Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 8

Рис. 5. Техническое оснащение остеосинтеза

винтами.

1 —сверло двух диаметров; 2 —измеритель длины

винта; 3 - метчик для нарезки резьбы; 4 - отвертка.

Рис. 6. Кондуктор для нанесения канала

сверлом в отломках.

Рис. 7. Методика остеосинтеза винтами.

Объяснение в тексте.

налы для винтов наносят так, чтобы

они проходили через середину концов

отломков (по возможности на рав-

ном расстоянии от их краев, но не

ближе 1 см между собой и перпенди-

кулярно к длинной оси кости). В про-

тивном случае кость может надло-

миться, и прочность фиксации нару-

шится. Расстояние между введенны-

ми винтами должно быть не менее

10—15 мм. При более близком рас-

стояний между соседними винтами

часто наступает резорбция костной

ткани, и нарушается прочность фик-

сации костей. Вначале просверливают

отверстие сверлом на 0,3 мм тоньше

диаметра винта (рис. 7, а). Затем бо-

лее толстым сверлом диаметром,

равным толщине винта, рассверли-

вают канал в кортикальном слое при-

лежащего отломка (рис. 7, б). Винт

свободно проходит в канале прилежа-

щего отломка и ввинчивается в кор-

тикальный слой противоположного

отломка (рис. 7, в), что создает сда-

вление по линии излома и обеспечи-

вает надежную фиксацию костей. Од-

нако все же из-за ограниченной про-

чности соединения костей необходи-

мо применять гипсовую повязку

и нельзя после операции нагружать

конечность. Нагрузку на конечность

разрешают только после прочного

сращения отломков.

Ошибки при применении остеосин-

теза винтами: применение метода

при оскольчатых переломах, наруше-

ние техники остеосинтеза, непримене-

ние гипсовой повязки, преждевремен-

ная нагрузка на конечность.

ОСТЕОСИНТЕЗ БАЛКАМИ

Этот вид фиксатора чаще приме-

няют для остеосинтеза метаэпифи-

зарных переломов длинных труб-

чатых костей, однако их используют

и для фиксации других видов перело-

мов. Предложены для этих целей ме-

таллические балки Климова, Ворон-

цова, Ткаченко и др. и изготовленные

из аллогенной костной ткани — Де-

мичева.

Тавровая балка Климова.

К. М. Климов в 1949 г. предложил

оригинальный металлический фикса-

тор для остеосинтеза. Фиксатор пред-

ставляет собой сочетание двух пла-

стинок, изготовленных из нержавею-

щей стали, расположенных перпенди-

кулярно друг к другу (рис. 8, а).

В продольном пазу кости балку фик-

сируют с помощью шплинтов.

М е т о д и к а . После сопоставле-

ния отломков циркулярной пилой

пропиливают продольный паз,

равный длине и толщине балки. Паз

распространяется равномерно в от-

ломках. Широкая лопасть балки зако-

лачивается в паз. После этого через

прямоугольные отверстия в балке за-

бивают молотком шплинты, ко-

торые, проходя через отверстие

в балке, расширяются, что и обеспе-

чивает закрепление балки на кости

(рис. 8, б). В послеоперационном пе-

риоде обязательно применяют внеш-

нюю иммобилизацию гипсовой цир-

кулярной повязкой.

Углообразная балка Воронцова.

Фиксатор представляет конструкцию,

изогнутую под прямым углом. На

более широкой (вертикальной) лопа-

сти сделаны отверстия для шплинтов

(рис. 9, а). На одном из концов балки

имеется заострение в виде клюва,

предназначенное для внедрения кон-

струкции в губчатую кость. Набор

состоит из балок для лучевой, боль-

шеберцовой и бедренной костей,

а также 2 видов балок для плечевой

кости.

М е т о д и к а . Операцию прово-

дят так же, как и при фиксации от-

ломков балкой Климова. Закрепление

балки в кости осуществляют с по-

мощью шплинтов (рис. 9,6). Балка

Воронцова проще в конструктивном

и технологическом отношениях;

шплинты, в отличие от балки Кли-

мова, не выстоят над поверхностью

фиксатора, что меньше травмирует

окружающие ткани. Вместо шплин-

тов А. В. Воронцов рекомендует при-

менять также и винты.

Самофиксирующаяся балка Тка-

ченко. Эту конструкцию предложил

С. С. Ткаченко в 1963 г. Ее целесо-

образно применять для скрепления

поперечных переломов костей пред-

плечья, аналогичных переломов

в нижней и верхней трети болыпебер-

цовой кости. Применение фиксатора

основано на использовании эластиче-

ских свойств костной ткани и физио-

логической компрессии. Конструкцию

изготовляют из листовой нержавею-

щей стали марки 1Х18Н9Т толщиной

в 1 — 1,5 мм. Набор состоит из балок

для костей предплечья, плечевой

и большеберцовой костей. Балка

представляет собой конструкцию, со-

гнутую под прямым углом. Одна из

лопастей конструкции шире другой.

На более широкой (вертикальной) ло-

пасти балки для большеберцовой ко-

сти сделано 6 продольных выступов

(рис. 10, а). Широкая лопасть пред-

назначена для забивания в паз, ко-

торый пропиливают дисковой пилой

(рис. 10, б). Более узкая горизонталь-

ная часть прилегает к поверхности

кости. Балка имеет длину 13 см. Бал-

ка для костей предплечья имеет

4 продольных выступа, длина ее —

65 мм.

Конструкция крепится к кости за

счет продольных выступов, которые,

проходя через толщу кортикального

слоя, фиксируют балку (рис. 10, в).

М е т о д и к а . После сопоставле-

ния отломков дисковой пилой пропи-

ливают продольный паз длиной на

1 — 1,5 см больше длины балки и ши-

риной в 1 мм (толщина балки). После

этого молотком балку вбивают в паз.

Если паз сделан шире, самофиксация

не получится, тогда балку дополни-

тельно фиксируют винтами. В по-

Рис. 8. Тавровая балка Климова (а) и принцип ее фиксации шплинтами (6).

Рис. 9. Углообразная балка Воронцова,

а — вид балки и ее шплинтов; б — принцип фиксации в кости.

Рис. 10. Самофиксирующая балка Ткаченко.

Объяснение в тексте.

слеоперационном периоде применяют

гипсовую иммобилизацию до консо-

лидации перелома. Принципы фикса-

ции и устройства балки позволяют не

только сопоставить и прочно скре-

пить отломки, но и обеспечивают

в процессе лечения сдавление отлом-

ков под влиянием мышечного тонуса

(физиологическая компрессия). Этот

вид компрессии особенно удачно ис-

пользуют при фиксации балкой ко-

стей предплечья.

Г Л А В А

5

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ

В настоящее время пластинки при-

меняют как компрессионные, нейтра-

лизующие и опорные. Ввиду того,

что компрессионные пластинки

сложны в техническом исполнении,

чаще применяют съемные приспособ-

ления для сдавления отломков по оси

(контракторы). Компрессионный

остеосинтез в основном используют

при поперечной или близкой к ней

линии излома, когда обездвиживание

отломков достигают за счет напря-

женной и фиксированной к отломкам

пластинки, а также межфрагмен-

тарным сдавлением на стыке костей.

Однако при создании компрессии

пластинкой наблюдается эффект экс-

центриситета, приводящий при значи-

тельной силе сдавления к нарушению

контакта отломков на противополож-

ной от фиксатора стороне кости. При

этом пластинка испытывает перегруз-

ку от изгибов, что неблагоприятно

сказывается на репаративной регене-

рации костной ткани. Для создания

равномерной компрессии по всему

поперечнику кости пластинку изги-

бают под углом 177—178° так, чтобы

она своими концами опиралась на

кость, а средняя ее часть отстояла

от кости на 2 — 3 мм. Сдавление от-

ломков осуществляют с силой 100 —

200 Н/см

2

. Такой режим компрессии

создает оптимальные условия для ре-

генерации.

Пластинки моделируют по форме

поверхности кости с помощью ин-

струмента (изгибателя пластинок).

Закрепление пластинки к кости про-

водят в определенном порядке (Л. Н.

Анкин). При вогнутой поверхности

диафиза вначале вводят крайние вин-

ты, постепенно приближаясь к центру.

При прямой поверхности вначале

вводят винт у зоны перелома, затем

создают контрактором компрессию и

вводят остальные винты.

Нейтрализующий остеосинтез

пластинками достигают при винто-

образных, косых, оскольчатых пере-

ломах длинных трубчатых костей.

В этих случаях отломки фикси-

руют вначале винтом (винтами), а за-

тем их укрепляют нейтрализующей

пластинкой. Винты могут быть вве-

дены перед наложением пластинки

или через отверстия в ней. Нейтрали-

зующая пластинка создает дополни-

тельную фиксацию от ротационных

и сгибающих усилий.

В качестве опорных пластинки ча-

ще применяют при околосуставных

переломах, когда после устранения

смещения отломков образуется де-

фект костной ткани. В этих случаях

пластинка обеспечивает правильное

положение отломков, а дефект запол-

няют спонгиозной костной тканью.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Применяют пластинки Анкина,

Демьянова, Каплана, Калнберза, Си-

ваша, Ткаченко и др. (рис. 11). Для

фиксации пластинок используют

винты с шурупной нарезкой диаме-

тром 3,5 мм, сверла диаметром

4,5 мм и 3,2 мм, дрель, метчик для

нарезки, отвертку и изгибатель пла-

стинок.