Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 2

Компрессию^ достигаемую на опе-

рационном столе с помощью спе-

циальных конструкций или вре-

менных (съемных) компрессирующих

приспособлений (контракторы), назы-

вают одномоментной компрессией.

Эффективным является сдавление

между отломками силой 100—

200 Н/см

2

. Следует иметь в виду, что

сила сдавления между отломками

уменьшается уже в 1-е сутки, и затем

она может полностью исчезнуть.

В последние годы применяют спе-

циальные накостные пластинки, даю-

щие возможность получать на опера-

ционном столе одномоментную ком-

прессию с помощью контрактора

и клиновидного действия вводимых

винтов, а в послеоперационном пе-

риоде не препятствующие физиологи-

ческой компрессии. Такой вид сдавле-

ния между отломками называют

динамической компрессией (сочетание

одномоментной и физиологической

компрессий). Этот вид компрессии

создается и при применении наружно-

го чрескостного остеосинтеза аппара-

тами.

Внутренний остеосинтез, как

обычный, так и компрессионный, не

обеспечивающий надежной фиксации

отломков, сочетается с внешней им-

мобилизацией конечности гипсовой

повязкой. В этом отпадает необходи-

мость при прочном остеосинтезе

переломов шейки и вертельной обла-

сти бедра, диафизарных переломах

бедра, а также при применении мас-

сивных пластинок, обеспечивающих

динамическую компрессию.

При наружном чрескостном остео-

синтезе применяют внешние аппа-

раты, соединенные с костями спица-

ми, гвоздями, винтами или другими

приспособлениями. В связи с тем, что

спицы проводят через кость, принято

именовать такой вид остеосинтеза

чрескостным. Метод не предусматри-

вает оперативного обнажения очага

поражения для фиксации отломков,

поэтому его и называют внеоча-

говым. Следовательно, в классиче-

ском виде при применении внеочаго-

вой чрескостной фиксации внешними

аппаратами не выполняется «крова-

вое» вмешательство; все манипуля-

ции осуществляют бескровно, путем

прокола спицами мягких тканей

и проведения их через кость. Поэто-

му этот метод часто именуют внеоча-

говым чрескостным остеосинтезом

./закрытый) внешними аппаратами.

Однако в некоторых случаях возни-

кает необходимость обнажения от-

ломков оперативным путем, а также

проведения спиц через патологиче-

ский очаг. Такой чрескостный остео-

синтез именуют открытым. Многие

травматологи-ортопеды называют

его также комлрессиопно^дистра.к-

ционным, так""'как~~ТгрТ1м^няют~~как

компрессию, так и дистракцию.

Устройство аппаратов внешней чрес-

костной фиксации обеспечивает

обездвиживание костей, их сдавление

(компрессию), растяжение (дистрак-

цию), стабилизацию, а также коррек-

цию положения отломков. В боль-

шинстве аппаратов используют

спицы и только в некоторых — стерж-

ни или винты. Условно все модели

аппаратов разделяют на два вида:

апгшр_атыс_^ре£гооб_разнь1м и парал-

лельныл£_ш*еде11ием__С1Ш11^

виду относят аппараты Илизарова,

Волкова — Оганесяна, Калнберза,

«Синтез», Демьянова и.др.; ко второ-

му — Гудушаури, Сиваша, Гайдуко-

ва — Ткаченко и др.

РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

КОСТНОЙ ТКАНИ

Регенерация костной ткани может

быть физиологической и репаратив-

ной. Физиологическая регенерация за-

ключается в перестройке костной тка-

ни, в процессе которой происходит

частичное или полное рассасывание

костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) ре-

генерация наблюдается при перело-

мах костей. Этот вид регенерации

является истинным, так как образу-

ется нормальная костная ткань.

Восстановление целостности по-

врежденной кости происходит путем

пролиферации клеток камбиального

слоя надкостницы (периоста), эндо-

ста, малодифференцированных плю-

рипотентных клеток стромы костного

мозга, а также в результате метапла-

зии малодифференцированных мезен-

химных клеток параоссальных тка-

ней. Последний вид репаративной.

регенерации костной ткани наиболее

активно проявляется за счет мезен-

химных клеток адвентиции врастаю-

щих кровеносных сосудов. По совре-

менным представлениям, остеогенны-

ми клетками-предшественниками

являются остеобласты, фибробласты,

остеоциты, парациты, гистиоциты,

лимфоидные, жировые и эндоте-

лиальные клетки, клетки миелоидно-

го и эритроцитарного ряда. В гисто-

логии принято называть костеобразо-

вание, возникающее на месте волок-

нистой соединительной ткани, дес-

мальным; на месте гиалинового хря-

ща — энхондральным; в области ско-

пления пролиферирующих клеток

скелетогенной ткани — костеобразо-

ванием по мезенхимному типу.

Повреждение костной ткани со-

провождается общими и местными

изменениями после травмы; посред-

ством нейрогуморальных механизмов

в организме включаются адапта-

ционные и компенсаторные системы,

направленное на выравнивание го-

меостаза и восстановление повре-

жденной костной ткани. Образую-

щиеся в зоне перелома продукты

распада белков и других составных

частей клеток являются одним из пу-

сковых механизмов репаративной ре-

генерации. Среди продуктов распада

клеток наибольшее значение имеют

химические вещества, обеспечиваю-

щие биосинтез структурных и пласти-

ческих белков. В последние годы до-

казано (А. А. Корж, А. М. Белоус,

Е. Я. Панков), что такими индуктора-

ми являются вещества нуклеиновой

природы (рибонуклеиновая кислота),

которые влияют на дифференцировку

и биосинтез белков в клетке.

В механизме репаративной регене-

рации костной ткани выделяют сле-

дующие стадии:

1) катаболизм тканевых структур,

дедифференцирование и пролифера-

ция клеточных элементов;

2) образование сосудов;

3) образование и дифференциро-

вание тканевых структур;

4) минерализация и перестройка

первичного регенерата, а также ре-

ституция кости.

В зависимости от точности сопо-

ставления отломков костей, надежно-

го и постоянного их обездвиживания,

при сохранении источников регенера-

ции и прочих равных условиях на-

блюдаются различия в васкуляриза-

ции костной ткани. Выделяют (Т. П.

Виноградова, Г. Н. Лаврищева, В. И.

Стенула, Э. Я. Дубров) 3 вида репа-

ративной регенерации костной ткани:

по типу первичного, первично-задер-

жанного и вторичного сращения

костных отломков. Сращение костей

по первичному типу происходит при

наличии небольшого диастаза

(50— 100 мкм) и полном обездвижива-

нии сопоставленных отломков ко-

стей. Сращение отломков наступает

в ранние сроки путем непосредствен-

ного формирования костной ткани

в интермедиарном пространстве.

В диафизарных отделах костей на

раневой поверхности отломков обра-

зуется скелетогенная ткань, продуци-

рующая костные балки, что приводит

к возникновению первичного костно-

го сращения при малом объеме реге-

нерата. При этом в регенерате на

стыке костных концов не отмечается

образования хрящевой и соедини-

тельной тканей. Такой вид сращения

костей, с образованием минимальной

периостальной мозоли, когда соеди-

нение отломков происходит непо-

средственно за счет костных балок,

является наиболее совершенным.

Этот вид сращения может наблю-

даться при переломах без смещения

отломков, под надкостничных перело-

мах у детей, применении прочного

внутреннего и чрескостного компрес-

сионного остеосинтеза.

Первично-задержанный тип сра-

щения имеет место при отсутствии

щели между прочно фиксированными

неподвижными костными отломками

и характеризуется ранним, но лишь

частичным сращением в области со-

судистых каналов при внутриканаль-

ном остеогенезе. Полному интерме-

диарному сращению отломков пред-

шествует резорбция их концов.

При вторичном типе сращения,

когда вследствие неудовлетворитель-

ного сопоставления и фиксации от-

ломков имеются подвижность между

ними и травматизация новообразо-

ванного регенерата, костная мозоль

формируется главным образом со

стороны периоста, проходя десмаль-

ную и энхондралъную стадии. Перио-

стальная костная мозоль обездвижи-

вает отломки, и только затем проис-

ходит сращение непосредственно

между ними.

Степень фиксации отломков ко-

стей определяется соотношением ве-

личины смещающих усилий и усилий,

препятствующих этому смещению

(В. И. Стецула). Если избранный ме-

тод фиксации отломков костей обес-

печит полное сопоставление отлом-

ков, восстановление продольной оси

кости, а также преобладание сил, пре-

пятствующих их смещению, фиксация

будет надежной. Для сохранения

в период формирования сращения по-

стоянной неподвижности на стыке от-

ломков необходимо применять сред-

ства фиксации, позволяющие создать

значительное превышение величины

устойчивости отломков над смещаю-

щими усилиями. Запас устойчивости

отломков дает возможность рано

приступить к активной функции и на-

грузке на конечность. Сдавление от-

ломков между собой (компрессия) не-

посредственно не стимулирует репа-

ративную регенерацию, а усиливает

степень обездвиживания, чем способ-

ствует более быстрому образованию

костной мозоли. В зависимости от

степени сдавления отломков, по

данным В. И. Стецулы, репаративная

регенерация костной ткани протекает

различно. Слабая компрессия (45 — 90

Н/см

2

) не обеспечивает достаточной

неподвижности отломков, сращение

отломков и сроки его приближаются

к вторичному типу. Создание значи-

тельной компрессии (250 — 450 Н/см

2

)

приводит к уменьшению щели меж-

ду отломками и резорбции их

концов, к замедлению образования

костной мозоли между ними. В этом

случае регенерация протекает по ти-

пу первично-задержанного сращения.

Наиболее оптимальные условия для

репаративной регенерации костной

ткани создаются при компрессии сред-

ней величины (100 — 200 Н/см

2

).

Процесс восстановления костей

после травмы определяется целым

рядом факторов. У детей сращение

костей происходит быстрее, чем

у взрослых. Имеют значение анато-

мические условия (наличие надкост-

ницы, характер кровоснабжения), а

также тип перелома. Косые и вин-

тообразные переломы срастаются бы-

стрее, чем поперечные. Благоприят-

ные условия для сращения костей

создаются при вколоченных и под-

надкостничных переломах.

Уровень репаративной регенера-

'ции костной ткани во многом опреде-

ляется степенью травматизации тка-

ней в области перелома: чем больше

повреждены источники костеобразо-

вания, тем медленнее протекает про-

цесс образования костной мозоли.

Учитывая последнее обстоятельство,

при лечении переломов следует от-

дать предпочтение методам, не свя-

занным с нанесением дополнительной

травмы в области перелома, а опера-

тивные вмешательства не должны

быть травматичными.

В формировании костной мозоли

большое значение имеет и соблюде-

ние механических факторов: точного

сопоставления, создания контакта

и надежного обездвиживания отлом-

ков.

При остеосинтезе основным усло-

вием для сращения костей является

неподвижность отломков.

При наружном чрескостном остео-

синтезе за счет сдавления и фиксации

на протяжении отломков костей спи-

цами, закрепленными в аппарате, на

стыке отломков создаются неподвиж-

ность и оптимальные условия для

формирования первичного костного

сращения. На стыке костных отлом-

ков формирование сращения на-

чинается с образования эндостально-

го костного сращения, периостальная

реакция появляется значительно поз-

же. Точная репозиция и стабильная

фиксация отломков аппаратом соз-

дают условия к компенсации внутри-

костного и местного кровотока,

а ранняя нагрузка способствует нор-

мализации трофики. При дистракции

вначале возникают условия для фор-

мирования костного регенерата ме-

жду медленно растягиваемыми от-

ломками, а затем формируется кост-

ное сращение на стыке регенератов

(В. И. Стецула). Установлено, что

при дистракции возникает локальный

остеопороз, при компрессии этого не

наблюдается. Обездвиживание от-

ломков достигается жесткостью аппа-

рата, а также натяжением тканей,

связывающих отломки, и мышечных

футляров. В этих условиях запас

устойчивости отломков возрастает до

величин, необходимых для создания

постоянной неподвижности и завер-

шения «вторичной» оссификации ре-

генерата. При дистракции условия

формирования между отломками

вторичного костного сращения соз-

даются в результате непосредствен-

ного обездвиживания костных отлом-

ков и «репаративного остеогенеза».

В метаэпифизарных отделах костей,

имеющих хорошее кровоснабжение,

при прочном компрессионном остео-

синтезе в короткие сроки происходит

сращение по всей площади соприкос-

новения отломков. При диафизарных

переломах репаративная реакция на-

чинается в отдалении от места пере-

лома, а на месте перелома появляет-

ся с восстановлением кровоснабже-

ния. Вначале формируется эндосталь-

ное, а затем, несколько позже, перио-

стальное сращение. Интермедиарное

сращение образуется после восстано-

вления кровоснабжения и расширения

сосудистых каналов в концах отлом-

ков, в которых формируются новые

остеоны (В. И. Стецула). При косых

и винтообразных диафизарных пере-

ломах с хорошо сопоставленными от-

ломками, когда сохраняется непрерыв-

ность костного мозга и внутрикост-

ных сосудов, непосредственно в зоне

перелома формируется быстрое кост-

ное сращение.

При дистракции оптимальные ус-

ловия для репаративной регенерации

костной ткани создаются в условиях

неподвижности отломков и медлен-

ной дистракции. При несоблюдении

этих условий диастаз заполняется во-

локнистой соединительной тканью,

постепенно превращающейся в фи-

брозную ткань, а при выраженной

подвижности отломков образуется

также хрящевая ткань и формируется

ложный сустав. При дозированной

дистракции и неподвижности отлом-

ков диастаз между костными конца-

ми заполняется низкодифференциро-

ванной скелетогенной тканью, обра-

зующейся в условиях пролиферации

стромы костного мозга. Новообразо-

вание костных балок появляется на

обоих отломках, продолжается весь

период дистракции на вершинах кост-

ной части регенерата, соединенных

между собой коллагеновыми волок-

нами. С увеличением диастаза и со-

зреванием обеих костных частей реге-

нерата процесс новообразования про-

должается на границе с соединитель-

нотканной прослойкой путем отложе-

ния костного вещества на поверхно-

сти пучков коллагеновых волокон

(десмальная оссификация). Увеличе-

ние размеров регенерата в процессе

его удлинения происходит за счет но-

вообразования коллагеновых волокон

в самой соединительнотканной про-

слойке ; соединительнотканная про-

слойка в дистракционном регенерате

выполняет функцию «зоны роста»

(В. И. Стецула). После прекращения

дистракции, при условии сохранения

неподвижности отломков, фиброзная

прослойка на стыке костных регене-

ратов подвергается путем десмальной

оссификации замещению костной

тканью и последующей органной

перестройке. В процессе лечения ор-

ганной перестройке костной ткани

и минерализации способствует дози-