Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 6

6. Гвозди для остеосинтеза (типа Богда-

нова):

длиной 200 мм, диаметром 3,5 мм,

длиной 300 мм.

7. Спицы для скелетного вытяжения:

длиной 250 мм, диаметром 1,5 мм,

длиной 400 мм, диаметром 2 мм.

8. Пластина с проволокой.

Укладка 2 — инструментарий

для остеосинтеза:

1. Дрель для костей (и проведения спиц) руч-

ная ДР-2, сменные части к ней: патрон свер-

лильный трехкулачковый и ключ к патрону.

2. Ключ торцовый.

3. Кусачки с двойной передачей.

4. Надставка.

5. Сверла спиральные диаметром 4,3 мм.

6. Сверла спиральные с насадкой диаметром

3,5; 3,2; 3,0;

 2,8 мм.

7. Отвертка с винтодержателем под кресто-

образный шлиц.

8. Сгибатель пластинок.

9. Шило трехгранное.

10. Экстрактор (без крючка).

11. Крючки к экстрактору.

12. Контрактор к пластинам.

13. Направитель штифтов для бедренной ко-

сти:

длиной 450 мм, диаметром 3,5 мм,

длиной 450 мм, диаметром 5 мм.

14. Напильник трехгранный с ручкой.

15. Костодержатель с винтовым зажимом.

16. Шило костное прямое диаметром 4,5; 3,5

и 2,5 мм.

17. Плоскогубцы комбинированные.

Во время операции иногда возни-

кает необходимость в подгонке кон-

струкции. Для этих целей необходимо

иметь настольные тиски, пассатижи,

кусачки для откусывания штифтов,

винтов, а также плоский и трех-

гранный напильники.

При травматологических отделени-

ях крайне желательно иметь неболь-

шую слесарную мастерскую, оснащен-

ную всем необходимым для подго-

товки конструкций перед операцией.

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ

Хирургический доступ к кости. Приме-

няют линейные, слегка дугообразные

разрезы кожи до кости. Костные от-

ломки выделяют весьма ограниченно

с помощью приема декортикации

и только там, где должна быть уста-

новлена фиксирующая конструкция.

Во время декортикации долотом от-

деляют тонкие участки кости вместе

с надкостницей и окружающими тка-

нями, что не сопровождается значи-

тельным повреждением надкостницы

и при этом сохраняется связь с сосу-

дами и нервами. Все последующие

манипуляции не должны приводить

к увеличению объема оперируемой

кости, поскольку это является одной

из основных причин некроза кожи.

Выделение костных отломков. Об-

нажение отломков на большом про-

тяжении, иссечение соединяющей их

рубцовой ткани не следует делать,

так как при этом происходит допол-

нительная травма, повреждаются со-

суды и надкостница, что ухудшает ус-

ловия репаративной регенерации.

При отсутствии деформации и хоро-

шем контакте отломков их не выде-

ляют и не удаляют располагающую-

ся между ними рубцовую ткань.

Ткани от кости отделяют только на

месте установления фиксирующей

конструкции. Это выполняют исклю-

чительно по вынужденным показа-

ниям. При наличии деформации, зна-

чительного смещения отломков

и диастаза между ними лучше прибе-

гать к чрескостному остеосинтезу ап-

паратами.

Обездвиживание отломков. Этот

момент операции является одним из

ответственных. В каждом отдельном

случае должен быть подобран со-

ответствующий метод фиксации от-

ломков, исключающий их подвиж-

ность. Применение пластинок Ткачен-

ко с продольными пазами, фиксиро-

ванных 8—10 винтами, позволяет

добиться прочной фиксации отлом-

ков костей. В этих случаях только

в первые 10—12 дней (до снятия

швов) иммобилизацию проводят гип-

совыми повязками. При операциях на

нижних конечностях на 2 —3-й день

после вмешательства больным разре-

шают ходить с помощью костылей.

Дозированную нагрузку на конеч-

ность начинают через 3 нед после

операции. Постепенно ее увеличи-

вают, доводя к концу лечения (3 — 5

мес) до полной. Такая методика по-

зволяет к окончанию лечения восста-

новить подвижность в суставах

и спорность конечности. Ранняя на-

грузка способствует нормализации

репаративной регенерации ткани.

В. П. Охотский и А. Г. Сувален при

лечении ложных суставов костей, ког-

да ось костных отломков правильная,

а имевшееся смещение устранено, при-

меняют закрытый метод погруж-

ного остеосинтеза штифтами. При

этом методе разрез проводят вдали

от места ложного сустава, без обна-

жения отломков. Сверлом рассверли-

вают костномозговую полость и вво-

дят штифт. Преимущество этого ме-

тода заключается в меньшей опас-

ности инфицирования, отсутствии

травмы тканей в области ложного су-

става. Остеосинтез осуществляют под

контролем рентгеновского аппарата

с электронно-оптическим преобразо-

вателем. Для рассверливания костно-

мозговой полости применяют ручные

сверла, а штифты вводят с помощью

ретрактора-направителя. Чаще этот

метод применяют для остеосинтеза

отломков бедра и голени.

М е т о д и к а  о п е р а ц и и . На бед-

ре проводят дугообразный разрез над

большим вертелом; на голени вскры-

вают суставную капсулу экстрасино-

виально на расстоянии 1,5 см от

переднего края большеберцовой ко-

сти. После этого устанавливают ре-

трактор-направитель. На него на-

девают полые сверла и рассверли-

вают костномозговую полость. По

направителю вводят полуовальный

штифт. Как только штифт проникает

в дистальный отломок, направитель

удаляют, а штифт вбивают до конца.

При достижении прочной фиксации

гипсовую иммобилизацию не при-

меняют или накладывают на корот-

кий срок и рано приступают к вос-

становлению функции в суставах.

Больным через неделю разрешают

ходить с помощью костылей. Трудо-

способность восстанавливается через

3 — 5 мес.

При закрытом остеосинтезе могут

встречаться ошибки и осложнения.

Наиболее тяжелым осложнением яв-

ляется заклинивание штифта и свер-

ла. Для предупреждения этого ос-

ложнения тщательно подбирают диа-

метр штифта и вводят его коротки-

ми ударами молотка с небольшими

интервалами. При ощущении сопро-

тивления штифт извлекают и уточ-

няют соответствие его диаметра раз-

меру костномозговой полости.

Костная пластика. При ложных су-

ставах, когда отломки не выделялись,

не иссекалась рубцовая ткань, соеди-

няющая их, восстанавливалась нор-

мальная ось сегмента и достигалась

стабильная фиксация фрагментов ме-

таллическими конструкциями, отпада-

ла необходимость в костной пластике.

Только при ложных суставах с пони-

женными регенеративными способно-

стями (гиповаскулярные), атрофией

костной ткани, а также при наличии

значительных дефектов длинных

трубчатых костей проводят костную

пластику (ауто- или аллотрансплан-

таты).

Послеоперационное лечение боль-

ных. У больных, которым проводят

операцию без иссечения рубцовой тка-

ни, при условии прочной фиксации

компрессирующими конструкциями

срок иммобилизации равен таковому

при свежих переломах. В других случа-

ях применяют длительную гипсовую

иммобилизацию. Всем больным на-

значают комплекс реабилитационных

мероприятий с целью нормализации

репаративной регенерации костной

ткани (ретабодил, тирокальцитонин,

стимуляция костеобразования с по-

мощью электромагнитного поля, ви-

таминотерапия и др.)-

Г Л А В А

3

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот вид остеосинтеза применяют

для соединения отломков при попе-

речных или близких к ним диафи-

зарных переломах бедренной, боль-

шеберцовой и плечевой костей,

а также костей предплечья, ключицы,

пястных костей кисти и плюсневых

костей стопы. Для остеосинтеза ис-

пользуют штифты (гвозди), изгото-

вленные из нержавеющей стали или

титана, а также компрессирующие

фиксаторы: гвоздь-винт Крупко,

штифт-штопор Сиваша, гвоздь-болт

Ткаченко.

Техническое оснащение операции.

В СССР в основном применяют от-

крытый метод внутрикостного остео-

синтеза ; отпала необходимость в спе-

циальных аппаратах для репозиции

отломков и в рентгеновских аппара-

тах, снабженных спаренными рентге-

новскими трубками. Инструменты,

необходимые для производства опе-

рации (помимо обычных хирургиче-

ских инструментов, применяемых при

каждом вмешательстве), показаны на

рис. 2.

В качестве фиксаторов применяют

стержни (рис. 3). Существующие

стержни отличаются своим попе-

речным сечением: круглый сплошной,

трехгранный, четырехгранный, пря-

моугольный, в виде незамкнутой

трубки и др. Имеются стержни, пред-

назначенные для фиксации отломков

бедра, болыпеберцовой, плечевой ко-

стей, ключицы и костей предплечья.

Для интрамедуллярной фиксации не-

которые травматологи применяют

костные ауто-, алло- или ксенотранс-

плантаты.

ОСТЕОСИНТЕЗ ШТИФТАМИ

Различают закрытый и открытый

способы интрамедуллярной фиксации

отломков.

Закрытый способ. На специальном

аппарате под постоянным рентгенов-

ским контролем проводят репозицию

отломков. Вдали от места перелома

наносят небольшой кожный разрез до

кости. Место перелома не обнажают.

Шилом в кости делают отверстие, че-

рез которое в оба отломка вводят

под рентгеновским контролем про-

водник. Стержень, имеющий в попе-

речном сечении форму незамкнутой

трубки, одевают на проводник и за-

бивают в костномозговую полость

обоих отломков, после чего провод-

ник удаляют, а рану зашивают. Тре-

буются специальное репозиционное

приспособление и рентгеновский ап-

парат. Персонал, больной и хирурги

подвергаются рентгеновскому облу-

чению. Использование телерентгенов-

ского аппарата значительно снижает

это вредное воздействие.

Открытый способ. Оперативным

путем обнажают отломки, сопоста-

вляют их и фиксируют металличе-

ским стержнем.

Существуют 3 варианта введения

гвоздя в костномозговую полость:

прямой, ретроградный и по провод-

нику.

Прямое введение гвоздя. Осущест-

вляют хирургический доступ к месту

перелома, обнажают отломки. Вто-

рой хирургический доступ наносят

над одним из концов кости, через ко-

торый предполагается ввести гвоздь

Рис. 2. Инструменты для внутреннего остеосинтеза.

1 - трехгранный перфоратор; 2-насадка; 3 - приспособление для извлечения стержня; 4-однозу-

бый крючок; 5-дрель и сверла; 6 - плоскогубцы; 7-тиски; 8-скальпели; 9 - костные щипцы

с винтовым фиксатором; 10 —шило.

Рис. 3. Штифты для внутреннего интрамедуллярного остеосинтеза.

1 - из набора «Остеосинтез»; 2, 3-Дуброва; 4-ЦИТО; 5-Богданова; 6-Сиваша; 7 - гвоздь-

болт Тка'Ченко; 8 — эластичный гвоздь из титана.