Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 19

кой и внутренним каналом, отвертку

и сверло с каналом для спицы. Про-

водят внутрикостную анестезию. Де-

лают разрез кожи и подкожной клет-

чатки. Обнажают только наружную

часть ладьевидной кости, и через нее

вводят спицу диаметром 2 мм в дру-

гой отломок. После рентгенографии

убеждаются в правильном положении

спицы; если необходимо, вносят со-

ответствующие коррективы. По спице

рассверливают канал, затем на спицу

насаживают винт и ввинчивают его

из периферического в центральный

отломок. Создают взаимодавление

между отломками и прочную их фик-

сацию. Послеоперационное лечение

проводят так же, как и при открытом

методе остеосинтеза винтом.

После наложения повязки больно-

му рекомендуют проводить движения

в суставах всех пальцев кисти, а по-

сле ее снятия назначают лечебную

гимнастику, парафиновые аппликации

и массаж. Восстановление трудоспо-

собности наступает при благоприят-

ном течении сращения отломков

в срок от 2 до 4 мес.

Ложные суставы ладьевидной ко-

сти развиваются при запоздалой

диагностике, а также при неправиль-

ном лечении.

В тех случаях, когда есть возмож-

ность прочно фиксировать фраг-

менты кости, прибегают к этой опе-

рации (методика аналогична, как при

переломе). Опыт показал, что в этом

случае перед остеосинтезом вредно

разъединять отломки и иссекать руб-

цовую ткань, соединяющую их; нет

также необходимости в применении

различных методов и видов костной

пластики. Задача операции сводится

к надежной фиксации отломков и на-

несении наименьшей травмы. Иммо-

билизацию проводят 1,5 — 2 мес, в те-

чение которых наступает сращение.

I ПЯСТНАЯ кость

Перелом основания I пястной ко-

сти. Отломки при этом виде перело-

ма часто удается сопоставить, однако

удержать их в правильном положе-

нии очень трудно. В этих случаях

прибегают к остеосинтезу спицами.

Проводят внутрикостную анестезию.

Делают разрез длиной 5 см над осно-

ванием I пястной кости между сухо-

жилием короткой отводящей мышцы

I пальца и сухожилием длинного раз-

гибателя I пальца. Поднадкостнично

выделяют отломки, после чего их

тщательно сопоставляют путем отве-

Рис. 43. Варианты остеосинтеза отломков спицами при переломе основания 1 пястной кости,

а, б — одной спицей; в, г — двумя спицами.

Рис. 44. Остеосинтез спицей отломков пястной кости.

а — смещение отломков; б — остеосинтез спицей.

дения I пальца. Отломки фиксируют

спицей, проведенной из перифериче-

ского отломка в центральный (рис.

43, а). Конец спицы оставляют над

кожей. Некоторые авторы вводят до-

полнительную спицу через диафиз I

и II пястных костей, другие — ограни-

чиваются введением 1 или 2 спиц че-

рез диафиз этих костей (рис.

43, б, в, г). Рану послойно зашивают

и накладывают гипсовую повязку.

Спицу извлекают через 3 нед, а гип-

совую повязку снимают через 5 нед

после операции.

Перелом диафиза I пястной кости.

К операции прибегают при «невпра-

вимых» или «неудержимых» перело-

мах. Проводят внутрикостную ане-

стезию. Наносят продольный разрез

кожи и подлежащих тканей длиной

3 — 4 см по лучевой стороне пястной

кости. Поднадкостнично выделяют

отломки, тщательно их сопоставляют

и фиксируют спицей, введенной ин-

трамедуллярно и внесуставно через

метафиз пястной кости. Гипсовая им-

мобилизация в течение 5 нед.

II-V ПЯСТНЫЕ КОСТИ

В тех случаях, когда не удается со-

поставить отломки или удержать их

в правильном положении, показан

остеосинтез.

Проводят внутрикостную анесте-

зию. Делают разрез кожи длиной

3 см, проводят по тыльной поверхно-

сти над местом перелома. Отломки

осторожно выделяют, сухожилие раз-

гибателя отодвигают в сторону. По-

сле сопоставления отломки фикси-

руют спицей, введенной в костномоз-

говую полость. Один конец спицы

оставляют над кожей (рис. 44). По-

слойно зашивают рану. На 4 нед на-

кладывают гипсовую повязку. Спицу

извлекают через 3 нед после опера-

ции.

ФАЛАНГИ ПАЛЬЦЕВ

Ввиду сложности функций, ко-

торые выполняют пальцы, лечение

должно предусматривать точное со-

поставление отломков, устранение

всех видов деформации и полное вос-

становление функции в суставах. При

наличии неустраненного смещения

проводят остеосинтез отломков спи-

цей.

Обезболивание — внутрикостная

или проводниковая анестезия. Через

передненаружный разрез кожи дли-

ной 2,5 см обнажают отломки, после

чего их сопоставляют и в этом поло-

жении фиксируют спицей, проведен-

ной с помощью дрели через перифе-

рический конец фаланги. Конец

спицы размером в 1 см оставляют

над кожей, и по истечении 2 — 3 нед

спицу извлекают. Фиксацию отлом-

ков фаланги спицей сочетают с гипсо-

вой иммобилизацией.

При множественных переломах

пястных костей и фаланг пальцев ки-

сти в порядке исключения может

быть выполнен параоссальный остео-

синтез. Спицы при этом вводят

в мягкие ткани параллельно сломан-

ной кости.

Г Л А В А

9

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

МЕДИАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

ШЕЙКИ БЕДРА

При невколоченных переломах

шейки бедра крайне желательно при-

менить остеосинтез. Практически

всех больных, имеющих этот вид

перелома, лечат оперативно. Опера-

тивное вмешательство исключено

у пожилых людей, находящихся в со-

стоянии старческого маразма и при

крайне тяжелом их состоянии. Опера-

ция позволяет рано активизировать

больного и дает возможность пре-

дупредить тяжелые осложнения

и прогрессирование сердечно-сосу-

дистых заболеваний и дыхательной

недостаточности. Остеосинтез при

переломах шейки бедра должен быть

признан как вмешательство по жиз-

ненным показаниям.

Операцию остеосинтеза шейки бе-

дра выполняют закрытым и откры-

тым способом. При закрытом спосо-

бе проводят серию рентгенограмм на

операционном столе с использова-

нием специальных направляющих

приспособлений.

Вмешательство не сопровождает-

ся дополнительной травмой и вскры-

тием сустава.

При открытом способе опера-

тивным путем обнажают место пере-

лома, и под контролем глаза отлом-

ки фиксируют гвоздем. Этот способ

применяют редко ввиду плохой пере-

носимости больными операции и зна-

чительного повреждения тканей в об-

ласти перелома.

Основные задачи операции: 1)

точное сопоставление отломков; 2)

прочное их фиксирование; 3) перевод

перелома во вколоченный; 4) получе-

ние возможности рано активизиро-

вать больного и бороться с осложне-

ниями.

Закрытый способ введения гвоздя.

Для введения гвоздя используют на-

правляющие приспособления или

спицы (С. А. Борисов, В. Г. Вайн-

штейн, А. В. Воронцов, В. М. Демья-

нов, А. В. Каплан, Б. А. Петров и

Е. Ф. Яснов). Однако не все методики

дают возможность точно ввести

гвоздь. На основании изучения ре-

зультатов лечения В. М. Демьянов

пришел к выводу, что способы В. Г.

Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А.

Петрова и Е. Ф. Яснова являются

лишь ориентировочными. Они не

всегда позволяют верно направить

гвоздь или это достигается путем не-

однократной корреляции во время

операции. Указанные методики не

дают возможности удержать гвоздь

в выбранном направлении.

Аппараты же позволяют напра-

вить гвоздь с точностью до 1° и удер-

живают заданное его положение до

конца его введения. Лучше других

этим требованиям отвечает напра-

вляющий аппарат В. М. Демьянова.

При поступлении больного в ста-

ционар делают рентгенограммы

в прямой и боковой проекциях. Если

устанавливают диагноз невколочен-

ного перелома шейки бедра, на-

кладывают скелетное вытяжение за

бугристость большеберцовой кости

с грузом 6 — 8 кг. Больного тщатель-

но обследуют и проводят необхо-

димые мероприятия по подготовке

к операции и предупреждению ослож-

нений. На 2 —3-й день проводят кон-

трольную рентгенографию. При хо-

рошем стоянии отломков груз умень-

шают до 3 — 5 кг. Операцию следует

стремиться сделать в первые 2 — 5

дней.

М е т о д и к а . Остеосинтез шейки

бедра может быть выполнен под об-

щим обезболиванием, перидуральной

или местной анестезией.

Р е п о з и ц и я  о т л о м к о в .

Больного укладывают на ортопедиче-

ский стол, фиксируют стопы. Делают

вытяжение по длине, создают неболь-

шое боковое отведение в тазобедрен-

ном суставе (для восстановления

шеечно-диафизарного угла до

127 — 130°) и конечность ротируют

вовнутрь до угла 45°. Перед опера-

тивным вмешательством целесооб-

разно определить ориентиры, облег-

чающие правильное введение трехло-

пастного гвоздя. Центр головки опре-

деляют следующим образом. Из се-

редины линии, соединяющей перед-

нюю верхнюю ость подвздошной

кости и лонный бугорок, опускают

перпендикуляр длиной 1,5 — 2 см, ко-

нец его будет приблизительно со-

ответствовать центру головки бедра.

Вторую точку отмечают в верхней

трети бедра книзу от верхушки боль-

шого вертела на 6 —7 см. Линия, со-

единяющая эти две точки, определяет

направление для введения ориенти-

рующих приспособлений и гвоздя.

При внутренней ротации конечности

под углом 45

е

 шейка бедра распола-

гается в горизонтальном положении.

Х и р у р г и ч е с к и й  д о с т у п .

Разрез кожи длиной до 15 см прово-

дят от верхушки большого вертела

книзу над бедренной костью, про-

дольно рассекают мышцы, распато-

ром отслаивают надкостницу в под-

вертельной области.

Для остеосинтеза применяют

трехлопастные гвозди длиной от 8 до

14 см.

В в е д е н и е  г в о з д я  п о  о р и -

е н т и р у ю щ е й  с п и ц е (метод

Вайнштейна, Воронцова). После осу-

ществления хирургического досту-

па через мягкие ткани, скользя по

передней поверхности вертельной

области и шейки бедра, в соответ-

ствии с намеченными точками вводят

спицу в головку бедра. Делают рент-

генограммы в 2 проекциях и, ориен-

тируясь по положению спицы на

рентгенограммах и ее расположению

в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра

и головку. А. В. Воронцов не реко-

мендует вводить 2-ю спицу над боль-

шим вертелом.

В в е д е н и е  г в о з д я с  п о -

м о щ ь ю  а п п а р а т а  Д е м ь я н о -

ва. Аппарат предложен в 1959 г.

и состоит из двух основных частей,

соединенных между собой шарнира-

ми:

1. Основание аппарата. В рабочем

положении оно располагается на на-

ружной поверхности бедренной ко-

сти, имеет 2 отверстия для винтов,

которыми аппарат закрепляется на

кости.

2. Секторная часть состоит из

двух градуированных секторов. Гори-

зонтальный (при положении больно-

го на спине) сектор расположен под

прямым углом к вертикальному и не-

подвижно с ним соединен.

3. Направляющий ствол аппарата

одним своим концом соединен шар-

ниром с секторной частью. При рабо-

чем положении аппарата направляю-

щий ствол его может перемещаться

в двух взаимно перпендикулярных

плоскостях — вертикальной и гори-

зонтальной. Вертикальный ствол

имеет градуировку от 0° (что соответ-

ствует горизонтальной плоскости при

правильном закреплении аппарата)

до 20° кверху и книзу. Горизон-

тальный сектор имеет градуировку от

0° (что соответствует углу 130° по от-

ношению к оси бедренной кости) до

20° в обе стороны.

В наборе аппарата имеются инструменты:

1. Сверло диаметром 3,5 мм.

2. Вкладной ствол для гвоздя Института

им. Н. В. Склифосовского. Ствол имеет вну-

тренний диаметр 12 мм, наружный — 16 мм

и длину 120 мм.