Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 12

Рис. 19. Методика фиксации отломков трансплантатами.

Объяснение в тексте.

нительно легко сопоставить и удовле-

творительно фиксировать отломки.

Большие трудности возникают

при лечении оскольчатых переломов

длинных трубчатых костей, так как

не всегда удается сопоставить и удер-

жать отломки в правильном положе-

нии. Применением костных транс-

плантатов в этих случаях удается

иногда получить удовлетворительные

результаты.

При внутрисуставных переломах,

сопровождающихся сминанием губча-

того вещества, проводят открытую

репозицию отломков, восстанавли-

вают конгруэнтность суставных по-

верхностей, а образовавшийся дефект

костной ткани заполняют губчатой

костью.

Экстрамедуллярную пересадку

костных алло- и ксенотрансплантатов

в качестве биостимуляторов проводят

при фиксации металлическими кон-

струкциями застарелых и осколь-

чатых свежих переломов длинных

трубчатых костей. Пересадку транс-

плантатов осуществляют при нали-

чии диастаза между отломками. Это

особенно касается переломов плече-

вой кости, отломки которой были

фиксированы металлическим гвоздем.

Диастаз между отломками при нали-

чии металлической конструкции не-

редко приводит к замедленной консо-

лидации или даже к образованию

ложного сустава. Экстрамедуллярно

как биостимуляторы применяют кор-

тикальные или губчатые трансплан-

таты, которые укладывают в подго-

товленное костное ложе, фиксируют

металлическими винтами и тщатель-

но прикрывают мышцами. Примене-

ние костной пластики в сочетании

с фиксацией отломков металлически-

ми конструкциями при оперативном

лечении в поздние сроки, а также тя-

желых оскольчатых переломов позво-

ляет в ряде случаев получить хоро-

шие результаты.

Интрамедуллярная фиксация от-

ломков трансплантатами, хотя и не

сопровождается отрицательной реак-

цией, но и не приводит к ускорению

сращения перелома. В некоторых слу-

чаях, когда преждевременно снимают

гипсовую повязку, может наблюдать-

ся даже замедление сращения отлом-

ков. Таким образом, при интрамедул-

лярной фиксации отломков консерви-

рованными трансплантатами замет-

ного ускорения консолидации не на-

ступает.

Прочный металлический остеосин-

тез и экстрамедуллярная костная пла-

стика обеспечивают более благо-

приятные результаты лечения перело-

мов, чем фиксация отломков только

костными трансплантатами.

Этот метод остеосинтеза при

переломах можно применять также

у детей, так .как некоторые авторы

склонны ограничивать применение

металлического остеосинтеза у детей.

Интра- и экстрамедуллярный

остеосинтез углообразной балкой из

аллогенной кости. Н. П. Демичев

в 1972 г. предложил при переломах

трубчатых костей проводить остео-

синтез отломков с помощью фикса-

тора из аллогенной костной ткани,

выполненного в форме угла — так на-

зываемая углообразная балка. Балку

изготавливают на фрезерном станке

из диафиза трубчатой кости, взятой

от трупа, а затем стерилизуют. По

своей форме и механическим свой-

ствам углообразная балка из алло-

генной кости близка к самофикси-

рующейся металлической балке, пред-

ложенной С. С. Ткаченко в 1963 г.

М е т о д и к а . Рассекают мягкие

ткани над местом перелома. Отломки

на расстоянии 5 —7 см в обе стороны

от места перелома выделяют поднад-

костнично, после чего их тщательно

сопоставляют. После фиксации от-

ломков костодержателем наносят ди-

сковой фрезой продольный паз дли-

ной 8 — 12 см, чтобы он прошел и

в противоположном кортикальном

слое. Паз должен быть длиннее балки

на 1,5 — 2 см. Балку молотком заби-

вают в паз. Достигают надежной

фиксации отломков. В послеопера-

ционном периоде на весь период кон-

солидации перелома применяют гип-

совую циркулярную повязку.

Остеосинтез костными винтами.

Для остеосинтеза костными винтами,

кроме обычного хирургического ин-

струментария, применяют сверла

4,5 мм и 6,7 мм и метчики № 6

и № 8 с воротками, торцовый ключ

и винты с резьбой № 6 и № 8 [Шума-

да И. В. и др., 1975]. Костные винты

сохраняют в холодильнике в сте-

рильных условиях. Перед операцией

для размораживания винты погру-

жают на 20 — 30 мин в физиологиче-

ский раствор, раствор антибиотиков

или диоцида 1: 1000.

М е т о д и к а . Обнажают костные

отломки, сопоставляют их и фикси-

руют костными щипцами. Отступя на

1 см от края отломков, просверли-

вают два отверстия перпендикулярно

к длиннику кости через оба корти-

кальных слоя на расстоянии 1 — 3 см

(в зависимости от величины плоско-

сти излома).

Для винта № 8 канал просверли-

вают сверлом диаметром 6 — 7 мм,

а для винта № 6 — 4,5 мм. В просвер-

ленных каналах метчиком соответ-

ствующего диаметра нарезают вну-

треннюю резьбу. Измеряют глубину

подготовленных каналов и подби-

рают соответствующей длины винты

и с помощью торцового ключа вво-

дят их. В послеоперационном перио-

де применяют иммобилизацию гип-

совой повязкой и до момента сраще-

ния отломков не разрешают нагрузку

на конечность.

Осложнения. Могут встретиться

следующие осложения: нагноения, не-

кроз кожи, аллергическая реакция,

перелом трансплантата.

Нагноения развиваются вслед-

ствие нарушения правил асептики.

Для того чтобы избежать этого ос-

ложнения, при операциях костной

пластики необходимо строго соблю-

дать правила асептики, тщательно

проводить гемостаз и с профилакти-

ческой целью обязательно применять

антибиотики.

Некроз кожи возникает вследствие

истончения и травматизации кожных

лоскутов.

Аллергическая реакция сопровож-

дается крапивницей, повышением тем-

пературы и ухудшением общего со-

стояния. Однако относить это ос-

ложнение только за счет трансплан-

татов было бы неправильно, так как

оно может наблюдаться и при введе-

нии антибиотиков.

Перелом трансплантатов происхо-

дит при преждевременном снятии

гипсовой повязки, а также при нару-

шении послеоперационного режима

больными.

Ввиду того, что заметного ускоре-

ния в сращении переломов при ин-

трамедуллярном применении костных

трансплантатов не наблюдается и по-

следние имеют недостаточную меха-

ническую прочность, должна приме-

няться длительная полноценная гип-

совая иммобилизация. Экстрамедул-

лярное же применение транспланта-

тов (в качестве биостимуляторов)

в сочетании с металлическими кон-

струкциями при лечении переломов

в поздние сроки и некоторых свежих

переломов способствует успешному

сращению их. Какой-либо отрица-

тельной местной реакции со стороны

отломков на введение костных транс-

плантатов не отмечается.

Фиксацию отломков при лечении

переломов предпочтительно прово-

дить аллотрансплантатами, консерви-

рованными замораживанием или

в парафине, ввиду того, что они луч-

ше сохраняют свои механические ка-

чества. Костные аллотрансплантаты

не надо удалять в последующем, как

металлические конструкции. Однако

трансплантаты обладают небольшой

прочностью, поэтому их не следует

противопоставлять металлическим

фиксаторам. Эти два способа должны

разумно сочетаться, причем костная

пластика является дополнительным

методом, который должен приме-

няться по строгим показаниям.

Костные трансплантаты следует ис-

пользовать в тех случаях, когда при-

менением металлических конструкций

не представляется возможным про-

чно фиксировать отломки и требуется

наложение гипсовой повязки на дли-

тельный срок. Они часто могут быть

с успехом использованы при опера-

тивной фиксации отломков у детей,

а также при внутри- и околосу-

ставных переломах, сопровождаю-

щихся сминанием кости.

Особого внимания заслуживает их

применение при застарелых перело-

мах длинных трубчатых костей,

оскольчатых и свежих переломах,

особенно когда между отломками

имеется диастаз. В этих случаях

трансплантаты могут быть приме-

нены экстрамедуллярно как фикса-

торы и в качестве биостимуляторов

в сочетании с металлическими кон-

струкциями. Это позволяет получить

вполне удовлетворительные резуль-

таты лечения застарелых и сложных

переломов.

Костную пластику целесообразно

применять при лечении переломов,

особенно в тех случаях, когда имеет-

ся или предполагается замедленная

консолидация.

Во всех случаях, когда хирург

имеет стремление для фиксации от-

ломков применить консервированную

костную ткань, он должен исходить

из общих принципов оперативного

лечения переломов. Необходимо пол-

ностью сопоставить отломки, до-

биться между ними тесного контакта

и достаточно надежно их обездви-

жить. Последнего, как правило, лишь

одним применением костных штиф-

тов получить не удается, поэтому

в этих случаях предпочтение должно

отдаваться металлическим конструк-

циям.

Г Л А В А

7

ОСТЕОСИНТЕЗ ПОЛИМЕРАМИ

В настоящее время полимеры не

могут конкурировать с металлически-

ми фиксаторами для остеосинтеза.

Однако исключительно быстрые

темпы развития химии высокомоле-

кулярных соединений за последние

50 лет, широкое варьирование их мо-

лекулярной массы и стереоструктуры,

а также безграничные возможности

самых разнообразных сочетаний по-

лимеров определяют большой инте-

рес ученых и клиницистов к изучению

и внедрению в медицину этих пер-

спективных материалов.

В травматологии и ортопедии из-

вестно использование полимеров для

остеосинтеза в трех основных напра-

влениях: полимерные фиксаторы как

заменители металлических; химиче-

ский остеосинтез полимерами; адге-

зивный ультразвуковой остеосинтез

полимерами.

Хотя остеосинтез полимерами да-

лек от совершенства и имеет весьма

ограниченные показания для клиниче-

ского применения, перспективность

развития этой проблемы несомненна

и травматологи-ортопеды вправе

ожидать, что в ближайшее время до-

стижения химии высокомолеку-

лярных соединений позволят полу-

чить синтетические материалы, отве-

чающие требованиям современного

остеосинтеза, ибо возможности хи-

мии полимеров медицинского назна-

чения поистине неисчерпаемы [Мов-

шович И. А., Виленский Б. Я., 1978;

Манабу Саноо, 1981].

Современная травматология и ор-

топедия располагают богатым арсе-

налом разнообразных внутренних

фиксаторов отломков костей. Однако

это в основном металлические кон-

струкции из нержавеющей стали, ти-

тана или других биоинертных спла-

вов, нерассасывающихся и требую-

щих, как правило, последующего из-

влечения из организма пациента. По-

вторные оперативные вмешательства,

направленные на удаление выполнив-

ших свою роль металлических фикса-

торов, нередко являются значительно

более травматичными, чем сам остео-

синтез, могут сопровождаться ослож-

нениями и влекут за собой увеличе-

ние сроков стационарного лечения,

нетрудоспособности и реабилитации

больных. Поэтому заманчивая спо-

собность полимеров рассасываться

привлекает особое внимание к их

применению для остеосинтеза.

Требования к остеосинтезу полиме-

рами. Остеосинтез полимерами дол-

жен удовлетворять всем основным

требованиям, предъявляемым вообще

к любому виду остеосинтеза. Кроме

того, определены допустимые харак-

теристики, которым должны соответ-

ствовать полимерные имплантаты.

Это, прежде всего, достаточная для

фиксации отломков костей прочность

полимеров и относительная стабиль-

ность их физико-механических пара-

метров до завершения процессов кон-

солидации переломов. Во-вторых, не-

обходима биологическая совмести-

мость полимеров с окружающими

тканями организма и биологическая

инертность при их внутритканевой

имплантации. Третьим важным тре-

бованием является способность поли-

мерных фиксаторов постепенно рас-