Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 10

пластинки. При этом винты проводят

так, чтобы они располагались в на-

ружных (по отношению к перелому)

отделах продолговатых отверстий.

Дополнительное сдавление отломков

достигают также под влиянием кли-

новидного действия входящих в раз-

зенкованные отверстия пластинки го-

ловок винтов. Винты смещают от-

ломки в сторону линии излома так,

как это происходит в компрессирую-

щих пластинках Демьянова. Подоб-

ная методика обеспечивает прочную

фиксацию отломков при их одномо-

ментном сдавливании. В послеопера-

ционном периоде на концах отломков

развивается резорбция, особенно при

опоре на конечность. Однако наличие

продолговатых пазов способствует

сближению отломков и не препят-

ствует осуществлению физиологиче-

ской компрессии как за счет рефлек-

торно-тонического сокращения

мышц, так и эффекта динамической

компрессии при опоре на конечность.

Следовательно, конструкция пла-

стинок и методика их применения

обеспечивают сочетание одномомент-

ной искусственной и статико-динами-

ческой естественной компрессии, по-

зволяют при фиксации переломов

костей нижней конечности разрешить

раннюю дозированную ходьбу.

Показаниями к применению фик-

сации отломков пластинками являют-

ся поперечные и близкие к ним, чаще

всего так называемые «высокие»

и «низкие», переломы длинных труб-

чатых костей, а также переломы с за-

медленной консолидацией, ложные

суставы и неоартрозы, когда имеется

возможность создать прочную фикса-

цию отломков, нет опасности некроза

кожных покровов и развития нагнои-

тельного процесса.

М е т о д и к а . После осуществле-

ния хирургического доступа эконом-

но, только на месте установления

пластинки, на отломках отслаивают

надкостницу, на остальной их части

всемерно сохраняют ткани неповре-

жденными. Отломки точно сопоста-

вляют, чтобы пластинка тесно приле-

гала к ним. Нередко для этого

приходится долотом выравнивать по-

верхность кости или изогнуть пла-

стинку.

Контрактор Ткаченко позволяет

тремя способами осуществить сдавле-

ние отломков при выполнении по-

гружного остеосинтеза:

1. После точного сопоставления

отломков на кость укладывают пла-

стинку так, чтобы ее середина распо-

лагалась над линией перелома. Одну

часть пластинки прочно фиксируют

к одному из отломков винтами. От-

ступя от другого конца пластинки на

3 см, сверлом наносят отверстие

в кортикальном слое второго отлом-

ка, по линии, являющейся продолже-

нием продольной оси пластинки.

В это отверстие вводят один рабочий

конец контрактора, второй фикси-

руют за отверстие пластинки. Кон-

трактор при этом должен быть уста-

новлен так, чтобы барашек стяжного

винта располагался вне пластинки.

Сдавление отломков осуществляют

сближением бравшей инструмента

стяжным винтом с барашком. После

достижения плотного контакта между

отломками пластинку фиксируют

винтами, проведенными через про-

долговатые отверстия ко второму от-

ломку. Винты вводят по методике,

описанной выше. Контрактор сни-

мают и в освободившееся отверстие

вводят последний винт.

2. Рабочий конец инструмента за-

крепляют за отверстие в той полови-

не пластинки, которая фиксирована

к одному отломку, второй конец — в

предварительно сделанное отверстие

в кости, располагающееся в наруж-

ном (по отношению к линии перело-

ма) отделе продолговатого паза пла-

стинки. После проведения сдавления

отломков контрактором фиксируют

винтами пластинку ко второму от-

ломку, используя свободные ее отвер-

стия. Контрактор снимают и вводят

два последних винта.

3. Закрепление одного рабочего

конца инструмента осуществляют так

же, как и при втором методе, а вто-

рой рабочий конец закрепляют за го-

ловку винта, введенного не до конца

в наружный отдел продолговатого

отверстия другой половины пластин-

ки. После достижения межфрагмен-

тарного сдавления пластинку закре-

пляют ко второму отломку винтами,

контрактор снимают, в освободив-

шееся отверстие ввинчивают винт.

Винт, за который фиксировался кон-

трактор, довинчивают до конца.

В послеоперационном периоде ко-

нечность иммобилизуют гипсовыми

лонгетами первые 10 — 14 дней.

При благоприятном течении по-

слеоперационного периода больному

через 3 нед разрешают проводить до-

зированную, а затем полную нагруз-

ку на оперированную нижнюю конеч-

ность. Гипсовую внешнюю иммоби-

лизацию применяют только в тех

случаях, когда не достигнута надеж-

ная фиксация отломков.

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЙ

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ ТРХ

1

Одно из основных требований

остеосинтеза — обездвиживание от-

ломков костей до полного их сраще-

ния.

В то же время развитие биомеха-

ники и электрофизиологии костной

ткани [Янсон X. А., 1975; Бранков Г.,

1981] свидетельствует об относитель-

ности этого принципа на различных

стадиях регенерации.

Подвижность отломков на ранних

стадиях сопровождается поврежде-

нием ангиогенных структур, наруше-

ниями микроциркуляции, оксигена-

ции и тканевого метаболизма. Одна-

ко при формировании костного ма-

трикса, его минерализации и пере-

стройке регенерата в соответствии

с известным в остеологии законом

структурно-функциональной адапта-

ции проявляется зависимость остео-

репарации от восстановления био-

электрических процессов (электроге-

неза), связанных с механическими

нагрузками и деформацией костной

ткани.

1 С. С. Ткаченко, В. В. Руцкий, В. П. Хо-

мутов.

При стабильном (механическом)

остеосинтезе жесткими фиксаторами

нагрузка на регенерат значительно

снижается, что сопровождается нару-

шением электрогенеза и как след-

ствие — развитием атрофии и замед-

ленной консолидации. Доказано, что

нормализация репаративного элек-

трогенеза при электростимуляции

(электрический компонент) оптимизи-

рует регенерацию.

Современный остеосинтез должен

удовлетворять как механическим (ис-

ключающим макроподвижность), так

и биоэлектрическим (допускающим

микродеформацию и сохраняющим

динамический электрогенез) требова-

ниям.

Такой остеогенез по его функцио-

нальным особенностям условно на-

зывают электромеханическим (ЭМО).

В основу ЭМО положены три

принципа: /достаточность обездвижи-

вания костных фрагментов, исклю-

чающая их макроподвижность

и травматизацию регенерата ^со-

ответствие механических свойств си-

стемы «кость — фиксатор» биомехани-

ческим параметрам кости ;*, адекват-

ность микродеформации отломков

кости и регенерата оптимальному ре-

паративному электрогенезу.

В соответствии с принципами

сформулированы требования к пла-

стинке ТРХ: ее конструкция должна

обеспечивать одномоментную ком-

прессию отломков силой не менее

200 Н; исключать поперечное, угло-

вое и ротационное смещение отлом-

ков при физиологических нагрузках

(200—800 Н); допускать микродефор-

мацию костной ткани при осевых на-

грузках до 0,01 — 0,8% линейных раз-

меров; масса, габариты и сложность

использования пластинки не должны

превышать аналогичных показателей

известных фиксаторов.

Техническое решение поставлен-

ной задачи достигнуто путем высвер-

ливания в центральной части обыч-

ной пластинки трех рядов симметрич-

но расположенных отверстий диамет-

ром 4,2 мм с углом зенковки 45°.

При этом соотношение площадей по-

Рис. 17. Общий вид (а) и принцип действия пластинки

ТРХ: при растяжении (б), в покое (в), при компрессии (г).

перечного сечения стенок отверстий

центрального и периферического ряда

составляет 1 : 1,5. Поэтому винты

в отверстиях центрального ряда,

окруженных смежными отверстиями,

имеют менее жесткую связь с внеш-

ним-контуром пластинки по сравне-

нию с расположенными в отверстиях

крайних рядов. Монолитная пластин-

ка ТРХ состоит из двух частей с раз-

личными упругопрочностными свой-

ствами: внешнего жесткого контура,

дополнительно снабженного двумя

отверстиями с эксцентричной зенков-

кой для компрессии винтами, и цен-

тральной упругой решетки (рис. 17).

Прочность фиксации отломков зави-

сит от расположения винтов в жест-

Т а б л и ц а 2

Зависимость удельной микроподвижности отломков от способа фиксации пластинки ТРХ

Способ фиксации

Удельная микроподвижность, мкм/н

(М

 ± т)

при растяжении

6,9

 ± 0,8

6,7

 ± 1,0

3,0

 ± 0,5

1,1

 ±0,2

при сжатии

3,8

 ± 0,9

2,4

 ± 0,9

2,2

 ± 0,6

0,7

 ± 0,1

ком контуре и упругой решетке пла-

стинки (табл. 2).

Клинические наблюдения показа-

ли преимущества пластинки ТРХ по

сравнению со стандартными жестки-

ми конструкциями. Ее использование

отличается простотой, удобством,

технологичностью и надежностью.

Множество отверстий облегчает ви-

зуальную ориентацию пластинки от-

носительно линии перелома или лож-

ного сустава, особенно при их слож-

ной конфигурации. Расширились воз-

можности для выбора места проведе-

ния винтов. Заданная во время опера-

ции одномоментная компрессия за

счет самокомпрессирующих отвер-

стий жесткого контура обеспечивает

прочную фиксацию отломков, и в по-

следующем в силу упругости вну-

тренней решетки пластинка не

является распоркой между отломка-

ми, не препятствует микродеформа-

ции регенерата; при этом исклю-

чаются дистрофические нарушения

в зоне фиксации.

Основное преимущество пласти-

нок ТРХ состоит в повышении эф-

фективности лечения, так как соз-

даются благоприятные условия для

репаративного электрогенеза.

Оптимизация остеорепарации про-

является в ранней консолидации от-

ломков и перестройке образующейся

костной мозоли.

Средние сроки сращений умень-

шаются с 3 — 4,5 до 2 — 3 мес; ана-

томической реституции — с 5,5 — 7,5

до 3—4,5 мес; сроки реабилитации

больных и наряду с этим вос-

становления трудоспособности со-

кращаются в 1,6 — 2 раза. >

М е т о д и к а . После обнажения

отломков отслаивают надкостницу на

месте установления пластинки. От-

ломки точно сопоставляют. Уклады-

вают на кость пластинку и фикси-

руют ее 8 винтами.

%

 В послеопера-

ционном периоде в течение 12 — 14

дней проводят иммобилизацию гип-

совыми лонгетами. Через 3 — 4 нед

назначают дозированную нагрузку на

конечность, которую к 2 мес доводят

до полной.

 t

ОСТЕОСИНТЕЗ ПО АО

1

По мнению М. Muller, M. Allgo-

wer, H. Willenegger, консервативными

методами смещенные отломки могут

быть сопоставлены только с прибли-

зительной точностью. Оперативный

метод позволяет анатомически точно

сопоставить отломки, фиксировать их

стабильно. В этих условиях наружная

иммобилизация становится излиш-

ней. Хорошее обездвиживание отлом-

ков дает возможность рано присту-

пить к движениям в суставах. Необ-

ходимо отметить, что противопоста-

вление оперативного консервативно-

му методу не является правильным,

так как к операции, как правило, при-

бегают при неуспешном применении

консервативных приемов.

Основными принципами методики

АО являются следующие:

1) конструкции изготавливают из

сплавов металлов, не вызывающих

нежелательной реакции со стороны

тканей и не угнетающих репаратив-

ную регенерацию костной ткани;

2) отломки точно сопоставляют

и фиксируют, что обеспечивает зажи-

вление по типу первичного сращения;

3) щадящая оперативная техника

обеспечивает сохранение кровоснаб-

жения костных фрагментов и мягких

тканей;

4) стабильная фиксация отломков

обеспечивается межфрагментарной

компрессией и фиксацией конструк-

ций, уравновешивающей все смещаю-

щие усилия;

5) раннее функциональное лече-

ние ;

6) сокращение мышц поврежден-

ной конечности и движения в приле-

гающих суставах.

Для компрессии области метаэпи-

физов используют винты, туго натя-

нутую проволочную петлю, пластин-

ки и др. В нашей стране, независимо

от секции АО, были разработаны (Л.

Н. Анкин, В. М. Демьянов, А. В. Ка-

1

 Секция по вопросам остеосинтеза, объе-

диняющая группу швейцарских травматоло-

гов-ортопедов [Muller M., Allgower M., Wille-

negger Н. и др., 1963].