Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 22

Рис. 51. Методика остеосинтеза отломков бедра.

Объяснение в тексте.

Рис. 52. Остеосинтез отломков при переломе

бедра штифтом.

а — до операции; б — после операции.

отломка, чтобы его конец выстоял на

1 см. После этого проводник уда-

ляют, отломки сопоставляют,

и гвоздь вбивают в периферический

отломок. Необходимо следить, чтобы

не произошло заклинивания провод-

ника штифтом.

Во всех случаях при введении

штифта в периферический отломок

надо создавать противоупор; если

образуется диастаз, его устраняют

ударами рукой по пятке при разогну-

той ноге или по коленному суставу

после его сгибания.

Если удается хорошо сопоставить

и прочно фиксировать отломки (рис.

52), конечность укладывают на лечеб-

ную шину. Уже через 2 — 3 дня после

операции, при отсутствии противопо-

казаний, больному разрешают ходить

с помощью костылей. Когда на опе-

рационном столе введением штифта

не удается получить полного обездви-

живания отломков, операцию закан-

чивают наложением гипсовой коксит-

ной повязки на срок, необходимый

для сращения отломков (3—4 мес).

Ошибки. При внутрикостной фик-

сации отломков встречаются ошибки

технического порядка, связанные

с использованием некачественных ме-

таллических конструкций и непра-

вильным их подбором, непра-

вильным выполнением операции

и производством оперативного вме-

шательства не по показаниям.

Н е п р а в и л ь н ы й  в ы б о р

с т е р ж н я  п о  р а з м е р а м . При-

менение длинного стержня сопрово-

ждается проникновением его в ко-

ленный сустав, короткого — не обес-

печивает достаточной фиксации от-

ломков и часто является причиной

несращения отломков. При наличии

даже незначительной подвижности на

месте перелома после остеосинтеза,

особенно при развитии ложного су-

става, часто в результате утомления

металла происходит перелом стерж-

ня. Введение большего по размеру

стержня, чем это нужно, часто приво-

дит или к его заклиниванию в кост-

номозговой полости, или к образова-

нию трещин в отломке.

О ш и б к и  п р и  в в е д е н и и

с т е р ж н я . При введении стержня

со стороны большого вертела может

встретиться осложнение, когда де-

лают перфоратором канал в вертель-

ной области не в правильном напра-

влении.

Осложнения. Наиболее частыми

из них являются кровопотеря, шок,

нагноение, жировая эмболия, ложные

суставы и неправильно сросшиеся

переломы.

К р о в о п о т е р я . Известно, что

даже при закрытом переломе бедра

в гематому изливается до 1500 —

1700 мл крови. Перед оперативным

вмешательством должна быть во-

сполнена кровопотеря, а во время

операции необходимо проводить

тщательный гемостаз и при надобно-

сти возмещать кровопотерю.

Ш о к . При открытых (огне-

стрельных и неогнестрельных) пере-

Рис. 53. Остеосинтез отломков пластинкой Ткаченко при переломе бедра в нижней трети,

а — перелом бедра; б — отломки фиксированы пластинкой.

ломах у значительной части постра-

давших имеет место это осложнение;

при закрытых переломах оно встре-

чается реже. Больным с переломами

бедра всегда нужно проводить пре-

вентивную противошоковую тера-

пию, а при наличии шока — энергич-

ное его лечение.

Ж и р о в а я  э м б о л и я . По

данным Я. Г. Дуброва (1961), на 2110

операций внутрикостной фиксации

летальный исход от этого осложне-

ния отмечен у 7 больных (0,3 %). Ос-

новными мерами профилактики жи-

ровой эмболии являются проведение

атравматично всех манипуляций

и самого оперативного вмешатель-

ства; надежное обездвиживание от-

ломков от момента оказания первой

помощи и при проведении последую-

щего лечения; постоянный контроль

за свертывающей системой крови

и проведение мероприятий по ее кор-

рекции; превентивная терапия с при-

менением липостабила, а также кон-

трикала, трасилола и др.

Остеосинтез пластинкой. Метод

применяют при «низких» и «высоких»

диафизарных переломах, когда пери-

ферический отломок имеет длину ме-

нее 15 см. Делают разрез кожи дли-

ной 20 см по наружной поверхности

бедра. Отломки обнажают и сопоста-

вляют. Периферический заостренный

конец пластинки внедряют в расши-

ряющуюся метафизарную часть по

наружной поверхности бедра и фик-

сируют винтами (рис. 53). После это-

го сдавливают отломки контракто-

ром. На одной половине пластинка

имеет 4 продольных отверстия,

винты вводят непосредственно через

проксимальную часть отверстия. Ес-

ли отломки фиксированы прочно,

гипсовую повязку не накладывают,

больным разрешают ходить с по-

мощью костылей на 2-й день после

операции. Конструкция пластинки

препятствует образованию диастаза

между отломками, а наличие про-

дольных пазов позволяет рано начать

нагрузку на конечность, что способ-

ствует сближению отломков в про-

цессе лечения и позволяет использо-

вать раннюю ходьбу для успешной

реабилитации пострадавшего.

МЫЩЕЛКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

К оперативному методу прибе-

гают при неудачной закрытой репо-

зиции, особенно, когда не восстано-

влена конгруэнтность сустава.

Остеосинтез изолированных пере-

ломов мыщелков. Проводят наркоз

или внутрикостную анестезию. При

переломе наружного мыщелка де-

лают передненаружный разрез, вну-

треннего — передневнутренний с

вскрытием коленного сустава. Уда-

ляют сгустки крови из полости суста-

ва и под контролем глаза сопоста-

вляют отломки. Фрагмент мыщелка

фиксируют одним или двумя винтами

или болтами (рис. 54, а). Винты вво-

дят в противоположный корти-

кальный слой и на расстоянии не ме-

нее 2 — 2,5 см друг от друга. При

достижении прочной фиксации от-

ломков коленный сустав фиксируют

двумя гипсовыми лонгетами в тече-

ние 2 — 3 нед. Нагрузку на конечность

разрешают не ранее, чем через 2,5 —

3

 мес.

Остеосинтез V- и Т-образных пере-

ломов обоих мыщелков. Проводят

наркоз. Наносят 2 разреза — передне-

внутренний и передненаружный,

чтобы образовался доступ к мыщел-

кам бедра и нижней трети его. Из су-

става удаляют сгустки крови и мел-

кие костные осколки. Необходимо

абсолютно точно сопоставить отлом-

ки, полностью восстановить кон-

груэнтность суставных поверхностей.

Мыщелки соединяют 1 или 2 болта-

ми, проведенными через металличе-

скую пластинку. Пластинку после

предварительного сдавления контрак-

тором закрепляют винтами к цен-

тральному и периферическому отлом-

кам (рис. 54,6). Конечность фикси-

руют гипсовой кокситной повязкой

на 3 — 4 нед; если достигнуто надеж-

ное обездвиживание, необходимо как

можно раньше приступить к функ-

циональному лечению.

Рис. 54. Оперативное лечение переломов мыщелков

бедра.

а — Остеосинтез винтом изолированного перелома наружного

мыщелка: б — Остеосинтез болтом и пластинкой при Т-об-

разном переломе мыщелков.

Рис. 55. Остеосинтез от-

ломков бедра в нижней

трети изогнутой пластин-

кой.