

костей, так как этому препятствует

сохранившаяся неповрежденной вто-

рая кость. Особенно часто к операции

прибегают при лечении переломов
лучевой кости, сопровождающихся

вывихом локтевой (Галеацци), и пе-

реломов локтевой в сочетании с вы-

вихом головки лучевой (Монтеджи).

Операция должна обеспечить аб-

солютно точное сопоставление ко-

стей, восстановление правильных ана-

томических взаимоотношений, про-

чную фиксацию отломков и по воз-

можности раннее функциональное ле-

чение.

М е т о д и к а . Проводят наркоз.

Предплечье в пронационном положе-

нии укладывают на стол. Лучевую

кость выделяют через тыльно-на-

ружный доступ. Кожу разрезают по
линии, соединяющей наружный над-

мыщелок плеча и шиловидный отро-

сток лучевой кости (рис. 40).

После рассечения фасции тупо

разъединяют длинный и короткий лу-

чевые разгибатели и обнажают от-

ломки лучевой кости. Отломки локте-

вой кости выделяют через внутрен-

ний доступ. Кожный разрез делают,

несколько отступя к тылу от гребня

локтевой кости. После рассечения

фасции локтевой разгибатель кисти

Рис. 41. Остеосинтез отломков костей предплечья пластинками,

а — до операции; б — после операции.

оттягивают крючком и обнажают от-

ломки. Отломки лучевой и локтевой

костей соединяют пластинками (см.

рис. 40, а, б), закрепленными 8 винта-

ми с предварительным сдавлением

отломков контрактором (рис. 41). От-

ломки лучевой кости также можно

фиксировать балкой, а локтевой — ин-

трамедуллярно введенным штифтом

Богданова. Однако при фиксации от-

ломков толстым штифтом нередко

между ними образуется диастаз, что

требует рассверливания костномозго-

вой полости.

Фиксация локтевой кости. Обна-

жают место перелома. Второй, слегка

дугообразный разрез делают над лок-

тевым отростком; шилом наносят от-

верстие через локтевой отросток

в костномозговую полость. Подби-

рают штифт, убеждаются, подходит

ли он к костномозговой полости

центрального и периферического от-

ломков. Если штифт оказывается

толстым, костномозговую полость

периферического отломка рассверли-

вают так, чтобы канал был тоньше

штифта на 1—0,5 мм. Штифт вби-

вают в костномозговую полость цен-

трального отломка, а затем, после

сопоставления, — в периферический.

Необходимо следить, чтобы в мо-

мент соединения штифтом между от-

ломками не образовался диастаз.

После остеосинтеза накладывают

на 2 — 2,5 мес гипсовую циркулярную

повязку от головок пястных костей

и до средней трети плеча в среднем

положении между супинацией и про-

нацией.

Перелом Монтеджи. При этом ви-

де перелома часто прибегают к опе-

рации.

Вмешательство проводят под нар-

козом или внутрикостной анестезией.

Разрез кожи длиной 12 см наносят по

тыльной стороне предплечья над лок-

тевой костью. Вправляют вывих го-

ловки лучевой кости и временно ее

фиксируют чрескожно спицей, а за-

тем осуществляют остеосинтез от-

ломков локтевой кости пластинкой

с компрессией контрактором или

штифтом.

При застарелых вывихах головки

лучевой кости выполняют резекцию.

Иммобилизацию проводят гипсовой

повязкой в течение 2 — 2,5 мес.

Перелом Галеацци. Консерва-

тивным путем часто не удается сопо-

ставить отломки и удержать их

в правильном положении, что выну-

ждает оперировать больных. Остео-

синтез лучевой кости проводят пла-

стинкой с 6 или 8 винтами с примене-

нием сдавления отломков контракто-

ром. Вправляют вывих головки лок-

тевой кости. Накладывают гипсовую

повязку на 2 — 2,5 мес.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

ЛАДЬЕВИДНАЯ КОСТЬ

Наличие отчетливо выраженного

перелома, особенно со смещением от-

ломков, является показанием для

остеосинтеза отломков винтом.

Проводят внутрикостную анесте-

зию. Делают продольный разрез ко-

жи и фасции длиной 4 см в области

«анатомической табакерки». Прони-

кают к кости между сухожилием

длинного и короткого разгибателей

большого пальца (рис. 42, а). Рассе-

кают капсулу сустава, чтобы не по-

вредить веточки лучевого нерва и лу-

чевой артерии. Вскрывают лучеза-

пястный сустав, обнажают бугорок

ладьевидной кости и отделяют мяг-

кие ткани с тыльной поверхности та-

ким образом, чтобы видны были ли-

ния излома и оба отломка. Сверлом

тоньше винта на 1 — 1,5 мм через тол-

щу одного и другого отломков нано-

сят канал, в него ввинчивают винт,

чтобы прочно фиксировать отломки,

сдавить их раневыми поверхностями

(см. рис. 42,6). Накладывают швы на

кожу. До снятия швов руку фикси-

руют 2 лонгетами, а после этого —

гипсовой повязкой, подобной той, ко-

торую применяют при консерватив-

ном лечении, на срок до 1,5 мес.

После рентгеновского контроля, по-

казывающего наличие консолидации,

иммобилизацию прекращают.

Для уменьшения травматизации

тканей и точного введения фиксатора

предложена методика остеосинтеза

винтом по направляющей спице.

Применяют винт с шурупной нарез-

Рис. 42. Остеосинтез отломков ладьевидной кости винтом.

а — хирургический доступ к ладьевидной кости: 1—сухожилие длинного разгибателя большого

пальца. 2 — ладьевидная кость, 3 — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти, 4 —сухожилие

короткого лучевого разгибателя кисти, 5 — сухожилие разгибателя II пальца; б — остеосинтез винтом.