Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 1

В предлагаемом руководстве рас-

смотрены наиболее актуальные обще-

теоретические проблемы и основные

частные вопросы практического при-

менения различных видов внутреннего

(погружного) и наружного чрескост-

ного остеосинтеза аппаратами внеш-

ней фиксации при лечении переломов

костей и некоторых заболеваний опор-

но-двигательной системы у взрослых

и детей.

Наряду с кратким освещением

исторических аспектов разносторон-

него развития метода, в руководстве

логически систематизированы самые

современные достижения отечествен-

ных травматологов-ортопедов и обоб-

щен богатый многолетний личный

опыт авторов по многогранному изу-

чению проблемы и широкому клини-

ческому использованию остеосиитеза

металлическими, синтетическими по-

лимерными и различными биологиче-

скими фиксаторами при лечении

более 20000 больных в ведущих спе-

циализированных медицинских учреж-

дениях нашей страны.

Большой научно-практический ин-

терес представляют разделы этого

фундаментального руководства, посвя-

щенные основным направлениям раз-

вития остеосинтеза, таким как опти-

мизация остеорепарации с помощью

электростимуляции, ранняя реабили-

тация пострадавших при лечении

переломов на основе электромехани-

ческих принципов и др.

Авторы не противопоставляют

различные хирургические способы ле-

чения, а, объективно определяя стро-

гие показания, рассматривают остео-

синтез как оперативное вмешатель-

ство, органически дополняющее из-

вестные методы консервативного лече-

ния с помощью гипсовой повязки

или скелетного вытяжения, как

вынужденную хирургическую актив-

ность, расширяющую арсенал воз-

можностей и повышающую эффектив-

ность лечения. Обосновывая рацио-

нальность и место остеосинтеза в

стройной системе комплексной спе-

циализированной ортопедо-травма-

тологической помощи, авторы руко-

водства нацеливают читателя на

использование остеосинтеза, глав-

ным- образом при неэффективности

консервативных методов или при не-

возможности их применения.

Последовательное изложение фак-

тического материала, преимуществен-

но по локализациям, подробное

описание способов, устройств, основ

организации и необходимого осна-

щения для остеосинтеза винтами, про-

волокой, штифтами, пластинками,

балками, гвоздями и другими кон-

струкциями, а также для наружного

чрескостного остеосинтеза аппарата-

ми внешней фиксации, в том числе

и шарнирно-дистракционными, с кри-

тическим анализом возможных оши-

бок и осложнений, способов их про-

филактики и лечения — все это пред-

определяет особую ценность руковод-

ства для начинающих хирургов, опыт-

ных практических врачей, особенно

оперирующих травматологов-ортопе-

дов, и научных работников, разраба-

тывающих проблемы остеосинтеза.

Весьма полезным руководство мо-

жет быть для инициативного творче-

ского активного поиска и совершен-

ствования методов остеосинтеза, так

как по своему содержанию оно яв-

ляется достаточно полным справоч-

ным пособием по способам и устрой-

ствам для остеосинтеза не только для

практических, специалистов, но и для

изобретателей и рационализаторов

в этой важной медико-социальной об-

ласти.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Остеосинтез не конкурирует, а дополняет существующие методы

консервативного лечения переломов костей (гипсовая повязка, ре-

позиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение и др.). Внутрен-

ний и наружный остеосинтез аппаратами имеет свое место в систе-

ме лечения ортопедо-травматологических больных и в основном

используется или при неэффективности консервативных методов,

или при невозможности их применить.

У нас в стране внутренний остеосинтез был известен еще в про-

шлом веке. Н. В. Склифосовский и И. И. Насилов в 1875 г. впер-

вые соединили кости, применив «русский замок». Металличес-

кими штифтами остеосинтез осуществляли А. А. Кузьмин (1893).

И. К. Спижарный (1913), Я. Г. Дубров (1946), Ф. Р, Богданов

(1949), И. Л. Крупко (1954) и др.

Хотя у нас в стране в последние десятилетия еще недостаточно

внимания уделялось внутреннему остеосинтезу, тем не менее про-

должалось изучение некоторых важных вопросов, совершенствова-

лось оснащение. Были предложены специальные инструменты

и оригинальные фиксаторы костных отломков для одномоментной

и динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе. Суще-

ственным вкладом в развитие травматологии и ортопедии явилась

разработка отечественными учеными основополалающих принци-

пов электромеханического остеосинтеза, модернизация на их основе

современных средств фиксации костных отломков и успешное вне-

дрение новых методов в клиническую практику. Внутренний остео-

синтез имеет строгие показания для его применения, ему свой-

ственны, как и всякому другому методу лечения, определенные

преимущества, но и недостатки. Последние обусловлены необходи-

мостью открытой репозиции, дополнительной травматизации при

остеосинтезе и потребностью последующего удаления фиксатора.

Совершенствование внутреннего компрессионного остеосинтеза по-

зволило значительно улучшить результаты лечения больных,

Наружный чрескостный остеосинтез имеет давнюю историю.

Еще Гиппократ предложил кольца, предназначенные для вытяже-

ния отломков костей. Потребовалось длительное время для созда-

ния современных конструкций аппаратов для чрескостного остео-

синтеза. В нашей стране впервые применил аппарат для удлинения

конечности в эксперименте А. С. Перцовский в 1938 г. В дальней-

шем были предложены более сложные аппараты для чрескостного

остеосинтеза.

В настоящее время благодаря трудам отечественных ученых

(Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, М. В. Волков, О. В. Оганесян.

В. К. Калнберз, К. М. Сиваш и др.) этот метод прочно вошел

в практику травматологии и ортопедии. С внедрением чрескостного

остеосинтеза травматологи-ортопеды получили возможность более

успешно лечить сложные патологические состояния и, прежде всего,

удлинять конечности, излечивать в короткие сроки ложные суставы,

в том числе и осложненные остеомиелитом, замещать обширные

дефекты костей и др.

В СССР чрескостный остеосинтез в короткие сроки получил на-

учное обоснование и внедрен в повседневную практику не только

специальных научных учреждений, но и всех травматологических

стационаров. За большой вклад в разработку и внедрение чрескост-

ного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации советским

ученым Г. А. Илизарову и О. Н. Гудушаури присуждена Ленинская

премия. Следует отметить, что метод получил всестороннюю под-

держку специалистов, и весь коллектив советских травматологов-

ортопедов принял участие в его научном обосновании и внедрении

в практику.

Однако механистический подход являлся бы только односторон-

ним решением проблемы. Развитие остеологии на базе фундамен-

тальных электрофизиологических и биомеханических исследований

углубило наши представления о структурно-функциональной адап-

тации костной ткани, пополнило арсенал технических средств, рас-

ширило возможности использования и повысило эффективность

применения внутреннего и внешнего чрескостного остеосинтеза

благодаря разработке и внедрению современных методов электро-

стимуляции остеорепарации. Стала возможной оптимизация усло-

вий для репаративной регенерации костной ткани при остеосинтезе,

сочетание процесса лечения с активной реабилитацией в единой си-

стеме в интересах возвращения здоровья и восстановления трудо-

способности больных.

Накоплен огромный опыт применения внутреннего и наружного

остеосинтеза, который убедительно свидетельствует о необходимо-

сти дальнейшего изучения и совершенствования этих методов.

В отечественной литературе не было руководства для практических

врачей по остеосинтезу. Авторы настоящей книги поставили перед

собой задачу восполнить существующий пробел.

Г Л А В А

1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют два основных вида

остеосинтеза: внутренний (погруж-

ной) и .наружньШ (аШ/аратами). Вну-

тренним остеосинтезом называют ме-

тод соединения костных отломков

путем их оперативного обнажения

и фиксации различными материалами

(металл, пластические массы, костные

трансплантаты, синтетические мате-

риалы и др.). Однако в настоящее

время для внутреннего остеосинтеза,

как правило, используют конструк-

ции, изготовленные из специальных

сплавов нержавеющей стали или ти-

тана. Среди множества методов, при-

меняемых для внутреннего остеосин-

теза, различают: интрамедуллярный

(внутрикостный), накостный и корти-

кальный остеосинтез. При интраме-

дуллярном остеосинтезе фиксирую-

щую конструкцию вводят в мозговую

полость кости; накостный предусма-

тривает фиксацию отломков путем

закрепления конструкции на поверх-

ности кости и кортикальный — путем

проведения конструкции через корти-

кальный слой кости.

Существует обычный и компрес-

сионный внутренний остеосинтез.

Обычный остеосинтез при обездвижи-

вании отломков не предусматривает

сдавления их между собой в месте

перелома. Любой вид остеосинтеза

должен обеспечить прочную фикса-

цию отломков при правильном их со-

поставлении и плотном контакте ра-

невыми поверхностями. Поэтому

имеется смысл в применении мас-

сивных конструкций, способных на-

дежно обездвижить отломки (проч-

ный—стабильный остеосинтез); это

дает возможность не применять

внешней иммобилизации, рано при-

ступать к дозированной нагрузке,

восстановлению функции в суставах

и спорности конечности, что в конеч-

ном итоге позволяет получить хоро-

шие функциональные результаты.

Использование конструкций для

внутреннего остеосинтеза, не отве-

чающих этим требованиям, вредно и.

как правило, сопровождается тяжелы-

ми осложнениями. При компрессион-

ном внутреннем остеосинтезе сдавле-

ние отломков раневыми поверхностя-

ми выполняют либо самой фикси-

рующей конструкцией (винты, болты,

гвоздь-болт, компрессирующие пла-

стинки), либо с помощью спе-

циальных съемных приспособлений —

контракторов.

Компрессия отломков сама по се-

бе не ускоряет репаративной регене-

рации костной ткани, положительное

ее влияние объясняется усилением эф-

фекта фиксации отломков. Сдавление

отломков под влиянием тонического

сокращения мышц и осевой нагрузки

на конечность называют физиологиче-

ской компрессией. Для достижения

физиологической компрессии при

внутреннем остеосинтезе применяют

стержни и специальные накостные

конструкции, не препятствующие

сближению отломков в области пере-

лома. Этот вид компрессии считается

оптимальным, так как он является

постоянным, и сила сдавления отлом-

ков строго индивидуально дозирова-

на для каждого больного.