Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 15

Рис. 27. Рентгенограмма

больного с изолированным

переломом внутренней ло-

дыжки после адгезивного

ультразвукового остеосинте-

за (а) и через 1,5 мес—

сращение отломков больше-

берцовой кости (б).

Рис. 28. Рентгенограмма

больного с закрытым осколь-

чатым переломом наружной

части мыщелка плечевой

кости при поступлении (а) и

после адгезивного ультра-

звукового остеосинтеза (б).

литации больных. Отсутствует необ-

ходимость во 2-й операции — удале-

нии металлических фиксаторов, со-

кращается срок стационарного лече-

ния.

Комбинированный адгезивный

ультразвуковой остеосинтез, когда

отломки кости фиксируют металличе-

скими конструкциями, а осколки —

биополимерным конгломератом, зна-

чительно расширяет возможности

и эффективность основных методов

остеосинтеза, способствует их обез-

движиванию и благоприятному тече-

нию репаративной регенерации, улуч-

шает результаты оперативных вме-

шательств.

Сочетание адгезивного ультразву-

кового остеосинтеза одних из элемен-

тов многокомпонентных переломов,

например в области локтевого, голе-

ностопного или коленного суставов,

с металлоостеосинтезом других

костных отломков оправдано только

при оскольчатых переломах, когда

применение традиционных способов

не представляется возможным.

Ошибки и осложнения. Ошибки

при адгезивном ультразвуковом

остеосинтезе можно условно разде-

лить на 3 основные группы: свя-

занные с нарушением технологиче-

ских процессов, техники оперативно-

го вмешательства и медико-биологи-

ческие ошибки.

Строгое соблюдение технологиче-

ских процессов гарантирует проч-

ность соединения костных фрагмен-

тов. При стабильной работе ультра-

звукового оборудования в оптималь-

ном режиме первостепенное значение

имеют: качество подготовки соеди-

няемых поверхностей, соотношение

и качество адгезива-мономера и

костной стружки, длительность и

характер «озвучивания», способ пе-

редачи энергии ультразвука и непо-

движность соединяемых фрагментов

до полной полимеризации.

Избыточное содержание в смеси

мономера-адгезива повышает про-

должительность полимеризации, а не-

достаточное смачивание наполнителя

препятствует равномерной передаче

ультразвуковых колебаний в толщу

полимеризующегося конгломерата.

При недостаточной экспозиции

«озвучивания» полимеризация проис-

ходит лишь на поверхности конгло-

мерата. Излишне длительное воздей-

ствие сопровождается разогреванием

рабочей части волновода-концентра-

тора, вторичным размягчением пер-

воначально отвердевшего конгломе-

рата и повышением его липкости

к операционным инструментам.

В этом случае соединение получается

непрочным и биополимерный конгло-

мерат обугливается. Разница в экспо-

зиции между этими нарушениями

технологических параметров состав-

ляет от нескольких секунд до минуты

в зависимости от общего объема по-

лимеризуемой массы, контактного

давления, геометрии и режима ра-

боты волновода-концентратора.

Большое значение имеет способ

передачи энергии ультразвуковых ко-

лебаний. При длительном контакте

волновода-концентратора в области

перелома с пластинчатой костной

тканью связь частично отвердевшего

биополимерного конгломерата с

костным ложем нарушается.

Ошибки оперативной техники за-

ключаются в нецелесообразной по-

следовательности этапов хирургиче-

ского вмешательства при адгезивном

ультразвуковом остеосинтезе, соче-

тающемся с остеосинтезом других

элементов многокомпонентного пере-

лома металлическими фиксаторами.

Нежелательные последствия меди-

ко-биологических ошибок связаны

с недооценкой биологических особен-

ностей репаративной регенерации при

адгезивном ультразвуковом остеосин-

тезе. Наиболее типичные ошибки

этой группы: распространение моно-

мера-адгезива между раневыми по-

верхностями кости на большом про-

тяжении с образованием биополимер-

ного интерпозита; создание избы-

точных по массе и необоснованных

по характеристикам прочности био-

полимерных конгломератов; попада-

ние мономера, костной стружки или

их смеси в окружающие мягкие ткани

или в полость сустава; недостаточная

внешняя иммобилизация и ранние на-

грузки в послеоперационном периоде.

Среди возможных осложнений

при адгезивном ультразвуковом

остеосинтезе необходимо отметить

местные воспалительные реакции

в области биополимерного конгломе-

рата, индивидуальную непереноси-

мость у некоторых пациентов, асеп-

тическое воспаление и отторжение

фрагментирующегося биополимерно-

го конгломерата, нагноение опера-

ционной раны при нарушениях общих

принципов асептики в хирургии. Об-

щее количество осложнений не пре-

вышает 0,5-1,7%.

В настоящее время метод адгезив-

ного ультразвукового остеосинтеза

является достаточно сложным, и ус-

пешное его применение в высокоспе-

циализированных травматолого-орто-

педических учреждениях страны тре-

бует специальной подготовки и на-

выков от хирурга. В итоге, необхо-

димо еще раз подчеркнуть, что по

характеристикам прочности остеосин-

тез полимерами является репозици-

онным и требует искусного владе-

ния средствами иммобилизации.

Г Л А В А

8

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Показания к оперативному лече-

нию. К этому методу прибегают при

переломах ключицы, сопровождаю-

щихся сдавлением сосудисто-нервно-

го пучка, при угрозе перфорации ко-

жи одним из отломков и при значи-

тельном неустраненном закрытым

путем смещении отломков, особенно,

когда отдельные костные фрагменты

расположены перпендикулярно к ко-

сти и имеется угроза повреждения со-

судов. Ложные суставы ключицы так-

же лечат оперативным путем. Для

остеосинтеза применяют металличе-

ский штифт, длинный винт или болт.

В последние годы многие авторы от-

казались от фиксации отломков клю-

чицы костными трансплантатами

и спицами.

Подготовка к операции. Только

в редких случаях операции проводят

по неотложным показаниям. Это от-

носится к больным, имеющим явные

признаки повреждения сосудисто-

нервного пучка (нарастающая гема-

тома, нарушение проводимости нер-

вов). Обычно операцию проводят

в плановом порядке в первые 5 дней.

К операции можно прибегнуть

только при отсутствии в области пред-

полагаемого вмешательства ссадин.

гнойничковых заболеваний кожи, а

также общих противопоказаний (об-

щие тяжелые заболевания, повыше-

ние температуры тела, патологиче-

ские изменения периферической кро-

ви и др.).

Оснащение операции. Кроме обще-

хирургического инструментария, не-

обходимо иметь электрическую или

ручную дрель с набором сверл, два

однозубых крючка, набор маленьких

долот, напильник, кусачки, плоско-

губцы и небольшие настольные сле-

сарные тиски.

Остеосинтез стержнем. Проводят

местную инфильтрационную анесте-

зию. Отломки ключицы обнажают

через дугообразный разрез кожи на

1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см.

Разрез делают таким образом, чтобы

2

/з его располагались над отломком,

со стороны которого будут вводить

стержень. Однозубым крючком фик-

сируют конец одного из отломков

и острым распатором экономно его

поднадкостнично выделяют. Анало-

гичным путем обнажают и другой от-

ломок. Стержень удобно вводить со

стороны более длинного отломка.

В костномозговую полость этого от-

ломка помещают сверло диаметром

на 0,5 — 1 мм — тоньше металлическо-

го стержня. В отломке делают свер-

лом канал длиной 5 — 6 см, чтобы ко-

нец сверла перфорировал переднюю

поверхность отломка (рис. 29, а).

Этим же сверлом готовят про-

дольный канал на протяжении всей

длины другого отломка (рис. 29,6).

Отломки сопоставляют, фиксируют

костными щипцами, и через отвер-

стие на передней поверхности более

длинного отломка забивают стер-

жень (рис. 29, в).

Стержень должен туго проходить

в каналах одного и другого костных

отломков, создавая тесный контакт

между их раневыми поверхностями

(рис. 29, г).

Рис. 29. Методика остеосинтеза отломков ключицы штифтом.

Объяснение в тексте.

В послеоперационном периоде на-

кладывают гипсовую, повязку типа

Дезо сроком до 2 нед при условии

прочной фиксации отломков; если

в этом нет' уверенности, иммобилиза-

цию сохраняют до 4 нед.

Фиксация отломков ключицы

длинным винтом. Применяют винты

длиной от 8 до 12 см и диаметром

4—5 мм. На конце винта должна

быть шурупная нарезка на протяже-

нии 30 — 40 мм, чтобы после введения

нарезная часть винта полностью на-

ходилась в одном из отломков. Опе-

рацию проводят аналогично остео-

синтезу отломков ключицы штифтом,

с той лишь разницей, что в отломке,

через который вводят конструкцию,

наносят канал, равный диаметру вин-

та, а в другом отломке — на 1 —

0,5 мм тоньше его. После сопоста-

вления отломков через отверстие на

передней поверхности ключицы

Рис. 30. Методика остеосинтеза отломков

ключицы винтом.

в костно-мозговую полость вводят

винт, а в другой отломок его ввинчи-

вают отверткой до создания тесного

контакта между раневыми поверхно-

стями на месте перелома (рис. 30).

В послеоперационном периоде приме-

няют иммобилизацию такую же, как

и при фиксации штифтом.