Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 17

БОЛЬШОЙ БУГОРОК

Оперативное лечение проводят

при значительном смещении отлом-

ков и особенно, когда большой буго-

рок смещается в полость плечевого

сустава.

Осуществляют наркоз. Положение

больного на спине. Хирургический

доступ проводят по sulcus deltoideo-

pectoralis, вскрывают сухожильное

влагалище и выделяют сухожилие

длинной головки двуглавой мышцы

плеча. При «свежих» переломах легко

обнаруживают оторванный фрагмент,

а при «застарелых» переломах он

обычно бывает покрыт рубцами,

и для его обнаружения во время опе-

рации приходится делать дополни-

тельные рентгенограммы или пользо-

ваться электронно-оптическим пре-

образователем. Небольшие костные

фрагменты удаляют, а прикрепляю-

щиеся к ним мышцы фиксируют

к плечевой кости. При наличии боль-

шого фрагмента его помещают в ло-

же и фиксируют винтом.

ДИАФИЗ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. При закрытых перело-

мах плечевой кости с успехом приме-

няют консервативный метод лечения

(гипсовая повязка, лечебные шины

и др.), и Только в отдельных случаях

по вынужденным показаниям прибе-

гают к операции. Операцию прово-

дят, когда не удается сопоставить от-

ломки при поперечных, винто-

образных переломах, что часто бы-

вает обусловлено интерпозицией

мышц между отломками. Поврежде-

ние или ущемление лучевого нерва

также является показанием к ревизии

нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу

прибегают при лечении ложных су-

ставов. Для фиксации отломков при-

меняют стержни, винты, пластинки

и др.

Противопоказания. Внутренний

остеосинтез не показан у больных,

находящихся в тяжелом состоянии

(шок, большая кровопотеря и др.),

при наличии местных и общих воспа-

Рис. 35. Передненаружный хирур-

гический доступ к плечевой кости.

лительных заболеваний, а также во

всех случаях, где нет возможности

добиться прочной фиксации фрагмен-

тов (многооскольчатые переломы,

выраженный остеопороз и др.).

Оперативные доступы. Обнажение

диафиза плечевой кости может быть

проведено с передненаружного, за-

днего и внутреннего доступов. При

внутреннем остеосинтезе (пластинки,

винты и др.) чаще применяют пере-

дненаружный доступ.

Передненаружный доступ. Разрез

кожи проводят по sulcus bicipitalis la-

teralis с продолжением на sulcus cubi-

talis lateralis (рис. 35). В дистальной

части разрезом в промежутке между

mm. brachialis и brachioradialis обна-

жают лучевой нерв и, не беря на дер-

жалку, его осторожно частично выде-

ляют, чтобы хирург четко знал его

локализацию. Оперировать в средней

или нижней трети плеча, не выделив

лучевой нерв и не видя его, нельзя,

ибо возможно его пересечение. Через

промежуток между наружной голов-

кой трехглавой мышцы плеча и на-

ружным краем двуглавой мышцы

плеча выходят на плечевую кость.

Экономно субпериостально обна-

жают отломки. При необходимости

выделения верхней трети плечевой

кости разрез можно продлить кверху

в промежутке между краями дельто-

видной и большой грудной мыш-

цами.

Задний доступ к диафизу плечевой

кости. Этот доступ удобен для обна-

жения нижней трети плечевой кости.

Положение больного — на животе.

Разрез начинают от переднего края

места прикрепления дельтовидной

мышцы и продолжают дистально по

средней линии задней поверхности

плеча.

При остеосинтезе отломков диа-

физа плечевой кости предпочтение

следует отдавать стабильному остео-

синтезу пластинками, при винто-

образных переломах — винтам и, если

их применить нет возможности, фик-

сацию осуществляют штифтами или

балками.

Остеосинтез пластинками. Для

остеосинтеза отломков плеча приме-

няют компрессирующую пластинку

Демьянова и пластинки Каплана-Ан-

тонова, Сиваша, Ткаченко и др. со

съемными контракторами. Показа-

ниями к их применению являются по-

перечные или близкие к ним пере-

ломы на протяжении диафиза плече-

вой кости при неэффективности кон-

сервативного лечения.

М е т о д и к а . Осуществляют нар-

коз. Положение больного — на спине.

Делают передненаружный опера-

ционный разрез с обнажением луче-

вого нерва. Доступ к отломкам про-

водят по передней или задней их

поверхности, отслаивая надкостницу

вместе с мягкими тканями только

в области установления пластинки.

Отломки точно сопоставляют. Пла-

стинку укладывают по передней по-

верхности плеча, чтобы она равно-

мерно располагалась на отломках.

Достигают компрессии между отлом-

ками и окончательно закрепляют

пластинку винтами. Кость и кон-

струкцию прикрывают мышечной

тканью, на которую после этого по-

мещают нерв. В послеоперационном

периоде применяют иммобилизацию

гипсовой торакобрахиальной повяз-

кой.

При применении массивных пла-

стинок Ткаченко, закрепленных 7 — 8

винтами (рис. 36), иммобилизацию

проводят наружной лонгетой и толь-

ко в течение первых 2 нед.

Остеосинтез винтами. Фиксируют

винтообразные и косые переломы,

когда линия из'лома больше диаметра

плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно

достигают точной репозиции и доста-

точной фиксации применением двух

винтов. В послеоперационном перио-

де на весь срок консолидации приме-

няют иммобилизацию гипсовой тора-

кобрахиальной повязкой.

Ит рамеду ллярный остеосинтез.

Этот метод обездвиживания отлом-

ков плечевой кости можно прово-

дить, когда перелом находится на

расстоянии не менее 6 см от су-

ставных концов.

Техническое оснащение: 1) стержни

для внутрикостной фиксации (Богда-

нова, желобоватые, из набора

«Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3)

однозубые крючки; 4) небольшие

долота; 5) плоскогубцы.

М е т о д и к а . Перед операцией

подбирают соответствующей длины

и толщины стержни. Длина должна

быть такой, чтобы стержень пол-

ностью заполнил костномозговую

полость одного и другого фрагмен-

тов и выступал над костью на 1 —

1,5 см для удобства извлечения. Дли-

на стержня при введении его через

центральный отломок должна быть

на 3 — 4 см меньше длины плеча,

а диаметр —6 —7 мм. При введении

стержня через периферический отло-

мок длина его должна быть на 4—6

см короче плеча, а диаметр — 6 — 1

мм. Толщина стержня должна быть

.на 1 мм меньше диаметра костномоз-

говой полости. При интрамедулляр-

Рис. 36. Остеосинтез пластинкой Ткаченко при переломе плеча,

а — до операции; б, в — после операции.

ном введении стержня следует учиты-

вать, что костномозговая полость

плечевой кости имеет наибольшую

ширину в верхней трети, а в дисталь-

ной трети суживается до 6 — 9 мм.

В поперечном сечении костномозго-

вая полость имеет овальную форму.

При введении стержня через прокси-

мальный отломок можно использо-

вать достаточно толстый и ригидный

стержень, а через дистальный — огра-

ниченной толщины и пластинчатый,

чтобы он по мере введения мог легко

изгибаться.

Введение штифта через прокси-

мальный отломок. Прямой способ

введения гвоздя выполняют следую-

щим образом. Обнажают отломки

в области перелома, затем опреде-

ляют локализацию большого бугор-

ка, и над ним делают разрез кожи

и тупо расслаивают подлежащие мяг-

кие ткани. Немного кзади от sulcus

bicipitalis lateralis шилом формируют

отверстие по направлению к костно-

мозговой полости плечевой кости.

Через это отверстие вбивают стер-

жень до появления его из костномоз-

говой полости. Отломки точно сопо-

ставляют, стержень продвигают на

всю длину в костномозговой полости

периферического отломка. Необходи-

мо стремиться не только прочно фик-

сировать отломки, но и обязательно

получить тесный контакт между ни-

ми. Если лучевой нерв был выделен,

то, зашивая рану в области перелома,

его не следует располагать непосред-

ственно на кости.

Ретроградный способ введения

гвоздя выполняют следующим обра-

зом: обнажают отломки, в костно-

мозговую полость проксимального

отломка вводят стержень до появле-

ния его над кожей области большого

бугорка. Кожу над выстоящей частью

стержня рассекают и его продвигают

через проксимальный отломок, чтобы

осталась выстоящей его часть не бо-

лее 1 см. Отломки сопоставляют,

и стержень вбивают на всю длину

костномозговой полости перифериче-

ского отломка с таким расчетом,

чтобы над большим бугорком он вы-

стоял на 1 см. Следят за достиже-

нием прочного остеосинтеза и тесно-

го контакта между отломками.

Введение штифта через ди-

сталъный отломок. Обнажают место

перелома. Второй разрез длиной 5 —

6 см делают над локтевой ямкой че-

рез кожу, подкожную клетчатку и су-

хожилие трехглавой мышцы. Сги-

бают руку больного в локтевом

суставе. Отступя проксимальнее верх-

него края локтевой ямки на 1 — 1,5

см, просверливают отверстие в кор-

тикальном слое, чтобы оно проника-

ло в костномозговую полость. Для

облегчения введения штифта долотом

выбивают в кости желобок. Через

просверленное отверстие вводят стер-

жень до места перелома, сопоста-

вляют отломки, и стержень продви-

гают на всю длину проксимального

отломка. В месте введения стержень

должен выстоять из кости на 2 см.

Необходимо учитывать, что при

применении внутрикостного остео-

синтеза плечевой кости штифтом ча-

сто не удается добиться прочной фик-

сации отломков, и нередко образует-

ся диастаз между ними, что объяс-

няется особенностями анатомическо-

го строения костномозговой полости,

поэтому в послеоперационном перио-

де необходима иммобилизация гипсо-

вой торакобрахиальной повязкой или

лечебной шиной.

Остеосинтез балками. Осущест-

вляют наркоз. Положение больно-

го — на спине. Через переднена-

ружный операционный разрез обна-

жают отломки и тщательно их сопо-

ставляют. Паз длиной на 0,5 — 1 см

больше балки делают на наружной

поверхности кости. Конец балки

с клювом внедряют в костномозго-

вую полость короткого отломка и за-

тем балку полностью забивают в паз.

Дополнительное крепление конструк-

ции осуществляют шплинтами или

винтами. В послеоперационном пе-

риоде применяют иммобилизацию

гипсовой торакобрахиальной повяз-

кой до консолидации перелома.

Особенности остеосинтеза при от-

крытых (огнестрельных и неогне-

Рис. 37. Огнестрельный оскольча-

тый церелом плеча.

а — до операции; б — после адаптацион-

ной резекции и фиксации пластиной.

стрельных) переломах плеча. Опера-

ционный разрез часто определяется

характером раны. Осуществляют пер-

вичную хирургическую обработку

раны. С целью адаптации отломков

в необходимых случаях прибегают

к экономной их резекции (рис. 37).

Фиксацию отломков проводят по

одному из вышеописанных способов.

После остеосинтеза кость обязатель-

но прикрывают здоровыми мышца-

ми. Рану хорошо дренируют толсты-

ми трубками и обкалывают антибио-

тиками. В послеоперационном перио-

де показана иммобилизация гипсовой

торакобрахиальной повязкой. При

благоприятном течении раневого

процесса накладывают отсроченные

швы.

К остеосинтезу чаще прибегают

после заживления раны, когда угроза

гнойных осложнений значительно

снижается.