Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 7

(бедро — область большого вертела,

плечо — задняя поверхность нижней

трети плеча или область большого

бугорка, локтевая кость — область

локтевого отростка и т. д.).

Перфоратором наносят отверстие

строго по ходу костномозговой поло-

сти. Диаметр канала должен соответ-

ствовать толщине вводимого гвоздя.

С помощью молотка в костномозго-

вой канал центрального отломка за-

бивают гвоздь так, чтобы конец его

вышел из отломка на 2 — 3 мм.

Острыми однозубыми крючками под

контролем глаза абсолютно точно

сопоставляют отломки, устраняя все

виды смещения так, чтобы оставший-

ся конец его незначительно выстоял

из кости, что не должно являться

препятствием для нормальной функ-

ции конечности и извлечения гвоздя

при необходимости.

Ретроградное введение гвоздя.

В отличие от предыдущего метода

гвоздь вводят в костномозговую по-

лость конца центрального отломка,

через него молотком его пробивают

во второй разрез, а затем после сопо-

ставления костей забивают в перифе-

рический отломок.

Введение гвоздя по проводнику. Че-

рез костномозговую полость цен-

трального отломка вводят провод-

ник, который проникает в разрез над

верхней третью его. Затем на провод-

ник насаживают гвоздь, и его вводят

в центральный отломок. В этот мо-

мент необходимо быть особенно вни-

мательным, так как гвоздь может за-

клиниться проводником.

После введения гвоздя в централь-

ный отломок проводник удаляют,

отломки сопоставляют, и гвоздь за-

бивают в периферический отломок,

осуществляя их фиксацию.

Прочное соединение отломков при

переломах бедра не требует наложе-

ния гипсовой иммобилизации. Интра-

медуллярный остеосинтез при пере-

ломах большеберцовой, плечевой

и костей предплечья, как правило, за-

канчивают наложением гипсовой по-

вязки.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ

ФИКСАЦИЯ

ПУЧКОМ ПРОВОЛОКИ

Метод предложен Hackethal (1961)

и заключается во введении в костно-

мозговую полость пучка проволоки

из нержавеющей стали разного диа-

метра. По мнению автора, такой ме-

тод позволяет получить более про-

чную фиксацию отломков, нежели

при использовании одного только

стержня.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . В од-

ном из отломков шилом делают

канал по направлению костномозго-

вой полости. Обнажают место пере-

лома. Затем через образованный ка-

нал в другой отломок одну за другой

вводят проволоку так, чтобы она ту-

го заполнила костномозговую по-

лость. У нас в стране этот метод не

нашел широкого применения.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ

ФИКСАЦИЯ

ЭЛАСТИЧНЫМИ СТЕРЖНЯМИ

Метод предусматривает введение

через трепанационное отверстие

в одном из отломков одного или

двух эластических стержней толщи-

ной 2,5 — 6 мм в другой отломок. Ес-

ли гвозди вклиниваются в кость, опи-

раясь в 3 точках, то достигается

надежная фиксация отломков.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Прово-

дят закрытую репозицию отломков,

а если это не удается, место перелома

обнажают оперативным путем.

В предполагаемом месте введения

стержня в кость наносят небольшой

разрез, костномозговую полость

вскрывают шилом. В прямую костно-

мозговую полость вводят изогнутый,

а в прогнутую — прямой стержень.

Обычно два изогнутых противопо-

ложно друг к другу стержня обеспе-

чивают достаточную фиксацию

(рис. 4). Выстоящие из кости концы

стержней загибают.

Внешнюю иммобилизацию не при-

меняют.

Рис. 4. Внутрикостная фиксация

эластичными стержнями.

ШТИФТ-ШТОПОР СИВАША

Штифт-штопор предназначен для

интрамедуллярного остеосинтеза вер-

хней половины диафиза бедренной кос-

ти. Он выполнен из титанового спла-

ва ВТ5-1. Штифт-штопор представляет

собой стержень с упорной резьбой, 3

прямыми и 3 обратными мечиковы-

ми канавками; снабжен пружиной,

обеспечивающей стабильность остео-

синтеза на весь срок лечения.

Т е х н и к а  о с т е о с и н т е з а .

После обнажения отломков в рану

выводят дистальный отломок, и в его

костномозговую полость для пробы

ввинчивают подобранный по рентге-

нограмме штифт-штопор до полного

погружения резьбовой части. Штифт-

штопор должен ввинчиваться при не-

котором усилии, чтобы витки резьбо-

вой части погружались в корти-

кальный слой. Если штифт-штопор

ввинчивается с большим трудом, бе-

рут его на размер меньше или прово-

дят коррекцию костномозговой поло-

сти сверлом (в наборе имеются спе-

циальные сверла диаметром 11, 12

и 14 мм). В рану выводят прокси-

мальный отломок, и через его кост-

номозговую полость проводят снача-

ла тонкое сверло, а потом сверло по

диаметру гладкой части подобранно-

го штифта-штопора до выхода его

над вершиной большого вертела.

Сверло извлекают, ретроградно вво-

дят направитель до подкожной клет-

чатки, после чего над ним рассекают

ткани. Штифт-штопор насаживают на

выступающий конец направителя

и ввинчивают его с помощью торцо-

вого ключа в костномозговую по-

лость центрального и периферическо-

го отломков до полного сжатия

пружины. Штифт-штопор большего

размера может расколоть кость,

а меньшего — не дает необходимой

фиксации. Резьбовая часть фиксатора

должна полностью находиться в ди-

стальном отломке, а место перело-

ма — на уровне гладкой его части.

ГВОЗДЬ-БОЛТ

Остеосинтез локтевой кости ме-

таллическим штифтом часто не по-

зволяет устранить диастаз между от-

ломками. Гвоздь-болт для фиксации

отломков локтевой кости — круглого

сечения стержень диаметром 3 мм,

длиной от 25 до 34 см. На одном

конце стержень загнут для упора

в виде буквы «Г», на другом — имеет

нарезку, гайку и шайбу.

Фиксация отломков локтевой ко-

сти. Наносят три кожных разреза над

местом перелома, локтевым отрост-

ком и дистальным концом локтевой

кости. Обнажают отломки локтевой

кости, вскрывают костномозговые

полости. Если имеется вывих ди-

стального конца локтевой кости, его

резецируют на соответствующую ве-

личину. Адаптируют отломки.

В области шиловидного отростка

делают отверстие, через которое

в костномозговую полость перифери-

ческого отломка вводят гвоздь-болт.

После сопоставления отломков его

продвигают в центральный отломок.

Сдавление отломков проводят с по-

мощью навинчивающейся гайки.

Гвоздь-болт создает не только на-

дежную фиксацию костей, но и по-

зволяет продольным сдавлением лик-

видировать диастаз между отломка-

ми до 1,5 см и получить между ними

плотный контакт.

ДИА- И ТРАНСФИКСАЦИЯ

Диафиксацию выполняют спица-

ми диаметром 2 мм при поперечных

и околосуставных переломах.

М е т о д и к а . После соответ-

ствующей подготовки операционного

поля и репозиции отломков с по-

мощью дрели, после прокола кожи из

одного отломка в другой в косом на-

правлении (под углом 45°) проводят

две перекрещивающиеся спицы. С по-

мощью рентгеновского контроля убе-

ждаются в правильном положении

отломков, после чего концы спиц

скусывают, а оставшуюся часть

спицы погружают под кожу. Места

прокола кожи прикрывают стериль-

ной марлевой повязкой. Конечность

иммобилизуют гипсовой циркуляр-

ной повязкой.

Трансфиксацию чаще выполняют

при диафизарных переломах длинных

трубчатых костей. Осуществляют ре-

позицию отломков на травматологи-

ческом столе или на репонирующих

аппаратах. После рентгенологическо-

го контроля убеждаются в правиль-

ном положении отломков. С по-

, мощью дрели на протяжении цен-

трального и периферического отлом-

ков перпендикулярно к оси отломков

через кожу вводят по одной или две

спицы, чтобы концы их выстояли над

кожей на 2—3 см. Затем наклады-

вают гипсовую повязку, в которую

включают концы спиц, что умень-

шает опасность вторичного смещения.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При интрамедуллярной фиксации

отломков встречаются ошибки техни-

ческого порядка, связанные с исполь-

зованием некачественных металличе-

ских конструкций и неправильного их

подбора, неправильным или не по по-

казаниям выполнением операции.

Неправильный выбор стержня.

Применение длинного стержня сопро-

вождается проникновением его в су-

став, короткого — не обеспечивает до-

статочной фиксации отломков и ча-

сто является причиной несращения.

При наличии даже незначительной

подвижности на месте перелома по-

сле остеосинтеза, особенно при раз-

витии ложного сустава, часто в ре-

зультате утомления металла насту-

пает перелом стержня. Введение

стержня большего диаметра, чем это

нужно, часто приводит или к его за-

клиниванию в костномозговой поло-

сти, или к трещинам в костях.

Ошибки при введении стержня. Это

осложнение может встретиться при

введении стержня со стороны боль-

шого вертела, когда перфоратором

образуют канал в вертельной области

не в правильном направлении.

Осложнения. Наиболее частыми из

них являются кровопотеря, шок, на-

гноение, жировая эмболия, ложные

суставы и неправильно сросшиеся

переломы.

Кровопотеря. Известно, что даже

при закрытом переломе бедра в гема-

тому изливается до 1500 — 1700 мл

крови. Перед оперативным вмеша-

тельством кровопотерю возмещают,

а во время операции проводят тща-

тельный гемостаз и при необходимо-

сти возмещают кровопотерю.

Шок. При открытых (огнестрель-

ных и неогнестрельных) переломах у

значительной части пострадавших воз-

никает это осложнение; при закрытых

переломах оно встречается реже.

Больным с переломами бедра нужно

проводить превентивную противо-

шоковую терапию, а при наличии

шока — энергичное его лечение.

Жировая эмболия. Основными ме-

рами ее профилактики являются: на-

дежное обездвиживание отломков;

постоянный контроль за свертываю-

щей системой крови и ее коррек-

ция; превентивная терапия с примене-

нием липостабила (контрикала, тра-

силола и др.).

Г Л А В А

4

КОРТИКАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Для выполнения этого вида ос-

теосинтеза применяют балки, винты,

болты и другие конструкции.

ОСТЕОСИНТЕЗ ВИНТАМИ

Техническое оснащение. Исполь-

зуют два вида винтов: для компакт-

ной кости и для губчатой костной

ткани. Первый вид винтов имеет шу-

рупную нарезку диаметром 3,5 мм,

и для его введения в кость необходи-

мо сделать ход диаметром 3,2 мм;

после нарезки резьбы вводят винт.

Для губчатой костной ткани приме-

няют винты с более глубокой шуруп-

ной нарезкой диаметром 4 мм, зани-

мающей только часть винта. Шлиц

винтов может , быть прямой, кресто-

образный или в виде углубленного

шестигранника. В соответствии с ви-

дом шлица должна быть и отвертка.

Отверстия в кости могут быть сде-

ланы ручной или электрической

дрелью. В прилежащем кортикаль-

ном слое диаметр отверстия должен

быть 4,5 мм, а в другом — 3,2 мм,

чтобы винт только ввинчивался в от-

верстие с диаметром 3,2 мм. Для по-

лучения разного диаметра отверстий

пользуются специальным сверлом, на

конце которого на протяжении 10 мм

диаметр 3,2 мм, а остальная часть

имеет диаметр 4,5 мм (рис. 5, а), или

вначале используют сверло 3,2 мм,

а затем рассверливают ближайший

кортикальный слой сверлом 4,5 мм.

Длина винта измеряется специаль-

ным приспособлением (рис. 5, б).

С помощью метчика нарезают резьбу,

а затем можно ввинчивать винты

(рис. 5, в, г). При винтообразных

переломах не всегда правильно выби-

рается место для отверстия в корти-

кальном слое, не видимом глазу

хирурга. В этих случаях вначале

образуют отверстие диаметром 3,2 мм

в кортикальном слое противополож-

ной стороны. В отверстие вставляют

кондуктор и после репозиции отлом-

ков с его помощью просверливают

отверстие диаметром 4,5 мм

(рис.

 6).

М е т о д и к а . Остеосинтез винта-

ми можно осуществлять при винто-

образных и косых переломах больше-

берцовой, плечевой кости, реже — ко-

стей предплечья, когда длина линии

излома в 1,5 раза больше толщины

кости. Отломки большеберцовой ко-

сти и костей предплечья соединяют

под внутрикостной анестезией, плече-

вой кости — под наркозом. <

После хирургического доступа

к месту перелома надкостницу отде-

ляют вместе с окружающими тканя-

ми на ограниченном участке в обла-

сти предполагаемого введения вин-

тов. Отломки тщательно сопоста-

вляют и фиксируют костодержателем

так, чтобы они были сдавлены. Пра-

вильное сопоставление отломков

с плотным их сдавлением по всей по-

верхности излома является важным

условием остеосинтеза.

Винты применяют длиной от 32

до 50 мм. Они должны быть длиннее

диаметра кости на 2 — 3 мм. После

сопоставления отломков выбирают

место для введения двух винтов. Ка-