Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 25

При тяжелых раздробленных

переломах, когда имеется реальная

опасность асептического некроза

и тяжелого деформирующего артро-

за, выполняют операцию артродеза.

Обезболивание также внутрикост-

ное. Делают разрез кожи по передне-

наружной поверхности голеностопно-

го сустава длиной 10—12 см. Обна-

жают голеностопный сустав. Острым

долотом удаляют суставной хрящ

с болынеберцоврй, пяточной костей

и отломков таранной кости. Отлом-

ками таранной кости заполняют

пространство между большеберцовой

и пяточной костями. Кости фикси-

руют двумя длинными винтами, вве-

денными из большеберцовой и мало-

берцовой костей в пяточную. Гипсо-

вую повязку накладывают до средней

трети бедра на 5 —6 мес.

ПЯТОЧНАЯ кость

После тяжелых переломов пяточ-

ной кости, сопровождающихся нару-

шением анатомических взаимоотно-

шений между пяточной и таранной

костями, развивается упорный болевой

синдром. В этих случаях консерватив-

ная терапия не дает эффекта, что

вынуждает прибегать к операции арт-

родеза таранно-пяточного сустава.

Оперативное вмешательство проводят

под внутрикостной анестезией. Разрез

кожи длиной 10 см производят от вер-

хушки наружной лодыжки и дистально

параллельно сухожилиям малоберцо-

вых мышц. Обнажают таранно-пяточ-

ный сустав. Долотом по всей поверх-

ности таранной и пяточной костей

экономно удаляют, суставной хрящ.

Если есть необходимость для установ-

ления пяточной кости в правильное

положение, дополнительно резеци-

руют костную ткань. Таранную и

пяточную кости фиксируют одним или

двумя винтами. Оставшееся между

костями пространство заполняют губ-

чатой аутогенной тканью. Во время

операции должны строго соблюдаться

правила асептики, при наложении

швов нельзя допускать натяжения ко-

жи. В послеоперационном периоде

применяют иммобилизацию гипсовой

повязкой.

ПЛЮСНЕВЫЕ КОСТИ

Операцию проводят в тех случаях.

когда не представилось возможным

либо сопоставить, либо удержать от-

ломки в правильном положении. От-

ломки плюсневых костей фиксируют

интрамедуллярно введенными тонки-

ми штифтами. Иммобилизацию гип-

совой повязкой осуществляют 6 — 7

нед.

Во всех случаях переломов плюс-

невых костей с целью профилактики

травматического плоскостопия после

снятия гипсовой повязки рекомен-

дуют носить ортопедическую обувь.

Некоторые зарубежные авторы при

переломах плюсневых костей фикси-

руют отломки небольшого размера

после репозиции металлической пла-

стинкой. Обезболивание внутрикост-

ное. Разрез кожи длиной 6 — 7 см про-

изводят над сломанной костью. От-

ломки обнажают и тщательно сопо-

ставляют. Пластину равномерно раз-

мещают на отломках и фиксируют

четырьмя винтами. При переломах

основания пятой плюсневой кости со

значительным смещением отломков

и при неэффективности закрытой репо-

зиции вынуждены прибегать к опера-

тивному вмешательству.

Под внутрикостной анестезией

производят разрез кожи над местом

перелома длиной 3 см. Обнажают

место перелома и сопоставляют от-

ломки, после чего их фиксируют

винтом. В послеоперационном периоде

до ликвидации болевого синдрома

стопу фиксируют гипсовой подошвен-

ной лонгетой.

Г Л А В А

1

0

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ТАЗА

И ПОЗВОНОЧНИКА

КОСТИ ТАЗА

При неуспешном консервативном

лечении прибегают к операции, на-

правленной на устранение диастаза

в лонном сочленении и фиксацию

костей.

Остеосинтез лонного сочленения.

Для этих целей применяют фиксатор

В. П. Охотского и И. Л. Коваленко.

Проводят наркоз. Поперечный разрез

кожи делают на 1 — 1,5 см выше лон-

ного сочленения. Рассекают кожу,

подкожную клетчатку и апоневроз.

Апоневроз отсекают от белой линии

живота и оттягивают крючками квер-

ху. Тупо расслаивают пирамидальные

и прямые мышцы живота и обна-

жают горизонтальные ветви лоб-

ковых костей. Удаляют рубцовую

ткань и хрящ лонного сочленения.

Шурупами к лонным костям прикре-

пляют обе половины фиксатора (рис.

62, а). Устраняют смещение, и пла-

стины соединяют болтом (рис. 62,6).

Во время проведения операции сле-

дует остерегаться повреждения моче-

вого пузыря.

Остеосинтез при переломах костей

таза. При переломах вертлужной

впадины важно точно сопоставить

отломки, так как недостаточное их

сопоставление вызывает при движе-

ниях боль в тазобедренном суставе и

является причиной быстрого разви-

тия деформирующего артроза. Не-

редко без своевременно проведенного

оперативного вмешательства не пред-

ставляется возможным сопоставить

отломки и надежно вправить головку

бедра.

Операция фиксации заднего края

вертлужной впадины. Оперативное

вмешательство проводят под нар-

козом. Кожу разрезают, начиная от

задней верхней ости подвздошной ко-

сти и затем продолжают на 12—14

см по наружнозадней поверхности бе-

дра. Отодвигают большую ягодич-

ную мышцу книзу и кнутри, обна-

жают заднюю поверхность вертлуж-

ной впадины. Вправляют головку

бедра, при продолжающемся вытяже-

нии тщательно сопоставляют отлом-

ки заднего края вертлужной впадины

и прочно фиксируют винтами. В по-

слеоперационном периоде на месяц

накладывают скелетное вытяжение

с тем, чтобы разгрузить вертлужную

впадину и обеспечить сращение в

правильном положении.

Операция остеосинтеза отломков

подвздошной кости при внутрисустав-

ном переломе. Репозицию и остеосин-

тез отломков подвздошной кости

проводят в случаях, когда линия

перелома проникает в вертлужную

впадину и консервативным путем не

удалось устранить диастаз костей

в области суставной впадины, превы-

шающий 5 мм. Оперативное вмеша-

тельство проводят под наркозом.

Разрез кожи длиной 20 см наносят по

гребню крыла подвздошной кости от

передней верхней ости, а затем книзу

по передненаружной поверхности бе-

дра. Поднадкостнично выделяют от-

ломки подвздошной кости до верт-

лужной впадины, под контролем гла-

за их сопоставляют и фиксируют

2 — 3 длинными винтами. Рану по-

слойно зашивают и дренируют. При

Рис. 62. Остеосинтез лонного сочленения по методике Охотского и Коваленко.

Объяснение в тексте.

наличии прочной фиксации отломков

больному разрешают ходить с по-

мощью костылей без нагрузки ноги

на стороне повреждения.

При всех видах переломов костей

таза как можно раньше приступают

к проведению реабилитации (назна-

чают лечебную гимнастику, тепловые

процедуры, массаж).

При застарелых вывихах бедра

смещение его устраняют с помощью

аппарата для внеочаговой чрескост-

ной фиксации. Вправление проводят

оперативным путем, сочетая его

с восстановлением заднего края верт-

лужной впадины. При значительных

разрушениях головки бедра или ее

нежизнеспособности прибегают к эн-

допротезированию тазобедренного

сустава или его артродезу.

ПОЗВОНОЧНИК

Оперативное лечение компресси-

онного перелома тела позвонка при-

меняют по строгим показаниям при

лечении наиболее тяжелых переломов,

когда не представляется возможным

ожидать каких-либо удовлетворитель-

ных результатов при применении

консервативного метода лечения. Опе-

рация должна преследовать цель од-

номоментно на операционном столе с

помощью форсированной реклинации

добиться репозиции отломков повреж-

денного позвонка, обеспечить его раз-

грузку путем фиксации заднего отдела.

Заднюю фиксацию осуществляют

проведением через остистые отростки

проволоки из титана или из нержа-

веющей стали, лавсана, а также с по-

мощью пластин и стяжек (рис. 63).

Каждая из перечисленных методик

имеет свои положительные и отрица-

тельные стороны. Прежде всего, не

всегда обеспечиваются успешная ре-

позиция тела сломанного позвонка

и надежная фиксация позвоночника,

особенно при нестабильных перело-

мах. При тяжелых компрессионных

переломах фиксация позвоночника

должна сочетаться с костнопластиче-

ской операцией заднего спондилоде-

за. Известно, что после одномомент-

ной репозиции, особенно после опе-

ративной фиксации позвоночника, не-

редко развивается тяжелое осложне-

ние — парез кишечника. Наиболее эф-

фективным лечебным мероприятием

в борьбе с этим грозным осложне-

нием являются ранняя активизация

больного и ходьба. Методы опера-

тивного лечения позвоночника дол-

жны обеспечить надежную его фикса-

цию, и при необходимости можно

рано разрешить больному ходить.

В 1969 г. С. С. Ткаченко разрабо-

тал и применил при лечении больных

методику фиксации позвоночника с по-

мощью стяжки (рис. 64, а), которую

закрепляют не за остистые отростки,

а за дужки позвонков (рис. 64, б). Это

позволяет получить более надежную

фиксацию позвоночника, дополни-

тельную репозицию сломанного, по-

звонка, его разгрузку за счет эффек-

Рис. 63. Методы задней фиксации позвоночника.

а — лавсаном за остистые отростки; б — пластинами; 1 — пластины для фиксации, 2 — методика

фиксации.

тивной и постоянной реклинации,

избежать пользования корсетом, да-

же при применении костнопластиче-

ского заднего спондилодеза, и дает

возможность при необходимости

не только рано активизировать

больных, но даже на следующий день

после операции разрешать ходить.

Фиксацию позвоночника приме-

няют в следующих трех вариантах:

фиксация стяжкой, закрепленной за

дужки с одной стороны: фиксация

стяжками, закрепленными за дужки

с двух сторон; фиксация стяжками

с двух или с одной стороны и задний

костнопластический спондилодез

с применением аллотрансплантата,

перемещения продольно расще-

пленных остистых отростков или ме-

жостистого спондилодеза.

Фиксацию стяжкой, закрепленной

за дужки с одной стороны, приме-

няют при тяжелых компрессионных

переломах одного позвонка, не со-

провождающихся разрывом связок

и подвывихом сломанного тела.

Проводят наркоз. Положение

больного — на животе. Разрез кожи

наносят на 1 см кнаружи от остистых

отростков на стороне выпуклой дуги

сколиоза, если он имеется. Выделяют

с одной стороны остистые отростки

и дужки позвонков, лежащих выше

и ниже по отношению к пострадав-

шим. Скальпелем делают окно

(0,3 х 0,3 мм) в желтой связке над

дужкой позвонка, за которую предпо-

лагают закрепить крючок стяжки.

Для облегчения закрепления крючка

стяжки в проксимальных позвонках

необходимо конхотомом сделать

краевое окно в нависающей части

дужки выше лежащего позвонка.

Дужки, за которые фиксируют крюч-

ки стяжки, нельзя скусывать, чтобы

не уменьшить их прочность.

На операционном столе проводят

реклинацию позвоночника, чем часто

достигают репозиции отломков сло-

манного позвонка. После прекраще-

ния реклинации крючок стяжки заво-

дят за проксимально расположенную

дужку по отношению к сломанному

позвонку, а затем под дистальную.

Поворотом втулки при продолжаю-

щейся реклинации позвоночника на

операционном столе осуществляют

сближение крючков конструкции. До-