Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 4

с одновременным давлением по оси

иглу вкалывают в губчатое вещество

кости на глубину 0,5—1,5 см (в зави-

симости от размера кости). Раствор

анестетика вводят через иглу шпри-

цем. Первые порции анестетика

(5—10 мл) вводят медленно. Количе-

ство вводимого раствора зависит от

локализации перелома и уровня нало-

жения жгута (табл. 1).

При открытых повреждениях ко-

нечностей вместе с внутрикостным

введением анестетика вводят анти-

биотики.

При возникновении болевых ощу-

щений 1-й жгут снимают после пред-

варительного наложения 2-го жгута

дистальнее 1-го.

Время анестезии ограничено допу-

стимыми сроками наложения, жгута

на конечность. В случаях, если невоз-

можно поддерживать обезболивание

в течение длительного периода, иглу

можно не извлекать. При продлении

обезболивания на 5 —7 мин снимают

жгут для восстановления кровообра-

щения. Затем вновь накладывают

жгут и через иглу вводят анестетик.

При необходимости процедуру по-

вторяют.

Перед снятием жгута, особенно

ослабленным и пожилым больным,

под кожу вводят 1 мл 10% раствора

кофеина.

ФУТЛЯРНАЯ НОВОКАИНОВАЯ

БЛОКАДА ПО А. В. ВИШНЕВСКОМУ

Футлярную новокаиновую блока-

ду применяют при лечении открытых

(огнестрельных и неогнестрельных)

и закрытых переломов, а также при

синдроме длительного раздавлива-

ния. Этот метод обезболивания так-

же часто используется в системе про-

тивошоковых мероприятий. Обезбо-

ливающий раствор выше места пере-

лома вводят в фасциальный футляр.

Футлярная блокада плеча. Плече-

вую кость окружают два фас-

циальных футляра: передний и за-

дний. В передний футляр иглу вкалы-

вают на 4 см кпереди от sulcus

bicipitalis lateralis, а в задний — на

4 см кзади от нее. Иглу продвигают

до кости, затем ее оттягивают назад

на 0,5—1 см и вводят раствор ново-

каина (в каждый футляр до 60 — 80 мл

0,25% раствора).

Футлярная блокада предплечья.

Кости предплечья лежат в двух фут-

лярах : сзади — футляр задней группы

мышц, спереди — глубоких сгибате-

лей. Вводят по 60 — 80 мл 0,25% рас-

твора новокаина в каждый мы-

шечный футляр.

Футлярная блокада бедра. Бедрен-

ная кость находится в одном передне-

наружном фасциальном футляре.

Иглой прокалывают кожу и мягкие

ткани в средней или в верхней трети

передненаружной поверхности бедра

до кости и вводят до 200 мл 0,25 %

раствора новокаина.

Футлярная блокада голени. К ко-

стям голени примыкают два фас-

циальных футляра: сзади — футляр

задней большеберцовой мышцы и

длинного сгибателя пальцев, спере-

ди — футляр мышц передней группы

(передняя большеберцовая и длинный

разгибатель пальцев). В передний

футляр иглу вводят в верхней трети

голени в промежутке между больше-

берцовой и малоберцовой костями,

в задний — с внутренней поверхности

голени на 2 см кзади от гребня боль-

шеберцовой кости. В каждый футляр

вводят по 80 — 100 мл 0,25% раствора

новокаина.

Соблюдение методики обеспечи-

вает хорошее обезболивание.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

При открытых (огнестрельных

и неогнестрельных) и закрытых пере-

ломах, а также синдроме раздавлива-

ния можно добиться обезболивания

путем блокады крупных нервных

стволов. При переломах верхней ко-

нечности проводят блокаду плечевого

сплетения.

Блокада плечевого сплетения. Ра-

неный лежит на спине с подло-

женным под лопатки валиком, голова

повернута в сторону. Точку введения

иглы определяют следующим обра-

зом: находят середину линии, соеди-

няющей яремную вырезку и акро-

миально-ключичньш сустав, а затем

отмеряют выше ключицы 1 см. Иглу

вкалывают в сагиттальной плоскости

до упора в I ребро и вводят 15 —

20 мл 1 % раствора новокаина. Если

направление иглы неверно, возможно

повреждение плевры и ткани легкого.

В этом случае возникает пневмото-

ракс. При эндоневральном введении

раствора новокаина возникает боль.

При переломах костей предплечья,

лучезапястного сустава, кисти и паль-

цев делают блокаду лучевого, средин-

ного и локтевого нервов.

Блокада лучевого нерва. Точка

введения иглы находится на проекции

локтевой складки и на 1 см кнаружи

от наружного края двуглавой мыш-

цы. Иглу вкалывают перпендикуляр-

но поверхности кожи до кости, затем

ее извлекают на 10 мм и вводят 25

мл 1 % раствора новокаина.

Блокада срединного нерва. Нахо-

дят точку введения иглы — середина

расстояния между внутренним краем

двуглавой мышцы и внутренним над-

мыщелком плечевой кости. Через

иглу, введенную на глубину 10—

12 мм в область межмышечной пере-

городки, нагнетают 20 мл 1 % раство-

ра новокаина.

Блокада локтевого нерва. Иглу

вводят в область задней внутренней

локтевой борозды и нагнетают 15 мл

1 % раствора новокаина. Во всех слу-

чаях не следует вводить раствор но-

вокаина эндоневрально.

При переломах бедра выполняют

блокаду бедренного и седалищного

нервов. Для блокады бедренного не-

рва иглу вкалывают непосредственно

под паховой связкой на 0,5 — 1 см кна-

ружи от пульсирующей бедренной ар-

терии на глубину 3 — 4 см. Игла про-

калывает кожу, клетчатку, широкую

фасцию. Под фасцией поверх под-

вздошно-поясничной мышцы лежит

бедренный нерв. Установлено, что

в 30,5 % случаев нерв располагается

под артерией. Поэтому иглу извле-

кают и вводят под бедренную арте-

рию еще 20 — 30 мл новокаина. Всего

вводят 30 — 40 мл 1 % раствора ново-

каина.

Для блокады седалищного нерва

иглу вкалывают перпендикулярно

к коже в точку на пересечении гори-

зонтальной линии, проходящей через

вершину большого вертела, с верти-

кальной, проведенной вдоль наруж-

ного края седалищного бугра. На эту

точку проецируется участок седалищ-

ного нерва, который лежит на седа-

лищной кости. В окружность седа-

лищного нерва вводят 40—50 мл 1%

раствора новокаина.

При переломах голени выполняют

блокаду большеберцового и малобер-

цового нервов. К болыпеберцовому

нерву вводят 30 — 40 мл 1 % раствора

новокаина в область внутреннего

края головки малоберцовой кости.

Блокаду малоберцового нерва выпол-

няют путем введения 20 мл 1 % рас-

твора новокаина под головку мало-

берцовой кости.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА

Реабилитация больных включает

применение (одновременно или по-

следовательно) восстановительных

хирургических операций, лечебной

физкультуры, физиотерапии, трудоте-

рапии, направленных на быстрое вос-

становление здоровья пострадавшего,

анатомического строения и функции

поврежденной конечности.

Целью реабилитации является

адаптация больного к выполнению

своих прежних служебных обязанно-

стей; реадаптация — служба на преж-

нем месте, но с изменениями условий

труда, с пониженной физической на-

грузкой, в специальности, близкой

к прежней. При невозможности ре-

ализации этих положений проводят

переквалификацию больного для ра-

боты в другой специальности.

Принципы реабилитации: 1) ре-

абилитация начинается как можно

раньше и является составной частью

лечебного пррЦекс*;--—2)__восстанови-

тельное лечение провопят «комплексно-

и непрерывно; 3) реабилитация пре-

дусматривает индивидуальный под-

ход к больному, но с обязательным

его участием в коллективных меро-

приятиях.

Различают 3 основных вида ре-

абилитации : медицинская, социаль-

ная (или бытовая) и профессиональ-

ная.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Больным при необходимости вы-

полняют хирургические вмешатель-

ства и назначают физиотерапевтиче-

ские процедуры, лечебную гимна-

стику.

Реабилитационные мероприятия

начинают сразу после поступления

больных в лечебное учреждение и

продолжают в течение всего перио-

да лечения, до момента выписки из

больницы.

Хирургические методы включают

мероприятия, направленные на закры-

тие раны (первичный, первично-отсро-

ченный, ранний и поздний вторичные

швы и др.), проведение пластических

восстановительных операций.

Лечебная физкультура улучшает

крово- и лимфообращение, способ-

ствует нормализации трофических

функций, что создает благоприятные

условия для сращения переломов ко-

стей, восстановления функции суста-

вов и конечности, особенно ее опор-

ности, предупреждает контрактуры,

а также осложнения, связанные с ади-

намией (гипостатические пневмонии,

тромбоэмболические осложнения, на-

рушения деятельности сердечно-сосу-

дистой и дыхательной систем и др.).

Применяют активные и пассивные

движения. Активные движения могут

быть с дополнительным сопротивле-

нием и без него. Пассивные движения

осуществляют с помощью спе-

циальных механотерапевтических ап-

паратов или их выполняет методист.

Проводят гигиеническую утреннюю

гимнастику, специальные коллек-

тивные или индивидуальные занятия

с больными. Лечебная гимнастика

включает комплексы движений в сво-

бодных от иммобилизации суставах,

а также посылку импульсов на сокра-

щение мышц, находящихся под гип-

совой повязкой. Упражнения не дол-

жны вызывать боль и нарушать

состояние неподвижности костных

отломков. Особое значение придают

обучению больных ходьбе с костыля-

ми, с тростью и без них. При этом

строго выполняют принцип дозиро-

ванной нагрузки на конечность. В не-

которых случаях (например, остео-

синтез винтами большеберцовой ко-

сти) нагрузку на поврежденную ко-

нечность до образования прочной

костной мозоли не разрешают, ибо

она может нарушить прочность фик-

сации отломков.

Механотерапию проводят на ап-

паратах с целью восстановления дви-

жений в суставах.

М е т о д и к а  л е ч е б н о й  ф и з к у л ь -

т у р ы . В остром периоде (первые 3 нед) на-

значают общеукрепляющие и дыхательные

упражнения, движения в периферических отде-

лах конечностей и ритмические сокращения

мышц, способствующие улучшению крово-

обращения. В этот период больного подни-

мают с постели и обучают ходить с помощью

костылей. Нагрузку на больную конечность не

разрешают. В период образования костной

мозоли и ее перестройки назначают дозиро-

ванную нагрузку на больную конечность,

а также комплекс физических упражнений.

Аналогичным образом поступают с больными

после внутреннего и чрескостного остеосинте-

за аппаратами. При иммобилизации конечно-

сти гипсовой повязкой, кроме общеукрепляю-

щих упражнений, назначают изометрические

ритмичные мышечные напряжения, движения

в свободных от иммобилизации суставах и

в суставах здоровой конечности. После пре-

кращения иммобилизации назначают осто-

рожные движения во всех суставах.

При внутрисуставных переломах и других

повреждениях как можно раньше приступают

к восстановлению функции суставов (приме-

няют активные и пассивные движения), а так-
же функции мышц-антагонистов.

Физические лечебные средства

являются важной частью восстанови-

тельного лечения больных, так как

позволяют бороться с болевым син-

дромом, с отеками, инфекцией, спо-

собствуют ускорению заживления

ран, сращению переломов, рассасыва-

нию кровоизлияния, предупреждают

атрофию мышц, контрактуры и уско-

ряют восстановление функции конеч-

ности. Применяют электропроцедуры

(диатермия, УВЧ-терапия и др.), па-

рафиновые аппликации, бальнео-

и грязелечение, а также массаж.

Процедуры назначают со 2 —3-го

дня после репозиции отломков

с целью обезболивания, улучшения

кровообращения, уменьшения отеков

и напряжения мышц конечности

(УВЧ, ультразвук, индуктотермия,

электрофорез, УФ-облучение).

УВЧ применяют поперечно на

область перелома в слаботепловой

дозе в течение 10—15 мин ежедневно.

Курс лечения включает 10 процедур.

Ультразвук назначают через окно

в гипсовой повязке, в непрерывном

режиме интенсивностью 0,6 — 1,0

Вт/см

2

, в течение 10 мин, ежедневно.

Курс состоит из 10 процедур.

Индуктотермию используют на

область перелома в слаботепловой

дозе, ежедневно в течение 10 дней.

Электрофорез с анестетиками на-

значают на область выше или ниже

гипсовой повязки или с бромом на

воротниковую зону по 15 мин еже-

дневно, всего 12 процедур.

Проводят УФ-облучение области

перелома, а при невозможности (гип-

совая повязка) — облучают сво-

бодные зоны больной или здоровой

конечности. Начинают с 2 — 3 биодоз,

последующие облучения увеличивают

на 1 биодозу. Каждое поле облучают

до 4

 раз.

После снятия гипсовой повязки,

кроме ЛФК, массажа, назначают

электромиостимуляцию и бальнеоло-

гическое лечение.

После погружного остеосинтеза

применяют магнитотерапию, индук-

тотермию, УВЧ, грязевые апплика-

ции и др.

Используют переменное магнит-

ное поле низкой частоты по 20 мин,

ежедневно, в течение 20 дней; индук-

тотермию — по 20 мин через день.

Курс состоит из 10 процедур.

УВЧ применяют продольно, ежед-

невно, по 15 мин. Курс— 10 дней.

На заключительном этапе реаби-

литации пострадавших с переломами

применяют методы, способствующие

улучшению кровообращения, умень-

шению отека, восстановлению функ-

ции мышц и суставов.

При наличии отека конечности

придают возвышенное положение,

строго дозируют режим ходьбы и на-

значают соллюкс (по 30 — 40 мин,

ежедневно, 10 процедур), УВЧ про-

дольно на конечность в слаботепло-

вой дозировке (по 15 мин, ежедневно,

курс — 6 процедур), ультразвук в не-

прерывном режиме интенсивностью

0,4 — 0,6 Вт/см

2

 (по 10 мин, ежеднев-

но, 10 сеансов).

Используют местные ванны и гря-

зелечение.

Социальная (или бытовая) реаби-

литация ставит задачей развитие

у пострадавшего навыков к самооб-

служиванию. Особенно сложно эти во-

просы решаются у тяжелобольных.

Для выполнения задач этого вида ре-

абилитации применяют специальные

приспособления, обучают пользова-

нию самыми простыми бытовыми

предметами.

Профессиональная реабилитация

направлена на восстановление тру-

доспособности больных. В процессе

трудотерапии пациенты не только по-

лучают трудовые навыки, но их еще

и лечат трудом.

Труд отвлекает пострадавшего от

мысли о болезни, ослабляет внимание

к болевым ощущениям, что способст-

вует восстановлению утраченных

функций.