Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 3

рованная нагрузка на конечность.

При отсутствии неподвижности от-

ломков процесс оссификации соеди-

нительнотканной прослойки резко за-

держивается и на границе ее с

костными частями регенерата фор-

мируются замыкающие пластинки.

При выраженной неподвижности от-

ломков наступает частичная резорб-

ция концов костных регенератов с за-

мещением фиброзной тканью, может

образоваться ложный сустав.

При удлинении различных сегмен-

тов конечностей и при разных уров-

нях остеотомии процесс формирова-

ния регенерата и перестройка его
протекают однотипно. Однако в за-

висимости от уровня пересечения ко-

сти дистракцию начинают не сразу

после операции, а только после со-

единения костных отломков но-

вообразованной соединительной

тканью. При вмешательстве на уров-

не метафиза ее начинают после опе-

рации через 5 — 7 дней, а диафиза —

через 10—14 дней.

С помощью аппаратов оказалось

возможным постепенное разъедине-

ние на уровне зоны роста эпифиза

и метафиза костей. Такой способ уд-

линения трубчатых костей получил

название дистракционного эпифизео-

лиза.

При дистракционном эпифизеоли-

зе формирование регенерата проте-

кает неодинаково. Чем крупнее уча-

сток кости, отрывающийся с зоной

роста при остеоэпифизеолизе, тем ак-

тивнее протекает репаративная реге-

нерация костной ткани. Когда с пла-

стинкой роста отрывается неболь-

шое количество костной ткани, диа-

стаз в основном заполняется регене-

ратом, образующимся со стороны

метафиза. Формирование костного

регенерата на месте удлинения проис-

ходит также со стороны надкостницы

и эпифиза.

Уровень репаративной регенера-

ции костной ткани во многом зависит

от степени травматизации тканей

в области перелома: чем больше по-

вреждены источники костеобразова-

ния, тем медленнее протекает процесс

образования костной мозоли. Поэто-

му при лечении пострадавших с пере-

ломами предпочтительны методы, не

связанные с нанесением дополнитель-

ной травмы.

В период формирования костной

мозоли важно соблюдать механиче-

ские факторы: точное сопоставление,

создание контакта и надежного обез-

движивания отломков.

В современных условиях имеется

возможность способствовать улучше-

нию условий репаративной регенера-

ции костной ткани. Для этих целей

применяют анаболические стероиды,

электромагнитное поле, некоторые

препараты.

Анаболические стероиды (ретабо-

лил) влияют на процессы белкового

обмена, способствуют синтезу белка,

препятствуют развитию в организме

посттравматических катаболических

процессов и могут положительно

влиять на процессы репаративной ре-

генерации костной ткани. Особенно

это влияние проявляется, когда репа-

ративные процессы бывают по тем

или иным причинам заторможены.

Ретаболил вводят внутримышечно по

1 ампуле 3 раза с 10-дневным интер-

валом.

Электромагнитное поле создают

искусственным путем: в одних слу-

чаях погружают в костную ткань спе-

циальные электроды и подключают

к ним внешний источник питания,

в других — с помощью магнитов.

В последнем случае часть конечности,

подлежащую воздействию, поме-

щают в зону электромагнитного по-

ля. Эффект зависит от многих усло-

вий: силы электромагнитного поля,

частоты и продолжительности дей-

ствия. Имеет значение и период репа-

ративной регенерации кости. Пробле-

ма эта находится в стадии интенсив-

ного научного изучения. Установле-

но, что в зависимости от созда-

ваемых параметров электромагнитно-

го поля можно улучшать регенера-

цию костной ткани или тормозить

этот процесс.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

НАРКОЗ

Общее обезболивание показано

при оперативных вмешательствах по

поводу компрессионных переломов

тел позвонков, переломов области та-

зобедренного и плечевого суставов,

бедра, плечевой кости, сложных вну-

трисуставных переломов локтевого

и коленного суставов, при множе-

ственных и сочетанных травмах. Нар-

коз используют при проведении дли-

тельных травматичных вмешательств,

сопровождающихся значительной кро-

вопотерей (на позвоночнике, бедре

и т.

 п.).

В настоящее время вводный нар-

коз осуществляют барбитуратами

(гексенал), тиобарбитуратами (тио-

пентал-натрий), эпонтолом, виадри-

лом, кетамином и др. С целью под-

держания анестезии применяют эндо-

трахеальный комбинированный нар-

коз закисью азота с кислородом

в сочетании с небольшими концент-

рациями фторотана, метоксифлюрана

или эфира.

Для мышечной релаксации при-

годны как деполяризующие (дитилин,

листенон, миорелаксин), так и анти-

деполяризующие релаксанты, особен-

но при длительных вмешательствах

(d-тубокурарин, тубарин). Искус-

ственную вентиляцию легких выпол-

няют различными неавтоматически-

ми дыхательными и наркозными ап-

паратами (УНА-1, УНАП-2, наркон

П, полинаркон и др.) или с помо-

щью дыхательных автоматов (РО-1,

РО-2. РО-3, РО-5. РД-1, АНД-2

и др.).

С целью уменьшения операцион-

ной кровопотери. особенно при дли-

тельных травматичных вмешатель-

ствах на позвоночнике, тазобедрен-

ном суставе и бедре, когда кровопо-

теря достигает 2 — 2,5 л, показана

искусственная гипотензия (до уровня

систолического давления 75 — 70 мм

рт. ст.) с применением ганглиоблока-

тора недлительного действия (арфо-

нада) и одновременной гемодилю-

цией кровезаменителями.

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Раствор анестетика вводят в пери-

дуральное пространство. Он распро-

страняется в краниальном и каудаль-

ном направлениях на 4—5 сегментов,

воздействует на чувствительные

и двигательные корешки спинномоз-

говых нервов и, выходя через межпо-

звоночные отверстия, обезболивает

пограничный симпатический ствол.

Показания. Перидуральная анесте-

зия показана при длительных опера-

тивных вмешательствах на всех сег-

ментах нижних конечностей, тазе

и позвоночнике, особенно при нали-

чии у больных следующих сопут-

ствующих заболеваний: бронхита, ла-

рингита, эмфиземы легких, хрониче-

ской пневмонии, туберкулеза легких,

цирроза печени, гломерулонефрита,

нефроза, амилоидоза, желтухи раз-

личной этиологии, ожирения.

Для проведения длительной пери-

дуральной анестезии необходимы

игла длиной 8—9 см (с внутренним

диаметром 1,5 мм) и фторопла-

стовый или хлорвиниловый катетер

длиной 30 — 50 см и диаметром 1 —

1,2 мм.

В положении больного сидя или

лежа на боку после подготовки опе-

рационного поля в поясничной обла-

сти производят анестезию кожи

в промежутках между остистыми от-

ростками: при операциях на тазобед-
ренном суставе — Thix-xib бедре и

коленном суставе — Th

X

-х[, LI; го-

лени, стопе - Thxi хп, Ь,_

ш

.

Строго по средней линии на глу-

бину 2 — 2,5 см вводят иглу. Затем

иглу продвигают иод контролем
пузырька воздуха в шприце с физио-

логическим раствором. Если игла не

в перидуральном пространстве, при

надавливании на поршень шприца

физиологический раствор не выте-

кает, а пузырек воздуха в нем сжи-

мается. Как только конец иглы про-

ходит желтую связку, физиологиче-

ский раствор начинает поступать

в перидуральное пространство при

незначительном давлении на пор-

шень. При снятии шприца из просве-

та иглы жидкость вытекать не дол-

жна.

Убедившись в правильном поло-

жении иглы в перидуральном про-

странстве, через нее вводят катетер

(для длительной перидуральной ане-

стезии) или анестезирующий раствор

(при одноразовой анестезии). Анесте-

тик вводят медленно, по 5 мл, с ин-

тервалами не менее 5 мин. После

каждого введения проверяют общее

состояние больного (отсутствие не-

приятных ощущений, тошноты,

рвоты, головной боли), артериальное

давление и уровень анестезии. Как

правило, анестезия наступает через

15 — 20 мин. Быстрое наступление

анестезии (в течение 3 — 5 мин) свиде-

тельствует, что игла прошла через

внутренний листок твердой мозговой

оболочки и развилась спинномозго-

вая анестезия. В таком случае немед-

ленно прекращают вводить раствор,

так как могут возникнуть коллапс

и остановка дыхания.

Общее количество раствора при

перидуральной анестезии зависит от

возраста, массы и состояния больно-

го. В среднем: 2% раствора триме-

каина — 30 —40 мл, 0,3% раствора

дикаина — 15 — 40 мл и 30 — 40 мл

2 — 2,5% раствора ксилокаина.

Длительность анестезии — 3 — 5 ч.

Для обезболивания в послеопера-

ционном периоде через катетер в пе-

ридуральное пространство вводят по

8—10 мл анестезирующего раствора

с промежутками 4—5 ч. Анальгетики

при проведении длительной периду-

ральной анестезии назначать излиш-

не. Катетер при необходимости дер-

жат 7—10 дней.

Осложнения. Наиболее грозное из

них — коллапс. При развитии коллап-

са применяют эфедрин, кордиамин;

внутривенно или подкожно вводят

мезатон; в тяжелых случаях показано

переливание крови. Возможен также

прокол внутреннего листка твердой

мозговой оболочки во время пунк-

ции. Если это произошло, то иглу из-

влекают и делают пункцию периду-

рального пространства в другом сег-

менте (выше или ниже).

У некоторых больных во время

и после анестезии появляются крат-

ковременные головные боли, голово-

кружение, тошнота. Эти явления бы-

стро проходят и не требуют спе-

циального лечения. При нарушении

методики анестезии возможно разви-

тие параплегии, связанной с гемато-

миелией. Летальность при примене-

нии перидуральной анестезии коле-

блется, по данным разных авторов,

от

 0,5 до 0,1%.

Противопоказаниями являются

местные нагноительные процессы, не-

восполненная кровопотеря, генерали-

зованная инфекция, шок, повышенная

чувствительность к анестетикам.

ВВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО

РАСТВОРА В ГЕМАТОМУ

Анестезирующий раствор вводят

в гематому при репозиции отломков

закрытых переломов костей голени,

стопы, предплечья, кисти и плеча,

а также при переломах бедра, костей

таза для временного обезболивания

и уменьшения болевого синдрома.

Однако введением обезболивающего

раствора в гематому не удается полу-

чить анестезии мягких тканей и сни-

зить мышечный тонус.

Порядок проведения обезболива-

ния. Врач тщательно моет руки, гото-

вит операционное поле, ограничивает

его стерильными салфетками.

Для обезболивания используют

1—2% раствор новокаина. Длинной

иглой в области перелома инфиль-

трируют раствором вначале кожу

и подкожную клетчатку, а затем про-

никают в гематому. Если игла попа-

ла в гематому, то при попытке прове-

сти аспирацию раствор новокаина

окрашивается в красный цвет и при

удалении шприца из иглы выделяется

кровь. Убедившись в правильном

введении иглы, через нее вводят

10 — 20 мл раствора новокаина; затем

иглу извлекают. При переломах

в двух местах в область каждого вво-

дят по 15 мл 1 — 2 % раствора новока-

ина. Обезболивание наступает через

10 мин и длится в течение 2 ч.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В разработку метода внесли боль-

шой вклад сотрудники ВМедА им.

С. М. Кирова — И. Л. Крупко, А. В.

Воронцов, С. С. Ткаченко, Ю. И. Ов-

чинников. Под внутрикостной анесте-

зией могут быть проведены опера-

ции на конечностях.

Метод не может быть применен

при хирургических вмешательствах в

области верхней трети плеча и бедра.

Внутрикостную анестезию соче-

тают с введением нейроплегических

и нейролитических веществ и анальге-

тиков. За 45 — 50 мин до операции

больному внутримышечно вводят

1 — 2 мл 2,5% раствора аминазина

или пропазина, 2 мл 2% раствора ди-

медрола или дипразина. Необходимо

помнить, что под влиянием нейропле-

гической смеси может значительно

снизиться артериальное давление.

Возникшую гипотензию устраняют

быстрым вливанием плазмолитиче-

ских растворов и крови, а также вну-

тривенным медленным введением

1 мл 5 % раствора эфедрина. Дыхание

нормализуют внутривенным введе-

нием 3 — 4 мл 1 % раствора этимизо-

ла. Применение нейроплегических

и нейролитических веществ значи-

тельно улучшает обезболивание.

Для обезболивания применяют

0,5% раствор новокаина или триме-

каина, 0,25 % раствор лигнокаина или

0,5 % раствор паскаина и следующий

инструментарий: иглу для внутри-

костной анестезии, иглу для внутри-

кожных инъекций, 2- и 10-граммовые

шприцы, эластический бинт или пнев-

матические жгуты.

Конечности на 3—4 мин придают

возвышенное положение для оттока

венозной крови. Место предполагае-

мого наложения жгута на конечности

покрывают ватной или ватно-марле-

вой прокладкой. Затем накладывают

жгут до исчезновения пульса на пери-

ферических артериях. С этой же

целью применяют специальные пнев-

матические жгуты.

При открытых и закрытых пере-

ломах новокаин вводят в неповрежден-

ную кость дистальнее уровня перело-

ма. При открытых переломах, когда

такой возможности нет, новокаин

вводят в область, расположенную

проксимальнее места перелома.

После подготовки операционного

поля мягкие ткани на месте предпо-

лагаемого вкола иглы обезболивают

1 — 5 мл 0,25 — 0,5% раствора новока-

ина.

Иглой для внутрикостной анесте-

зии прокалывают мягкие ткани, за-

тем вращательными движениями

Т а б л и ц а 1

Место введения анестетика и его количество при обезболивании переломов

Участок

конечности

Стопа

Голень

Бедро

Кисть

Предплечье

Плечо

Уровень

наложения жгута

Нижняя треть голени

Нижняя треть бедра

Верхняя треть бедра

Нижняя треть предпле-

чья

Нижняя треть плеча

Верхняя треть плеча

Место

введения иглы

Головка I плюсневой кости, пяточная

кость

Лодыжка, головка I плюсневой кости,

пяточная кость

Мыщелки бедра и болыиеберцовой

кости

Головка I или II пястной кости

Дистальные эпифизы лучевой или лок-

тевой кости. Головка I или II пяст-

ной кости

Локтевой отросток или надмыщелки

плеча

Количество

раствора 0,5 %

новокаина,

тримекаина,

паскаина и 0,25 %

лигнокаина, мл

45-50

90-120

120-160

25-35

60-90

70-100