Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 16

Рис. 31. Ложный сустав ключицы. Остеосинтез отломков ключицы

гвоздем-болтом.

а —до операции; б — через 2 мес после операции.

Фиксация отломков ключицы гвоз-

дем-болтом. Эту методику фиксации

применяют при наличии диастаза

между отломками и особенно трудно

поддающихся лечению ложных суста-

вов ключицы. Применяют гвоздь-

болт длиной от 8 до 12 см и диамет-

ром 4 мм.

Пациенту дают наркоз. Отлом-

ки ключицы обнажают дугообразным

разрезом длиной 10—12 см, проходя-

щим на 1 см ниже ключицы и задней

части акромиально-ключичного су-

става. После выделения отломков

костномозговую полость центрально-

го отломка рассверливают сверлом,

равным диаметру гвоздя-болта,

чтобы сверло перфорировало пе-

реднюю поверхность отломка на рас-

стоянии 4 — 5 см от его конца. Кост-

номозговую полость периферическо-

го отломка рассверливают на всем

протяжении тем же сверлом таким

образом, чтобы оно перфорировало

этот отломок в области задней части

акромиально-ключичного сустава.

Через отверстие на передней поверх-

ности центрального отломка в канал

вводят гвоздь-болт до выхода его из

костномозгового канала; отломки со-

поставляют, и гвоздь-болт продви-

гают через периферический отломок.

На выступающий конец гвоздя-болта

навинчивают гайку до сдавления кон-

цов отломков между собой (рис. 31).

В послеоперационном периоде —

иммобилизация гипсовой повязкой

типа Дезо до 3 нед.

Ошибки и осложнения. При выбо-

ре правильных показаний и техниче-

ски грамотно проведенном оператив-

ном вмешательстве результаты лече-

ния, как правило, бывают хорошими.

Ошибки, которые встречаются при

остеосинтезе отломков ключицы,

в основном связаны с техническими

погрешностями, допускаемыми во

время операции. Спицы, тонкие

стержни, различный шовный мате-

риал (шелк, капрон, лавсан и др.),

костные трансплантаты не дают воз-

можности прочно фиксировать от-

ломки. Недостаточное обездвижива-

ние также отмечается при примене-

нии коротких штифтов, а также при

рассверливании костномозговых по-

лостей толстыми сверлами. В послед-

нем случае не только не достигают

прочной фиксации фрагментов, но ча-

сто образуется диастаз между ними.

Все это по меньшей мере приводит

к удлинению сроков лечения, а часто

к развитию ложного сустава. Трудно-

сти при введении штифта в костно-

мозговые полости встречаются при

введении штифта через отверстие на

передней поверхности ключицы, ког-

да канал создается путем непосред-

ственного просверливания ключицы.

В этом случае его часто просверли-

вают не в косом, а в перпендикуляр-

ном направлении, что не позволяет

ввести гвоздь в костномозговую по-

лость. Затруднения при введении

штифта также могут встретиться,

когда для остеосинтеза применяют

толстый штифт (он должен быть тол-

ще просверленного канала не более

чем на 0,5—1 мм).

Хотя в области хирургического

доступа не располагаются крупные

сосуды, все же следует остерегаться

повреждения сосудов, расположенных

под ключицей, что может сопрово-

ждаться опасным кровотечением. По-

этому во время операции необходимо

защищать сосуды от повреждения.

Предельно внимательным следует

быть при рассверливании костномоз-

говых каналов электрической дрелью.

Осложнения в послеоперационном

периоде связаны с погрешностями

внешней иммобилизации, выражаю-

щимися в недостаточных сроках гип-

совой иммобилизации или в прежде-

временном удалении штифта.

ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО

КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

При полном вывихе ключицы про-

водят вправление ее акромиального

конца и трансартикулярно фиксиру-

ют соответствующей металлической

конструкцией.

М е т о д и к а . Углообразный раз-

рез кожи длиной 7 — 8 см по передней

части ключицы и передненаружной

поверхности акромиона. Обнажают

акромиально-ключичный сустав, впра-

вляют ключицу. Вначале шилом, а

затем ручной дрелью делают канал

в акромиальном отростке и ключице

сверлом диаметром, равным диаме-

тру гвоздя, и длиной на 1 см больше

его. В образованный канал без уси-

лия вводят гвоздь Ткаченко — Янчу-

ра; для предупреждения его мигра-

ции изогнутую заостренную часть

внедряют в костную ткань акромиона

(рис. 32, а, б). Накладывают швы на

поврежденную акромиально-ключич-

ную связку. В течение 12—14 дней

осуществляют иммобилизацию гип-

совой повязкой Дезо. После снятия

повязки назначают лечебную гимна-

стику, массаж, физиотерапевтические

процедуры. Трудоспособность восста-

навливается через 1 — 2 мес. В связи

Рис. 32. Вывих акромиального конца ключицы,

а —до операции; б —после остеосинтеза гвоздем Ткаченко — Янчура.

с тем, что в суставе остается подвиж-

ность, при длительном пребывании

гвоздь ломается. Поэтому необходи-

мо его обязательно удалить через

3 — 4 мес после операции.

С. А. Борисов (1980) для преду-

преждения миграции гвоздя предло-

жил на его конце делать отверстие.

Лигатурой гвоздь фиксируют к тка-

ням.

ВЫВИХИ ГРУДИННОГО

КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Оперативное вмешательство про-

водят во всех случаях, когда закры-

тым вправлением не достигнут успех

(ущемление диска) или наступило

вторичное смещение, а также при за-

старелых вывихах. При передних вы-

вихах операцию проводят в первые

Рис. 33. Остеосинтез

отломков винтами при

переломе хирургиче-

ской шейки плеча.

Рис. 34. Методика остеосинтеза отломков балкой (Климова,

Воронцова) при переломе хирургической шейки плеча.

Объяснение в тексте.

3 — 5 дней, а при задних, сопрово-

ждающихся сдавлением дыхательных

путей, — срочное.

М е т о д и к а . Проводят общее

или местное обезболивание. Дуго-

образный разрез кожи длиной 6 — 7

см над грудинным концом ключицы

и рукояткой грудины. Обнажают су-

став, грудинный конец ключицы уста-

навливают на свое место, затем осто-

рожно тонким шилом (ручной

дрелью) наносят в косом направле-

нии канал из рукоятки грудины

в стернальный конец ключицы. Клю-

чицу надежно фиксируют винтом

длиной 5 см. Накладывают швы на

разорванные связки. Конечность на

стороне повреждения иммобилизуют

гипсовой повязкой типа Дезо до

4 нед.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ШЕЙКА ПЛЕЧА

Если сопоставить отломки консер-

вативным путем не удается, приме-

няют оперативную репозицию и остео-

синтез (винтом, балкой).

Остеосинтез винтом. Обезболива-

ние — наркоз. Фиксацию отломков

проводят одним или двумя длинны-

ми винтами. Хирургический доступ

длиной 7 —8 см осуществляют по sul-

cus deltoideopectoralis, большую груд-

ную мышцу вместе с v. cephalica от-

водят кнутри, а дельтовидную мыш-

цу — кнаружи. Выделяют отломки

и тщательно их сопоставляют. Уда-

ром по оси плеча стремятся добиться

их вколочения. Из периферического

отломка плеча в центральный нано-

сят один или два канала, лучше

в разных плоскостях. В каналы ввин-

чивают достаточной длины винты,

добиваясь надежного скрепления от-

ломков (рис. 33). В послеоперацион-

ном периоде в течение 4 нед фикси-

руют руку наружной лонгетой

и клиновидной подушкой.

Остеосинтез балками. Осущест-

вляют наркоз. Отломки фиксируют

балками Климова или Воронцова.

Хирургический доступ осуществляют

по sulcus deltoideopectoralis. Большую

грудную мышцу вместе с v. cephalica

отводят кнутри, а дельтовидную мы-

шцу — кнаружи на 1 см от sulcus in-

tertubercularis. Дисковой пилой в кор-

тикальном слое делают паз длиной

5 — 6 см (рис. 34, а). Через паз в го-

ловку плеча забивают клювовидный

конец балки (рис. 34,6). Окончатель-

но сопоставляют отломки и вбивают

в паз остальную часть конструкции.

Балку укрепляют шплинтами или

винтами (рис. 34, в).