Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 11

Рис. 18. Пластины АО.

план, К. М. Сиваш и др.) и внедрены

в практику соответствующий инстру-

ментарий и металлические фикса-

торы.

Винты применяют как для фикса-

ции компактной, так и губчатой кост-

ной ткани. Винты для компактной

костной ткани имеют диаметр 3,5

мм, для губчатой — 4 мм.

М е т о д и к а . Костные фраг-

менты точно сопоставляют и удержи-

вают костодержателем. В ближайшем

корковом слое просверливают канал

диаметром 4,5 мм. Затем сверлом

3,2 мм наносят канал в противопо-

ложном кортикальном слое. Метчи-

ком делают нарезку. Подобранный

по размеру винт ввинчивают в приго-

товленный канал, в результате чего

отломки прижимаются друг к другу.

Остеосинтез пластинами АО. При-

меняют различные металлические

пластины толщиной 6 мм, имеющие

не менее 5 отверстий (рис. 18). Пла-

стинки для фиксации трубчатых ко-

стей слегка изогнуты в поперечном

направлении.

М е т о д и к а . Подбирают пла-

стинку и устанавливают ее на кости

и через наиболее близко расположен-

ное отверстие в пластинке к месту

перелома просверливают канал диа-

метром 3,2 мм. После нарезки канала

вводят винт. Точно сопоставляют от-

ломки. Устанавливают натягивающее

устройство (контрактор). Создают

межфрагментарное сдавление между

отломками, затем на другом отломке

вводят другие винты в отверстия

в пластинке. Проводят повторное на-

тяжение, в свободные отверстия пла-

стинки возле натягивающего устрой-

ства после сверления и нарезки вста-

вляют винты, и натягивающее

устройство снимают. К каждому от-

ломку пластинка должна быть фикси-

рована 5 винтами, а при наличии

остеопороза — 6 —7. При стабильном

остеосинтезе гипсовую повязку не

применяют. Искусственно созданная

компрессия между отломками посте-

пенно уменьшается. Фиксированные

пластинками отломки не подвергают-

ся особой нагрузке, эту функцию бе-

рет на себя пластинка. В участках ко-

сти, не несущих нагрузки, развивается

резорбция кости, что часто приводит

к патологическим переломам. Чем

более длительные сроки пребывает

имплантат, тем более глубокие деге-

неративно-деструктивные процессы

развиваются в кости. Поэтому пред-

лагают удалять пластинку вскоре по-

сле сращения отломков, до развития

вторичных изменений в кости.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ

МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ

Металлические конструкции, если

они не вызывают местной тканевой

реакции, могут длительное время

оставаться в организме. Однако пре-

бывание металла в организме часто

способствует развитию воспалитель-

ного процесса в области имплантата

после перенесенных простудных забо-

леваний. Обычно в «плановом» по-

рядке имплантаты удаляют после

надежного сращения отломков

и перестройки костной мозоли. У по-

жилых пациентов вопрос удаления

металлической конструкции решается

индивидуальн о.

Показаниями к преждевременному

удалению имплантата являются:

1) выраженные явления коррозии

металлического фиксатора (боль, сви-

щи, патологическая реакция костной

ткани и др.);

2) проникновение фиксатора в су-

став, сопровождающееся нарушением

функции и болевым синдромом;

3) перелом фиксатора;

4) нагноительный процесс;

5) атрофия костной ткани, угроза

патологического перелома;

6) дискомфорт в оперированной

конечности.

При удалении металлического фик-

сатора нередко встречаются большие

трудности, поэтому к такому опера-

тивному вмешательству надо тща-

тельно готовиться.

Для удаления фиксатора необхо-

димо располагать следующим инстру-

ментарием: экстракторами с запасом

крючков, щипцами с винтовым зажи-

мом, набором отверток различного

размера, в том числе и с фиксатором

головки винта. Полезно иметь тиски

небольшого размера, молотки, доло-

та, а также циркулярный бор для

высверливания винтов.

Операцию, как правило, проводят

под общим обезболиванием, так,

чтобы хирург не был ограничен во

времени.

Методика удаления фиксаторов.

Интрамедуллярные фиксаторы обыч-

но удаляют с помощью дистракто-

ров, фиксируя их за отверстия, имею-

щиеся на конце штифта. Однако

нередко таким приемом штифт уда-

лить не удается. В этих случаях при-

бегают к электрокоагуляции. Элект-

род на короткий срок помещают на

выстоящий конец фиксатора, происхо-

дит ожог тканей, окружающих кон-

струкцию, что нередко облегчает из-

влечение гвоздя. Если эта процедура

оказывается неэффективной, особенно

при извлечении гвоздя из бедренной

кости, осуществляют хирургический

наружный доступ к средней трети бед-

ра (наиболее узкая часть костномоз-

говой полости) и на протяжении 12 —

15 см циркулярной пилой наносят про-

дольный паз, проникающий в костно-

мозговую полость. После этого

гвоздь легко извлекается.

Трудности наблюдаются также и

при удалении винтов, а также пластин,

фиксированных винтами. Часто вин-

ты и пластины «замуровываются»

вновь образованной костной тканью.

В этих случаях, чтобы не наносить

дополнительной травмы, необходимо

рентгенологически точно установить

расположение фиксирующей конструк-

ции. Затем долотом удаляют костную

ткань, покрывающую конструкцию.

При извлечении винтов часто встре-

чаются трудности, особенно когда

шлиц винта нарушен. Если винты

фиксируют пластину, то головки их

сбивают долотом, удаляют пластину,

а остатки винтов высверливают бо-

ром. Отдельные винты вывинчивают

отверткой. Если встречаются трудно-

сти, долотом вокруг головки винта

удаляют окружающую костную ткань

так, чтобы можно было за головку

винта закрепить отвертку с фикса-

тором винта; если это не дает

эффекта, винт высверливают бором,

имеющим внутренний канал для

винта.

Г Л А В А

6

ОСТЕОСИНТЕЗ АЛЛО-

И КСЕНОГЕННЫМИ КОСТНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ

Как известно, в последнее десяти-

летие ортопеды-травматологи дости-

гли значительных успехов в лечении

переломов, особенно благодаря при-

менению метода металлического

остеосинтеза. Однако этот метод, по-

лучивший широкое распространение

и всеобщее признание, в некоторых

случаях должен быть дополнен пер-

вичной костной пластикой. Многие

хирурги при остеосинтезе применяют

костные трансплантаты.

Вопрос о возможности примене-

ния костных трансплантатов при ле-

чении переломов обоснован в экспе-

рименте.

Установлено, что алло- и ксено-

трансплантаты могут с успехом при-

меняться как фиксаторы и как био-

стимуляторы. В последнем случае

они пересаживаются экстрамедул-

лярно.

Применение костных транспланта-

тов при лечении переломов авторами

расценивается неодинаково. Неко-

торые специалисты довольно широко

применяют костные трансплантаты

при лечении переломов у больных.

Г. В. Головин (1959) рекомендо-

вал применять достаточно прочные

гомотрансплантаты с целью фикса-

ции длинных трубчатых костей (бе-

дро, болыпеберцовая кость и др.),

а также переломов шейки бедра.

С другой стороны, некоторые

травматологи более сдержанно отно-

сятся к применению костных транс-

плантатов при лечении переломов.

Применение трансплантатов, по их

мнению, должно ограничиваться слу-

чаями, когда имеется значительный

дефект костной ткани при открытом

переломе, а также при переломах

вблизи суставов.

Отдельные авторы укладывали из-

мельченную аллогенную кость между

отломками костей с целью биостиму-

ляции. Аллотрансплантаты приме-

няют при лечении переломов пяточ-

ной и таранной костей. К настояще-

му времени показания к применению

консервированных костных транс-

плантатов при лечении переломов

резко сужены.

Применяют различную технику

фиксации отломков. Некоторые хи-

рурги проводят интрамедуллярную

фиксацию отломков [Головин Г. В.,

1969]. Другие авторы применяют

трансплантаты в виде боковых шин,

которые фиксируют к отломкам ме-

таллическими винтами, или в виде

костной балки [Демичев Н. П., 1974].

Активным пропагандистом приме-

нения костной аллопластики при ле-

чении переломов являлся Г. В. Голо-

вин (1956—1960). Он рекомендовал

использовать этот метод при опера-

тивном лечении переломов шейки бе-

дра, диафизарных переломов бедрен-

ной и болыпеберцовой костей. По

мнению автора, применяя костные

аллотрансплантаты, можно получить

прочный остеосинтез с помощью

длинного и плотно вбитого в костно-

мозговую полость толстого штифта.

Г. В. Головин для интрамедуллярно-

го остеосинтеза применял малоберцо-

вую кость, так как она имела доста-

точную прочность и при введении не

нарушала непрерывности костномоз

говой полости.

Заслуживает внимания сочетание

металлических конструкций с костны-

ми трансплантатами в качестве био-

стимуляторов.

Применение костных транспланта-

тов при лечении переломов в целом

ряде случаев обеспечило хорошие ре-

зультаты. Однако вопрос о возмож-

ности ускорения сращения переломов

при интрамедуллярном введении ал-

лотрансплантатов является пробле-

матичным, так как наносится значи-

тельная дополнительная травма, сни-

жаются возможности репаративной

регенерации костной ткани, поэтому

такой остеосинтез нельзя назвать

«биологическим».

Показания к применению костных

трансплантатов. В качестве фиксато-

ров костные трансплантаты рекомен-

дуют применять в тех случаях, когда

нет возможности прочно фиксировать

отломки металлическими конструк-

циями и требуется наложение гипсо-

вой повязки на длительный срок.

Как биостимуляторы их приме-

няют в сочетании с металлическими

конструкциями. Это касается заста-

релых и свежих переломов, когда ме-

жду отломками имеется диастаз.

Костную пластику с успехом приме-

няют при внутри- и околосуставных

переломах, сопровождающихся сми-

нанием губчатой кости.

Костную алло- и ксенопластику

особенно целесообразно применять

при лечении таких переломов, когда

имеется или предполагается замед-

ленная консолидация (наличие не-

устраненного диастаза или дефекта

между отломками, застарелые пере-

ломы и др.).

Методика применения костных

трансплантатов. Интрамедуллярная

фиксация. Интрамедуллярную фикса-

цию отломков проводят корти-

кальными трансплантатами (больше-

берцовая, малоберцовая и локтевая

кости). Губчатые кости применяют

как биостимуляторы или для запол-

нения дефектов костной ткани при

внутрисуставных переломах. Исполь-

зуют костную ткань, консервирован-

ную различными методами, в том

числе и деминерализованные транс-

плантаты.

Кортикальные трансплантаты,

консервированные замораживанием,

сохраняют свою эластичность и меха-

нические свойства. Целые трансплан-

таты трубчатых костей (локтевая,

малоберцовая) отличаются про-

чностью. Однако применяют их край-

не редко. Продольное расщепление

трубчатых трансплантатов на всю

длину значительно уменьшает их

прочность. Такие трансплантаты мо-

гут легко ломаться даже под гипсо-

вой повязкой. Лиофилизированные

трансплантаты применяют значитель-

но реже вследствие недостаточной

механической их прочности. Для це-

лей фиксации в большинстве случаев

используют трансплантаты, консер-

вированные замораживанием.

Методика фиксации отломков мо-

жет быть различной и зависит как от

локализации перелома, так и от его

вида.

При диафизарных переломах

длинных трубчатых костей (больше-

берцовая, плечевая, кости пред-

плечья) фиксацию отломков осущест-

вляют интрамедуллярным введением

трансплантатов. В этих случаях

кожный разрез проводят больше

в сторону длинного отломка, затем

отломки частично выделяют. В более

длинном отломке, отступя от его

конца, спаренной дисковой пилой на-

носят продольный паз, равный поло-

вине длины трансплантата (рис.

19,1). Из длинной трубчатой кости

(малоберцовая, локтевая, лучевая)

выпиливают штифт длиной 10—14 см

и толщиной равный диаметру костно-

мозговой полости отломков. В кост-

номозговую полость этого отломка

вставляют трансплантат (рис. 19,2,3),

который через паз перемещают мо-

лотком и долотом в другой отломок

(рис. 19,4). Для точной адаптации

и хорошей фиксации отломков транс-

плантат должен в поперечнике со-

ответствовать диаметру костномозго-

вой полости и быть туго вбитым

в другой отломок (рис. 19,5). Поль-

зуясь этой методикой, удается срав-