Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

или ее вообще нет, операция Линтона не только не улуч-

шит оттока крови из пораженной конечности, а,

усугубит явления хронической венозной

в ней. Учитывая подобную специфику данной операции,

мы на сегодняшний день считаем флебографию совер-

шенно обязательным предоперационным исследованием

В сомнительных случаях, на наш взгляд, лучше отложить

операцию на 6 мес — 1 год, после чего вновь произвести

флебографическое исследование и определить состояние

глубоких вен Отложив операцию, следует рекомендовать

больному режим, способствующий быстрейшей реканали-

зации вен, а именно тугое бинтование пораженной конеч-

ности эластичными бинтами, чтобы основной кровоток

устремлялся в глубокую венозную сеть.

В т о р а я о с о б е н н о с т ь при определении показа-

ний к операции Линтона заключается в обращении особо-

го внимания на вовлечение в тромботический процесс

подколенной и бедренной вены Особое значение имеет

вена, здесь могут встретиться 3 флебографи-

ческих варианта.

Первый вариант наиболее благоприятен для опера-

ции Линтона: глубокие вены голени и подколенная вена

хорошо

и хорошо проходимы для конт-

растного вещества, их просвет достаточно широк, хотя и

неравномерен, как это бывает при реканализации.

Второй вариант — глубокие вены голени не особенно

отчетливо контурируются на флебограмме, но подколен-

ная вена имеет достаточный просвет и хорошо заполня-

ется контрастным веществом. В данном случае операция

Линтона также будет вполне показанной, так как основ-

ной коллектор глубоких вен

подколенная ве-

функционирует достаточно, легко обеспечивая ве-

нозный отток из голени.

Третий вариант — случаи, когда при удовлетворитель-

ном заполнении

вен голени контрастным веще-

ством подколенная вена на флебограмме видна резко су-

женной, плохо контрастирующейся. В такой ситуации

показания к операции Линтона должны строиться в зави-

симости от состояния бедренной вены и степени ее заполне-

ния контрастным веществом через суженную подколен-

ную вену. При хорошем заполнении бедренной вены, ее

широком просвете и даже сохранившихся клапанах опе-

ративное лечение следует считать показанным. Если на

флебограмме определяется хорошо

326

тромбоз глубоких вен голеней, сочетающийся с тромбо-

зом и плохой

подколенной или бедрен-

ной вен, то операция Линтона противопоказана.

Т р е т ь я о с о б е н н о с т ь состоит в том, что при

двустороннем поражении глубоких вен голеней, на наш

взгляд, показания к операции Линтона следует опреде-

лить сначала для более пораженной конечности, а затем,

через

для другой. При одновременной опера-

ции на обеих конечностях больным приходится дольше

соблюдать постельный режим, что неблагоприятно. На-

чальные движения больные осваивают значительно труд-

нее, так как оперированы обе ноги. При нагноении при-

ходится откладывать выписку из стационара до полного

заживления ран. Массивность перевязок и этические со-

ображения не позволяют выписать таких больных на

булаторное лечение.

После операции на одной конечности больной всегда

испытывает удовлетворение и охотно поступает в отделе-

ние через

мес для подобной операции на второй но-

ге. Во всяком случае, так было со всеми нашими больны-

ми, имевшими двустороннее поражение. Они не только

обращались к нам в указанный срок, но и без всякой бо-

язни шли на вторую операцию.

Успешно оперированных больных всегда полезно по-

мещать в палату с сомневающимися в исходе или очень

боящимися операции больными.

Ч е т в е р т о й о с о б е н н о с т ь ю при определении

показаний и противопоказаний к операции Линтона явля-

ется наличие трофических язв.

Сначала мы не придавали особого значения этому ос-

ложнению. За несколько дней до операции мы

лись максимально санировать язву и далее старались,

чтобы кожный разрез не пришелся на язвенную поверх-

ность. Однако такое пренебрежение язвенными пораже-

ниями привело к множеству нагноений в послеоперацион-

ном периоде, хотя были и отдельные случаи гладкого

чения и заживления послеоперационной раны.

Большое количество нагноений заставило нас отка-

заться от операции Линтона при язве. В настоящее время

мы предпочитаем оперировать больных с закрывшимися

язвами.

Для предоперационного закрытия язвы мы рекомен-

дуем больному в амбулаторных условиях делать регуляр-

ные, но не частые перевязки 1 раз в

дней по сле-

327

дующей методике: язвенную поверхность обрабатывают

2% спиртовым раствором пиоктанина, накрывают

3 слоями стерильной марли, на которую накладывают ре-

зиновую губку. Все это фиксируют двумя эластичными

бинтами от основания пальцев до коленного сустава.

Губка над язвой в данном случае не только мягко сдавли-

вает подходящие к язве поверхностные и

вены с высоким давлением, но и осуществляет постоян-

ную эвакуацию содержимого из язвы. Если амбулаторное

лечение с такими перевязками все же не приводит к за-

крытию язвы, то больных приходится госпитализиро-

вать. При сочетании строгого постельного режима с при-

поднятой конечностью и указанных перевязок язва, как

правило, закрывается через

нед.

Только в крайних случаях при не поддающихся кон-

сервативному лечению язвах мы оперируем после тща-

тельной и длительной, не менее 1 нед, предварительной

санации язв различными антисептическими растворами.

Во время операции мы стремимся, чтобы кожный разрез

прошел как можно дальше от язвенной

так

как зона язвы является зоной наибольших трофических

изменений тканей. Они крайне плохо срастаются в после-

операционном периоде. Лучше всего использовать разрез

по

проходящий строго по задней поверхности

голени от ахиллова сухожилия до подколенной ямки.

П я т о й о с о б е н н о с т ь ю при определении пока-

заний и противопоказаний к операции Линтона является

наличие у больных выраженного лимфостаза. Речь идет не

о вторичном лимфостазе, который почти неизбежно при-

соединяется почти во всех случаях посттромбофлебити-

ческого синдрома, а о первичном расстройстве лимфооб-

ращения, существующем у больных до развития пост-

тромбофлебитического синдрома.

Обычно подобные больные при тщательном расспросе

указывают на отечность до развития посттромбофлебити-

ческого синдрома, рецидивирующие рожистые воспале-

ния. В сомнительных случаях при подозрении на лимфо-

стаз наряду с флебографией необходима лимфография.

В большинстве случаев она дает четкое представление о

лимфатической системе пораженной конечности. При ус-

тановлении первичного лимфостаза операция Линтона

противопоказана, так как она только усугубляет расст-

ройства лимфообращения и дает неудовлетворительные

отдаленные результаты.

328

Ш е с т о й о с о б е н н о с т ь ю является правильная

оценка возраста больного и тяжести заболевания. Проти-

вопоказания, связанные с возрастом больного, требуют

крайне индивидуальной оценки. Сама по себе небольшая

и малотравматичная операция Линтона может быть с ус-

пехом выполнена очень пожилым и даже старым людям,

страдающим посттромбофлебитическим синдромом го-

леней. Противопоказания при сопутствующих тяжелых

заболеваниях остаются по существу теми же, что и для

большинства плановых хирургических вмешательств.

Таким образом, комплексная оценка всех перечислен-

ных выше особенностей у больных с посттромбофлебити-

ческим синдромом глубоких вен голени позволяет пра-

вильно установить показания к операции Линтона, что

является залогом успеха операции.

Особенности оперативной техники при модифициро-

ванной операции Линтона. Касаясь вопросов особенно-

стей оперативной техники при модифицированной опера-

ции Линтона, мы сразу же должны заметить, что данная

операция технически несложна, доступна любому рядо-

вому хирургу практически в условиях любой стационар-

ной операционной. Для выполнения данной операции не

требуется и какого-либо специального хирургического ин-

струментария, применяемого только в сосудистой хирур-

гии, или специального шовного материала в атравматиче-

ских иглах и т. п.

Другими словами, данная операция может стать мас-

совой, выполняемой в условиях обычных городских и

районных больниц, как это и нужно в связи с многочис-

ленностью контингента больных, нуждающихся в этой

операции. Модифицированную операцию Линтона можно

условно разделить на 3 этапа: 1) иссечение всей системы

большой и малой

вен; 2) перевязка и пересе-

чение или иссечение

вен на голени под

апоневрозом; 3) пластика апоневроза.

П е р в ы й э т а п операции по существу ничем не отличается от

операций по удалению варикозно расширенных вен. В зависимости

от навыков хирурга можно воспользоваться любым из применяемых

способов удаления варикозных вен.

Мы, в частности, считаем, что в данном случае наилучшим из них

является способ Бебкока с использованием гибкого металлического

При удалении большой подкожной вены следует особенно тща-

производить перевязку и пересечение в овальной ямке всех

более или менее значительных ветвей, впадающих в нее. При прене-

брежении этим правилом и перевязке только одного ствола большой

329

подкожной вены возможны незамедлительные

так как

оставшиеся ветви берут на себя отток крови и быстро варикозно рас-

ширяются.

Перевязку основного ствола большой подкожной вены следует

производить как можно ближе к бедренной вене, т. е. у самого устья

большой подкожной

иначе в оставшейся культе образуется

тромб и он может распространиться на бедренную вену.

Следующей особенностью данного этапа операции является про-

ведение зонда. Ввиду того что у многих больных с посттромбофле-

битическим синдромом подкожные вены на голени частично тромби-

провести зонд до внутренней лодыжки удается не всегда.

Однако в этом нет большой необходимости и применять силу не сле-

дует. Важно провести конец зонда до подколенной ямки или чуть

до верхней трети голени и на этом уровне удалить большую

подкожную вену бедра. Оставшийся отрезок на голени затем легко

удалить через основной разрез, который будет произведен в дальней-

шем на голени для перевязки

вен. Малую подкожную

вену можно удалить либо обычным способом, обнажив у наружной

лодыжки, либо, что мы считаем более удобным, на втором этапе опе-

через апоневроз голени (см. ниже). После тщательного уда-

ления как основных стволов, так и крупных притоков подкожных вен

хирургу и его помощникам следует в течение нескольких минут

большими салфетками придавить ткани по проекции удаленных вен

с тем, чтобы избежать больших подкожных гематом. Еще лучше на

всю конечность после выдергивания подкожных вен на зонде

жить давящую повязку из эластичных стерильных бинтов, причем

бинтовать конечность следует от основания пальцев до паховой об-

ласти. Через несколько минут бинты сменяют и начинают следующий

этап операции.

В т о р о й э т а п операции начинается широким кожным разрезом

по внутренней поверхности голени, начиная чуть ниже коленного су-

става и почти до внутренней лодыжки. Если в зоне разреза попада-

ется трофическая язва или ее неокрепший рубец, то его лучше обойти,

даже если нарушается прямолинейность разреза. Если подобные об-

разования находятся в самом низу голени, то лучше окончить разрез

в нескольких сантиметрах от них с тем, чтобы

под-

ходящие к язве или неокрепшему рубцу вены

изнутри, не

нарушая целости кожных покровов. Это обычно хорошо удается без

каких-либо дополнительных усилий. Еще лучше применить разрез по

Фельдеру — идущий по задней поверхности голени от прикрепления

ахиллова сухожилия к пяточной кости до подколенной ямки. Из это-

го разреза в дальнейшем легко перевязываются

ве-

ны как по медиальной, так и по латеральной поверхности голени.

Единственным неудобством данного разреза является то, что боль-

ного приходится перекладывать из положения «на спине» в положе-

ние «на животе».

Во время кожного разреза может возникнуть довольно сильное

венозное кровотечение из варикозно расширенного участка большой

вены, оставшегося на голени, поэтому во время разреза

помощники хирурга сразу же накладывают зажимы на кровоточа-

щие ветви, а затем лигируют их и снимают зажимы. Образуется об-

ширная рана длиной 20 см и больше, дном которой является, как

правило, довольно мощный слой индурированной, склерозированной,

очень плотной клетчатки. В пределах раны мы предпочитаем иссечь

эту патологически измененную клетчатку, одновременно обнажив, ис-

330

и участок большой

вены, оставшейся на голени,

до внутренней лодыжки. После иссечения индурированной

клетчатки обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Да-

лее по длине раны широко вскрывается апоневроз. Под апоневрозом

обнажают

ветви, которые располагаются главным

образом по внутренней задней поверхности голени. Обычно их бы-

они в различной степени расширены и изменены. Диаметр

может достигать в отдельных случаях

мм, приближаясь к диа-

большой подкожной вены на голени Кроме таких резко рас-

ширенных

вен, встречаются и менее расширенные,

диаметром от 2 до 5 мм. По мере тупого препарирования и обнаже-

ния коммуникантные вены перевязывают двумя лигатурами, между

которыми их рассекают. По мере продвижения вниз с внутренней по-

голени на заднюю все встречающиеся

вены

перевязывают и пересекают.

При обнажении задней поверхности апоневроза с внутренней его

стороны по средней линии начинает контурироваться малая подкож-

вена Кроме того,

служит икроножный нерв, пробо-

дающий здесь апоневроз и лежащий в интимной близости с малой

подкожной веной Для удаления последней апоневроз по задней по-

вскрывают и обнажают малую подкожную вену, которую

затем либо иссекают на небольшом протяжении, если она не изме-

нена, либо полностью удаляют при помощи зонда, если она вари-

козно изменена После тщательного гемостаза на этом участке за-

канчивается второй этап операции.

В некоторых редких случаях приходится пересекать и перевязы-

вать до 15

вен. Следует особенно тщательно находить

и рассекать перфорантные вены в нижней трети голени в непосред-

ственной близости от дна язвы или неокрепшего рубца. В этой об-

ласти обязательна тщательная перевязка всех перфорантных вен.

После второго этапа типичной операции Линтона рана послойно за-

шивается наглухо и операция заканчивается.

Мы производим еще

этап операции, направленный на

пластику апоневроза.

Основной движущей силой венозного кровотока от нижних конеч-

ностей к сердцу являются икроножные мышцы, которые иногда назы-

вают «периферическим сердцем». При сокращении мышц сжимаются

расположенные в их толще глубокие вены голени, выталкивая кровь

от периферии к центру. Чем мощнее сокращение мышц голени, тем

полнее опорожняются вены нижних конечностей. Кроме того, при

сдавлении бесклапанных глубоких вен мышцами даже в

состоянии покоя,

достигается при сужении апоневроза,

как бы улучшается и их клапанная функция. Все эти данные и

легли в основу создания фактора, усиливающего сокращение мышц

голени.

Мы считаем, что при некотором сужении апоневроза и усилении

его стенки мышцы голени получают лучшую опору, что приводит к

их более полному и мощному сокращению В связи с этим в отде-

лении хирургии сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии с

1965 г. стали не просто сшивать края апоневроза, а создавать его

точно так же, как это делается при пластике паховых

каналов по Спасокукоцкому Подобная модификация нисколько не

усложняет и не затягивает операцию и в то же время, на наш взгляд,

создает более благоприятные условия для сокращения мышц

а следовательно, для венозного кровотока. Во всяком случае, мы ре-

331

гулярно используем данную модификацию и рекомендуем ее другим

хирургам, выполняющим операцию Линтона

Перед тем как зашивать кожные покровы раны, мы делаем один

или два небольших контрапертурных разреза

см) на задней

поверхности голени и оставляем в них на

дня резиновые вы

Эта мера против скопления крови в ране, которая бы

стро нагнаивается и значительно осложняет послеоперационный

период

Кожные покровы мы зашиваем редкими узловатыми швами Края

раны следует стягивать минимально, только до соприкосновения,

так как в ближайшие дни наступает значительный отек и при силь-

ном затягивании швов — краевой некроз с последующим нагноени-

ем После наложения швов на кожу конечность обертывают стериль-

ными марлевыми салфетками и тут же на операционном столе бин-

туют от основания пальцев до паха эластичными бинтами, после чего

операцию можно считать законченной

В послеоперационном периоде больным, как прави-

ло, назначают немного медикаментов Учитывая гиперко-

агулирующее действие самого оперативного вмешатель-

ства, мы, как правило, со второго послеоперационного

дня назначаем легкую антикоагулянтную терапию,

обычно пелентан или фенилин по 1 таблетке 3 раза в день

под контролем протромбина Индекс протромбина мы

стараемся удержать в пределах от 60 до 70% вплоть до

выписки больного, т. е в течение

нед.

В течение первой недели после операции больные получают ан

тибиотики, лучше нестандартные, так как за время

о дли

тельного консервативного лечения большинство больных потеряли

чувствительность к таким распространенным антибиотикам, как пе

нициллин и стрептомицин Во всяком случае, перед назначением ан

тибиотиков мы проверяем флору

на чувствительность к ним

Кроме того, в первые дни после операции не следует жалеть нарко

тические вещества, так как обширные разрезы, стягивающие

роз, и швы причиняют резкую боль В первые

дня наркотики

следует вводить по нескольку раз в сутки Какого-либо другого ме

дикаментозного лечения не требуется

Положение больного в постели сразу же по пробуждении после

наркоза должно быть активным Мы разрешаем больным перевора

чиваться, лежать на боку, сгибать конечность в коленном и тазобед

ренном суставах, но конечность неизменно должна быть приподнята

выше уровня сердца

Нам кажется, что больных данной категории вообще следует

приучать спать с приподнятой конечностью даже в отдаленные сроки

после операции, так как это положение, несомненно,

оттоку венозной крови по венам с разрушенным клапанным аппа

ратом То же самое относится и к бинтованию пораженной конеч

ности эластичными бинтами Обычно больного доставляют из опера

в палату с забинтованной эластичными бинтами

ванной конечностью от кончиков пальцев до паха Такая повязка

остается до следующего

за ней следует следить в первые часы на

предмет чрезмерно тугого бинтования При цианозе пальцев повязку

332

следует несколько ослабить. Первую перевязку производят на

дующий день после операции, при этом осматривают положение

послеоперационных швов (очень низкие следует срезать), далее не-

обходимо убедиться в отсутствии подкожных гематом, особенно на

местах удаленной склерозированной подкожной клетчатки При об-

наружении гематомы ее необходимо полностью опорожнить, раз-

двинув края раны между швами, или сняв один шов При пока-

заниях на первой перевязке удаляют и резиновые выпускники из

разрезов на задней поверхности голени, иногда их

можно оставить до следующей перевязки После туалета области

швов их закрывают стерильными салфетками и конечность вновь

бинтуют эластичными бинтами от кончиков пальцев до коленного

сустава, бинтовать бедро мы считаем необязательным

Больному разрешают самостоятельно ходить через

дня после

операции, учитывая широкий разрез апоневроза мышц голени Пер-

вую неделю больной должен ходить, опираясь на палку или кос-

тыль, конечность обязательно забинтовывают эластичным бинтом.

Для хорошего бинтования конечности даже до коленного сустава

не менее двух стандартных эластичных бинтов, бинтова-

ния одним бинтом недостаточно Через

дня после операции,

т е когда больные уже ходят, мы разрешаем им во время пребыва-

ния в постели снимать эластичные бинты и при вставании вновь за-

бинтовывать

чтобы в этот период больные хоро-

шо самостоятельно усвоили правила бинтования конечности эластич-

ными бинтами

Швы на бедре мы снимаем в обычные сроки — на

день,

снятие швов на голени откладывается, так как у всех больных дан-

ной группы имеются более или менее выраженные периферические

изменения кожных покровов этой области Обычно на

день

снимают швы через

а на

день — остальные При на-

чавшемся нагноении раны ее края не следует удерживать швами,

надо снять несколько швов и приступить к активному лечению на-

гноения по общехирургическим правилам

Непосредственно перед выпиской с больным проводят индиви-

дуальную беседу, объясняя им смысл проделанной операции и необ-

ходимость длительного, не менее 6

(до 1 года), ношения элас-

тичных бинтов

Непосредственные хорошие результаты после опера-

ции Линтона мы получили у 86% больных, у 14% боль-

ных было

нагноение ран. Отдаленные

результаты через 6 лет были хорошими и удовлетвори

тельными у 84% оперированных больных.

Особенности клинической картины при локализации

посттромбофлебитического синдрома в магистральных ве-

нах крупного калибра. В эту группу входят больные с

посттромбофлебитическим синдромом подключично-под-

венозного сегмента или синдромом Педжета —

Шреттера, поражением ствола верхней полой и безы-

мянных вен, подвздошно-бедренной локализацией и за-

купоркой ствола нижней полой вены.

333

Синдром Педжета — Шреттера

Поражение

ве-

нозного сегмента не совсем правильно называется синд-

ромом

Синдром

это острый тромбоз подключичной вены. Его хро-

стадию, на наш взгляд, было бы правильнее на-

зывать посттромбофлебитическим синдромом верхней ко-

нечности.

Непроходимость подключичной вены занимает второе

место по частоте среди всех случаев венозной непроходи-

мости. Она составляет 13,6% нашего контингента боль-

ных.

По данным литературы, истинную частоту данного за-

болевания установить трудно, так как мнения авторов

противоречивы.

Среди наблюдаемых нами 46 больных с синдромом

было 23 мужчины и 23 женщины.

В этом отношении наши данные значительно расходятся

с сообщениями в литературе, так как считается, что сре-

ди страдающих данным заболеванием мужчины состав-

ляют 80%. Правда, по данным А.

Бакулева с

среди 14 наблюдавшихся ими больных с данным

заболеванием было 5 мужчин и 9 женщин. Наши данные

мы считаем достоверными, так как диагноз у всех боль-

ных был подтвержден флебографическими исследования-

ми, а у 29

и операционными данными.

Возраст данной категории больных, по мнению боль-

шинства авторов, колеблется от 20 до 40 лет. Среди на-

ших больных большинство также не достигли 40

13 человек были старше этого возраста, причем

—

старше 60 лет. Случаи развития данного синдрома у по-

жилых больных описаны и ранее.

Большинство авторов указывают на преимуществен-

ное поражение правой верхней конечности. Так, Jones

(1951), Csillay (1957) считают, что правая рука поража-

ется в

раза чаще, чем левая. По данным А. Н. Ба-

кулева, В. С. Савельева, Э. П. Думпе, правая и левая

конечности поражаются с одинаковой частотой. У 30 на-

ших больных была поражена правая рука, у

левая.

Н а ч а л о з а б о л е в а н и я большинство авторов свя

либо с прямой травмой, либо с перенапряжением

верхней конечности. Только у 19 наблюдаемых нами

больных заболевание началось в связи с указанными

334

ше причинами. У 22 больных вообще не удалось связать

заболевание с какой-либо причиной, так как часть из них

страдают уже многие годы. Следует отметить, что боль-

шинство наших больных были сильные люди, спортсмены

с хорошо развитой мускулатурой пояса верхних конеч-

ностей.

А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе (1967) вы-

деляют 3 стадии развития заболевания: острую, под-

острую и хроническую. Все наши больные обращались к

врачу в хронической стадии заболевания. После появле-

ния первых признаков прошли многие месяцы и годы, и

большинство больных не могли ответить, какими симпто-

мами у них началось заболевание.

В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е синдрома

Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов.

На первое место среди них следует поставить

п о р а ж е н н о й к о н е ч н о с т и и в меньшей степени —

верхней половины грудной клетки на этой же стороне.

Отек верхней конечности мы наблюдали у всех наших

больных.

А. Н. Бакулев с соавт. (1967) описывает локализован-

ную форму отека в области предплечья и кисти в острой

стадии заболевания. Мы не видели отека подобной лока-

лизации, обычно он захватывал всю верхнюю конечность

от плечевого сустава до кисти. Отечность выражена не-

одинаково, что, очевидно, зависит от распространенности

окклюзирующего процесса и развития коллатеральной

сети.

Правда, у большинства больных с тромбозом, локали-

зующимся только в

венах,

окружность отечных плеча и предплечья только на

5 см больше окружности здоровой конечности. При изо-

лированной сегментарной окклюзии проксимального от-

дела или ствола

вены отечность выраже-

на еще меньше и разница в окружности составляет —

2 см. В редко встречающихся случаях распространенного

тромбоза, захватывающего плечевые вены и даже вены

предплечья, отечность выражена гораздо больше, и раз-

достигает

см.

Таким образом, приведенные выше данные еще раз

постоянство такого симптома, как отек,

при любых вариантах синдрома

его хронической стадии. При острой стадии среди перво-

симптомов, по данным

(1949),

335

отек отмечается только у 40% больных. Одной из харак-

терных особенностей отека при синдроме

Шреттера является отсутствие ямки после надавливания

пальцем. Это, очевидно, объясняется резким наполнением

и расширением лимфатических и венозных сосудов дис-

тальнее закупорки и пропотеванием жидкости из сосу-

дистого русла в подкожную клетчатку. Этим же, возмож-

но, объясняется и почти полное отсутствие индурации

подкожной клетчатки и других трофических кожных рас-

стройств даже в тех случаях, когда заболевание длится

многие годы. С указанной особенностью отека можно

связать жалобы больных на чувство распирания, напря-

жения, повышенной утомляемости и слабости поражен-

ной конечности.

Вторым наиболее типичным клиническим признаком

хронической стадии синдрома

на

наш взгляд, является подкожное расширение вен в об-

ласти плеча и передней половины грудной клетки на сто-

роне поражения. Этот симптом характерен только для

хронической стадии заболевания, в острой и подострой

стадиях он может быть выражен не столь отчетливо и не

у всех больных.

У наших больных подкожное расширение вен плеча и

переднего отдела грудной клетки наблюдалась так же

как и отек, т. е. у всех. Правда, выраженность это-

го симптома была разной.

Данный признак также зависит от развития коллате-

ральной сети, обеспечивающей отток крови от поражен-

ной конечности.

Следующим симптомом, уже менее

явля-

ется б о л ь в п о р а ж е н н о й

В острой

стадии этот симптом наблюдается только у 50% больных

(Бакулев А. Н. и др., 1967), а в хронической стадии он

встречается еще реже. Хотя почти всех больных беспоко-

ит пораженная конечность, характер жалоб уже другой:

болевой синдром уступает место чувству распирания, тя-

жести, жжения, повышенной

похолоданию,

т. е. ощущениям, зависящим в основном от специфичес-

кого отека пораженной конечности.

Это можно объяснить тем, что боль в острой стадии,

по-видимому, в значительной степени связана с сопутст-

вующим артериальным спазмом и ишемией, в то время

как в хронической стадии явления артериального спаз-

ма уменьшаются или совсем исчезают.

336

кожных покровов пораженной конечности

еще реже. А Н. Бакулев с соавт. (1967)

цианоз у 12 из 14 больных, мы установили вы-

раженный цианоз только у

из 46 больных. Характер

цианоза, а вернее, его распространение, также меняется.

Если в острой стадии он захватывает всю верхнюю конеч-

ность у половины больных, то в хронической стадии циа-

ноз выражен главным образом в дистальном отделе, пре-

имущественно на кисти, причем чаще всего бывает пят-

нистым и редко сплошным.

К более

с и м п т о м а м синдрома

следует отнести различные расстройства чув-

ствительности: онемение, парестезии и т. п. Некоторые

больные не замечают

расстройств, и они определя-

ются во время исследования. У части больных можно от-

метить расширение и напряжение вен в области локтевой

ямки и предплечья; очевидно, это связано с повышени-

ем регионарного венозного давления в результате выше-

лежащей окклюзии.

Синдром верхней полой вены

Верхняя полая и безымянная вены находят-

ся в сложных взаимоотношениях с окружающими их ор-

ганами средостения.

понятие «синдром верх-

ней полой вены» выделилось из представления о так на-

зываемом медиастинальном синдроме, связанном с комп-

рессией органов средостения при различных патологи-

процессах в этой области. Группа симптомов,

возникающих при нарушении кровотока по стволу верх-

ней полой вены и объясняющихся регионарной венозной

верхней половины туловища, получила наз-

вание «синдрома верхней полой вены».

Приоритет в описании синдрома верхней полой вены

окончательно не установлен. Имеются сведения, что в

1740 г. Бартолинус Тамес описал случай смерти от

удушья, когда на вскрытии было найдено инородное тело

(«маленький кусочек

в устье полой вены, а в

1757 г. Hunter сообщил о смерти больной в связи со сдав-

верхней полой вены аневризмой аорты.

Другие авторы отмечают, что впервые сужение верх-

ней полой вены описал Corwasart в 1806 г. Среди первых

отечественных ученых, собравших значительные сведе-

ния о клинике синдрома верхней полой вены, следует

337

упомянуть К. Э. Вагнера (1914), А. Д. Минца

Г. Г. Глухонького

Вопрос о частоте данного заболевания остается откры-

тым. Так,

с соавт. (1942) сообщают, что

85 тыс. госпитализированных больных только у

наблюдался синдром верхней полой вены.

считает, что больной с синдромом верхней

вены поступает в среднем один раз в год в больницу

функционирующих коек. Другие авторы сооб-

щают о гораздо большей частоте данного заболевания. 1

Так, Richter

за 8 лет наблюдал 97 больных с

ромом верхней полой вены. А. Н. Бакулев, В. С. Савель-

ев, Э. П. Думпе (1967) за 4 года наблюдали 34

больных.

За 10 лет мы наблюдали 23 больных с синдромом

верхней полой вены, причем в наше

заведомо

не госпитализировали онкологических больных

вые процессы средостения в этиологии синдрома

полой вены занимают основное место), и среди

23 больных только у 4 выявилось сдавление верхней по-

лой вены не распознанной ранее опухолью.

Таким образом, если правильно учесть всех

страдающих синдромом верхней полой вены, в

очередь онкологических, то данное заболевание окажется

не столь редким.

1958;

1966)

считают, что болезнь чаще встречается у лиц

лет

Среди наших 23 больных 15 были в возрасте между 30

и 60 годами,

моложе 30 лет и 3

старше

60 лет.

По данным литературы, мужчины болеют в

раза

чаще, чем женщины. Среди наших больных было 20 муж-

чин и 3 женщины (соотношение

У всех наших больных была хроническая непроходи-

мость верхней полой вены. Давность заболевания исчис-

лялась годами и лишь у 9

месяцами.

Основная к л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а зави-

сит от двух факторов. Если классическая триада

признаков синдрома верхней полой

цианоз, рас-

ширение подкожной венозной сети и

связана,

с застоем в глубоких и поверхностных венах той же

то ряд других

корковых, глазных — обусловлен венозным застоем в

мозге.

338

Выраженность клинической симптоматики очень раз-

нообразна и зависит от места, степени, длительности об-

струкции верхней полой вены, а также от развития околь-

ного кровообращения.

О т е ч н о с т ь л и ц а ,

в е р х н е й

т у л о в и щ а и в е р х н и х

—

один из постоянных симптомов закупорки верхней полой

вены. Если при синдроме

отечность

распространяется главным образом на плечо и верхнюю

половину туловища на стороне закупорки подключичной

вены, то в данном случае отек захватывает обе верхние

конечности, всю верхнюю половину грудной клетки и осо-

бенно выражен на лице и шее. В тяжелых случаях отек

настолько велик, что заставляет больных принимать по-

лусидячее положение в постели. Отечность может расп-

ространяться и на голосовые связки, вызывая осиплость

голоса и даже явления асфиксии.

чаще всего локализуется на лице и шее, ре-

же на верхних конечностях и груди и обусловлен расши-

рением венозных отделов капилляров и сужением артери-

альных сосудов. Цианоз резко усиливается при наклонах

туловища вперед или в горизонтальном положении боль-

ного. Кстати, и другие

отечность, расшире-

ние подкожных вен — лучше

в этих поло-

жениях.

(носовые, пищеводные, трахеаль-

возникают в результате венозной гипертензии и раз-

рыва истонченных стенок соответствующих вен.

Р а с ш и р е н и е

особен-

но шеи, верхних конечностей и туловища — один из ярких

симптомов данного заболевания и наблюдается почти у

всех больных. Степень расширения и его характер позво-

ляют установить уровень закупорки верхней полой вены

и ее отношение к устью непарной вены. Так, например, по

мнению

Э.

(1914) закупорка безымянных вен

не влечет за собой расширения поверхностных вен.

Н. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думме (1967) счи-

тают, что при непроходимости безымянных вен расшире-

ние поверхностных вен ограничивается верхним отделом

передней грудной стенки и приблизительно соответствует

уровню венозной закупорки. Мы вполне согласны с этими

авторами, хотя не встречали случаев изолированной за-

купорки безымянных вен, но при сочетании непроходимо-

сти безымянных и верхней полой вены выше устья непар-

12* 339

ной вены мы наблюдали расширение подкожных вен

верхней половины грудной клетки, направляющихся к

грудине, так как отток в данном случае

по межреберным венам, впадающим в непарную вену.

При этом направление кровотока в непарной ве-

не обычное и резкого расширения вен, как правило, не

наступает.

При обструкции ниже устья непарной вены кровь на-

правляется по ней ретроградно в нижнюю полую вену,

поэтому отток от головы по межреберным венам затруд-

няется и венозная сеть на шее и груди резко расширя-

ется.

При закупорке верхней полой и непарной вены клини-

ческая картина наиболее выражена. При этом варианте

поверхностные вены расширяются не только на грудной

клетке, но и на передней и боковых стенках живота —

образуются

тяжи вплоть до паховых скла-

док.

Как показывают приведенные выше примеры, расши-

рение подкожных вен является одним из постоянных симп-

томов закупорки нижней полой и безымянных вен и по-

могает определить уровень и степень закупорки.

Заканчивая описание клинической картины закупор-

ки верхней полой вены, необходимо остановиться на сте-

пенях выраженной болезни. У больных с хронической не-

проходимостью верхней полой или безымянной вены при-

емлемо деление заболевания по тяжести течения и рас-

стройств венозной гемодинамики на три степени: легкую,

среднюю и тяжелую.

Л е г к а я с т е п е н ь заболевания характеризуется не-

большим цианозом головы, набуханием шейных вен,

одышкой. Давление в венах верхних конечностей колеб-

лется от

до 200 мм вод. ст.

При заболевании с р е д н е й т я ж е с т и цианоз бо-

лее выражен и распространяется на шею, отмечаются

отечность лица, слабость, одышка, головные боли. Веноз-

ное давление на руках составляет

мм вод. ст. и

более.

Т я ж е л а я с т е п е н ь проявляется выраженным циа-

нозом и отеком лица и шеи, передней поверхности

груди, имбибицией склер кровью, одышкой и удушьем.

Венозное давление выше 300 мм вод. ст.

Заболевание легкой степени установлено нами у 3

больных,

у 4 и

у 16 больных.

340

синдром

Непроходимость этой локализации была у

40 наших больных, что составило 15% всех случаев пора-

жения системы нижней полой вены. В литературе сооб-

щается о приблизительно такой же частоте илиофемо-

тромбозов. Так, Courty

что под-

тромбоз составляет

всех

тромбозов.

(1946) указывает, что подвздошно-

бедренная локализация венозного тромбоза встречается

случаев тромбозов глубоких вен нижних конечно-

стей. Правда, в 30-х годах ряд авторов на основании па-

тологоанатомического материала указывали на более вы-

сокую частоту

тромбозов (до

Возможно, это было связано с

антико-

агулянтов в то время. Если до введения антикоагулянтов

основное число подвздошно-бедренных тромбозов было

следствием восходящих тромбозов глубоких и поверхно-

стных вен голеней и бедер, а по центральным путям та-

кие тромбозы развивались относительно редко, то за по-

следние

лет в связи с широким применением анти-

коагулянтов эти соотношения резко изменились.

Так, по сводной статистике ряда авторов (Ябло-

ков Е. Г., 1967; De Weese, 1960; Courty, 1962), из 213 слу-

чаев подвздошно-бедренных тромбозов 179 (83,6%) име-

ли центральные пути развития и только 34

яви-

лись следствием восходящих тромбозов глубоких и по-

верхностных вен нижних конечностей.

Возрастной состав наших больных был весьма пест-

рым, однако основную

составля-

ли лица в возрасте от 30 до 50 лет. Старше 50 лет было

5 человек, моложе

5 человек.

Среди наших 40

тромбозом мужчин было 21,

19. Данные лите-

ратуры по этому вопросу весьма противоречивы. Bradham

считает, что

тромбоз с оди-

наковой частотой встречается у мужчин и женщин. На-

против, по мнению Britt (1966), данное заболевание на-

блюдается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.

Е. Г. Яблоков

С. Г. Конюхов (1970) считают, что

женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Так,

у Е. Г. Яблокова (1967) под наблюдением были 73 жен-

щины и 29 мужчин

Автор замечает, что младшую

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 21