Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 20

  м е т о д ы

 довольно широко

 в диагностике ост-

 венозных тромбозов системы нижней полой вены.

Сфигмография, капилляроскопия, кожная термометрия,

 радиоизотопная флебография и иссле-

дование микроциркуляции позволяют полнее и точнее

представить степень нарушения кровообращения, одна-

ко все эти

 являются только дополняющими. Ос-

новной диагностической методикой остается ренгеноконт-

 флебография.

Мы считаем, что при острых тромбозах показания к

флебографии должны быть максимально расширены, осо-

бенно в стадии компенсации, когда другие клинические

признаки крайне скудны. Флебографическое исследова-

ние обязательно проводят и для решения вопроса об опе-

ративном лечении, о выборе доступа для операции, опти-

мальной хирургической тактики и т. п.

исследование должно быть целенаправленным, в ряде

случаев

 и проксимальная флебография дол-

жны дополнять друг друга.

По данным В. И.

 и Е. Е. Пономаря

 основным методом топической

 эмбо-

лического венозного тромбоза является флебография.

Наибольшей информативностью обладает ретроградная

илиокаваграфия в сочетании с поэтапной

которая позволяет исследовать систему нижней полой ве-

ны от ее устья до уровня общей бедренной вены. Авторы

считают, что типичным признаком «флотирующего тром-

ба» является обтекаемый «дефект наполнения», окру-

женный контрастным контуром.

Среди новых методов исследования больных с остры-

ми венозными тромбозами следует отметить радиоинди-

кацию с использованием меченого фибриногена, разрабо-

танную в клинике, руководимой проф. В. С.

(1977), которая позволяет

 топику венозного

тромбоза, выявить тромбоз в стадии компенсации, уста-

новить ранние послеоперационные венозные тромбозы,

диагностировать восходящий тромбоз и т. д.

Лечение острых венозных тромбозов магистральных

вен еще далеко не определено и не унифицировано. Кон-

сервативные методы лечения, как правило, дают плохие

как непосредственные, так и особенно отдаленные резуль-

таты, хотя ряд препаратов обладает несомненным поло-

жительным эффектом. В арсенале консервативного лече-
310

I

 остаются антикоагулянтная терапия,

блокада,

 повязка, эластичный

бинт, некоторые препараты: пирабутол, реопирин, бута-

 гливенол, венорутон, ацетилсалициловая кисло-

та и

 др.

Ю. И.

 (1971) сообщает о хороших резуль-

татах лечения больных с острыми венозными тромбоза-

ми отечественным низкомолекулярным декстраном — рео-

 Препарат хорошо устраняет перифериче-

ский сосудистый спазм, существенно улучшает микроцир-

куляцию и значительно увеличивает

активность крови. Реополиглюкин назначается из расчета

10 мл на 1 кг массы тела больного. Препарат вводят вну-

тривенно непрерывно или через день в течение несколь-

ких суток.

А. А. Клемент с соавт. (1977) приводят результаты

лечения острых венозных тромбозов различной локализа-

ции активаторами фибринолизина (урокиназой и стреп-

тазой) и активным плазмином

 У

больных авторы получили хорошие клинические резуль-

таты, причем отмечалось возрастание фибринолитичес-

кой активности, уменьшение концентрации фибриногена,

снижение активности белков, ответственных за свертыва-

ние крови, и т. п.

М. Ф. Муравьев с соавт. (1977) применяет следующую

консервативную терапию при лечении острого подвздош-

 венозного тромбоза. Он сочетает длитель-

 применение давящей цинково-желатиновой повязки,

магнитотерапии и гливенола. Повязку накладывают от

основания пальцев до паховой складки, со второго дня

после наложения повязки назначают магнитное поле нап-

ряженностью

 эрстед. Продолжительность лече-

 дней. Повязку меняли

 раза, проведено

 сеансов

 с 10-минутной экспозици-

 на курс лечения требовалось 100 капсул гливенола.

Из 48 леченых больных у 42 непосредственные результа-

 оказались хорошими.

Несмотря на то что консервативная терапия еще широ-

 применяется, все большие права гражданства получа-

ют

 лечения острых венозных

 Хирургическая тактика прежде всего зависит

от локализации острого тромбофлебита. Так, при остром

 вен голени тромбэктомия практически неосуще-

(

 Хирургическое вмешательство направлено на про-

ведение региойарной перфузии. Однако этот метод еще

не получил должного распространения, и лишь некоторые

авторы (Балюзек Ф. В., 1967; Савельев В. С. и др., 1972)

имеют в своем активе по нескольку десятков подобных

регионарных перфузии по поводу острого венозного тром-

боза вен голеней.

При остром тромбозе в бедренно-подколенном сегмен-

те операция (тромбэктомия) возможна лишь при изоли-

рованном поражении данного сегмента; при сочетанном

поражении глубоких вен голени и бедренно-подколенного

сегмента вряд ли одна тромбэктомия даст удовлетвори-

тельные результаты.

В эту же группу следует включить больных поверхност-

ным тромбофлебитом голеней, который имеет тенденцию

к восхождению и может вызвать острый тромбофлебит

глубоких вен нижних конечностей. При распространении

острого тромбофлебита по большой подкожной вене бедра

до границы верхней и средней трети возникает вопрос об

экстренной операции — флебэктомии большой подкожной

вены.

В настоящее время наибольшее число операций при ост-

рых венозных тромбозах приходится на локализацию

первичного тромботического очага в подвздошно-бедрен-

ном венозном сегменте. При данной локализации

как мы отмечали выше, во-первых наступает значитель-

ное расстройство венозной гемодинамики и, во-вторых,

возникает наибольшая реальная угроза тромбоэмболичес-

ких осложнений, так как

 тромбоз

чаще всего дает флотирующие тромбы ствола верхней по-

лой вены.

Ряд хирургов (Савельев В. С. и др., 1972; Ко-

нюхов С. Г., 1977; Лохвицкий С. В., 1977; Моргалис Э. П.

и др., 1977; Сепп Э. И. и др., 1977; Яблоков Е. Г., 1977;

и др.) получили весьма положительные результаты при

хирургическом лечении острых

венозных тромбозов.

Для производства тромбэктомии из подвздошно-бед-

ренного венозного сегмента существуют три доступа: бед-

ренный, абдоминальный и

 Каждый из них

используется при соответствующей локализации тромба

в подвздошно-бедренном венозном сегменте и его распро-

странении на ближайшие венозные участки, в том числе

на ствол нижней полой вены. В ряде случаев эти доступы

можно комбинировать

 или

312

 Удалить тромб из вены можно сосу-

дистой петлей, воздушным отсосом или каким-либо другим

инструментом или ручным приемом типа «выдаивания».

Однако наиболее удобен катетер Фогарти, специально

предназначенный для тромбэктомии и выпускаемый оте-

чественной медицинской промышленностью. Разумеется,

операция тромбэктомии должна сочетаться с

лянтной и другими видами

 направленной на

предотвращение ретромбозов.

По данным Е. Г. Яблокова, радикальным методом хи-

рургической профилактики тромбоэмболии легочной ар-

терии является тромбэктомия. При

 тром-

бозах илиокавального сегмента показана прямая тром-

бэктомия абдоминальным или

 доступом.

Для профилактики тромбоэмболии во время опе-

рации необходимо обеспечить временную окклю-

зию нижней полой вены баллоном-обтуратором.

При эмбологенных тромбозах бедренно-подколен-

ного сегмента тромбэктомия осуществляется через бед-

ренный доступ. Если тромбэктомию из бедренно-под-

вздошного и особенно илиокавального венозного сегмен-

та выполнить не удается или она выполнена лишь час-

тично либо ожидается ретромбоз, то применяют так на-

зываемую парциальную окклюзию магистральных вен

(пликация, имплантация

 Цель этих опе-

раций, с одной

 создать препятствие для проник-

новения эмбола из системы нижней полой вены в легоч-

ную артерию, с

 сохранить венозный отток по

магистральным венам. Операции парциальной окклюзии

чаще всего выполняются на стволе нижней полой вены,

 наиболее простой из них является пликация вены

механическим швом. Для этой же цели ряд авторов (Са-

вельев В.

 Яблоков Е. Г., 1977; Путелис Р.

 1977)

используют противоэмболические фильтры и, в частности,

 в

 полую вену зонтичные кава-

Все хирургические манипуляции при острых венозных

тромбозах должны заканчиваться операционной флебо-

графией, которая объективно подтверждает радикаль-

 операции.

Послеоперационная летальность составляет 9,2% (Яб-

локов Е.

 1972).

313

СИНДРОМ

Некоторые вопросы патологии

 синдрома

 называемый посттром-

бофлебитическим синдромом, довольно характерен и хо-

рошо известен. Боль, отек, варикозное расширение под-

кожных вен, истончение кожных покровов и выпадение

волос в области поражения, гиперпигментация кожи, ин-

 подкожной клетчатки, дерматит, экзема, изъязв-

ления — все эти симптомы являются следствием хрониче-

ской непроходимости магистральных вен.

Несмотря на то что почти все авторы признают подоб-

ный симптомокомплекс как следствие или осложнение

острых тромбофлебитов глубокой венозной сети, он не

имеет единого названия. Термин «посттромбофлебитичес-

кий синдром» безусловно завоевал права гражданства.

Некоторые авторы называют тот же симптомокомплекс

посттромботическим синдромом, постфлебитическим син-

дромом, хроническим тромбофлебитом, варикозно-тром-

бофлебитической слоновостью, синдромом нижней конеч-

ности, а в англо-американской литературе до сих пор су-

ществуют такие названия, как «молочная нога», «молоч-

ная инфильтрация

 «белая и синяя флегмазия»

(Phlegmasia alba dolens, Phlegmasia cerulea dolens) и т. п.

Нам кажется, что наиболее соответствует сущности

процесса термин «посттромбофлебитический синдром»,

так как современные гистохимические исследования сег-

ментов

 вен показывают, что спустя не-

сколько месяцев после острого тромбофлебита свежих

тромбов и признаков текущего воспалительного процес-

са в стенке вены нет. В данной «хронической» стадии чет-

ко определяется выраженный склероз венозной стенки,

 аппарата.

 тромбы полностью организовались и

 Следовательно, говорить о «хроническом тром-

бофлебите» в этой стадии нет никаких оснований, точно

так же, как и о так называемом обострении хронического

тромбофлебита, который наблюдается у

 больных.

В данном случае речь идет не об «обострении», а о воз-

никновении нового острого тромбофлебита на фоне пора-

женных вен, причем причины «обострения» практически

314

ничем не отличаются от причин возникновения острого

 Это прежде всего травмы, инфекция, ро-

ды и т. п.

Таким образом, сам по себе термин «хроничес-

кий тромбофлебит» следует считать неправильным, не от-

ражающим сущность как

 так и

патофизиологических процессов в венозной системе вслед-

ствие перенесенного острого тромбофлебита.

В своих прежних работах мы применяли термин

 синдром» (ПТФС). Мы сохраняем

его и в настоящей работе при

 указанного

выше

Итак,

 синдром имеет ряд

особенностей, на которых мы хотели бы остановиться.

Наиболее частой  л о к а л и з а ц и е й  п о с т т р о м б  о -

ф л е б и т и ч е с к о г о синдрома является система ниж-

ней полой вены, однако в различных отделах этой веноз-

ной системы также имеются зоны преимущественного по-

ражения.

Так, по данным Л. И.

 (1969), больных с по-

ражением системы нижней полой вены по локализации

 синдрома можно разделить

на 3 группы. Наибольшую группу

 больные с

поражением глубоких вен голеней

 на втором мес-

те стоит группа больных с хронической непроходимостью

 венозного сегмента

 и на треть-

 месте — больные с хронической непроходимостью от-

дельных сегментов или всего ствола нижней полой вены

(8%).

 подчеркивает, что если посттромбофлебити-

ческий синдром как следствие острого тромбофлебита

обусловливает клиническую картину хронической веноз-

ной непроходимости у всех больных с поражением глубо-

ких вен голеней, то среди больных с

хроническим

 тромбозом на долю посттромбо-

флебитического синдрома приходится

 у остальных

больных хроническая венозная непроходимость была выз-

вана другими факторами.

Ряд авторов (Haller, 1961; Fontaine, 1963) считают, что

 недостаточность различной степени наблюдает-

ся у всех больных, перенесших острый подвздошно-бед-

 тромбоз. Хроническая венозная недостаточность

 как правило, становится тем

чем больше времени прошло с момента острого тромбоза

315

(Fontaine, 1963). Это происходит в результате декомпен-

сации коллатерального

 и

 вен, т. е. по мере развития постфлебити-

ческого синдрома.

Декомпенсация коллатерального

 вы-

ражается в варикозном расширении вен и их клапанной

недостаточности, что касается главным образом поверх-

ностных вен, которые служат главными путями оттока

при тромбозе глубоких вен. Кроме того, при реканализа-

ции тромба в глубоких венах они становятся проходимы-

ми, однако их функция не восстанавливается в связи с

разрушением клапанного аппарата

(Караванов Г. Г., Сычев Г. Г., 1963; Еланский Н. Н., Ва-

сютков В.

 1965; Linton, 1948;

 1961; Fontaine,

В группе больных с хронической непроходимостью ниж-

ней полой вены заболевание было следствием

бофлебитического синдрома в 91 % случаев, а у остальных

больных хроническая венозная непроходимость была выз-

вана другими факторами.

Таким образом, посттромбофлебитический синдром яв-

ляется причиной хронической венозной непроходимости

в сумме у 96% больных с поражением системы нижней

полой вены, и только у 4% больных хроническая венозная

непроходимость связана с другими факторами.

П а т о г е н е з посттромбофлебитического синдрома

и  г е м о д и н а м и к а при этом заболевании имеют ряд

особенностей.

В нормальных условиях основной отток венозной крови

 происходит через глубокие вены нижней ко-

нечности (Вальдман В.

 1959; Тальман И.

 1961;

Porkin, 1962, и др.). Часть крови идет от подкожных вен

через

 вены в глубокую венозную сеть. Пер-

 вены имеют клапаны, часто одиночные, как

раз на месте впадения перфоранта в глубокую вену (Ко-

стромов И.

 Эти клапаны в обычных условиях

при раскрытии пропускают кровь только в одну

от поверхностных вен в глубокие. При возникновении

острого тромбоза того или иного участка глубокой веноз-

ной системы, например глубоких вен голени, отток крови

из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду то-

го что отток венозной крови уже не может осуществлять-

ся через глубокие вены, вся масса крови устремляется

через перфорантные вены в обратном направлении в по-

316

верхностную венозную сеть. Под напором крови просвет

перфорантных и подкожных вен расширяется, их анато-

мически еще сохраненный клапанный аппарат становит-

ся функционально несостоятельным.

В этот период стенки подкожных вен гипертрофируют-

ся, но сохраняют свою прямолинейность и

компенсаторную функцию по разгрузке конечности от ве-

нозной

 В дальнейшем, испытывая постоянное вы-

сокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мы-

шечные волокна заменяются соединительнотканными и

начинается сегментарное варикозное расширение под-

кожной венозной сети. Одновременно разрушается кла-

 аппарат.

 массы в глубоких венах также изменя-

ются: они могут организоваться с прорастанием соедини-

тельной тканью, реже подвергаются септическому рас-

плавлению, а чаще — реканализации. Чем

реканализация, тем больше разрушается клапанный ап-

парат глубоких и перфорантных вен. При выраженной

реканализации глубокие вены представляются ригидными

 трубками, лишенными клапанного

аппарата.

В этот период варикозного расширения подкожных вен,

разрушения клапанного аппарата и реканализации тром-

бов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь

по

 венам идет в обоих направлениях. При

сокращении икроножных мышц струя крови выталкива-

ется из нижней конечности, при их расслаблении возвра-

щается обратно, так как клапанный аппарат поверхност-

ных и глубоких вен значительно разрушен. Кровоток как

бы балансирует в поверхностных и глубоких венах ниж-

 конечности.

В этот период у ряда больных варикозно измененные

подкожные вены с

 клапанным

 усугубляют

 застой. Они полностью те-

ряют свою компенсаторную роль. Несмотря на то что ре-

 глубокие вены также лишены клапанно-

го аппарата и функционируют как полые ригидные труб-

ки, все же направление основного кровотока через них да-

же искусственным оперативным путем значительно

 венозную недостаточность конечности, не-

 приближая венозный кровоток к физиологичес-

кому.

317

Клиника и диагностика

 синдрома

глубоких вен нижних конечностей

Несмотря на то что данная группа

является наиболее многочисленной, в литературе встреча-

ется мало работ, посвященных этой проблеме. Во

случае, данной категории больных уделяется гораздо

меньше внимания, чем больным с

тромбозом или синдромом нижней полой вены.

Возрастной состав этой категории больных с преиму-

щественным поражением глубоких вен голеней разнооб-

разен. Однако в основном страдают лица молодого и сред-

него возраста. Так, большинство наших больных были в

возрасте от 20 до 50 лет. Pratt (1960) также

средний возраст данной категории больных 45 лет;

Н. Н. Еланский

 наиболее часто наблюдал больных

в возрасте от 30 до 59 лет.

Большинство авторов (Linton, Hardy, 1948) считают,

что у женщин посттромбофлебитический синдром разви-

вается чаще, чем у мужчин. Это объясняется

нием у женщин острых тромбофлебитов, связанных с ро-

дами, абортами и т. п. Среди наших больных было 36%

мужчин и 64% женщин.

Клиническая картина. У больных с хронической веноз-

ной непроходимостью глубоких вен нижних конечностей,

обусловленной посттромбофлебитическим синдромом, она

довольно яркая, но значительно варьирует и зависит глав-

ным образом от сроков заболевания и степени реканали-

зации тромбов.

Наиболее часто наблюдаются боли, отек, варикозное

расширение подкожных вен на голени и бедре, пигмента-

ция и истончение кожных покровов, индурация подкож-

ной клетчатки, дерматит и изъязвления голени.

 один из постоянных симптомов при посттром-

бофлебитическом синдроме голеней. Хотя ряд авторов

(Fine, 1942; Britt, 1966) считают, что болевой синдром

может отсутствовать, мы не разделяем такую точку зре-

ния. У абсолютного большинства наших больных был яр-

ко выраженный болевой синдром с болями различного

характера. Наиболее часто были тянущие боли.

У некоторых больных болевой синдром проявляется в

ощущении

 и переходил в истинно болевой

при физической нагрузке. Недаром Leriche (1961) писал,

318

что «основное

 вызываемое

 это ощу-

щение

 тяжести, а не настоящей боли».

Относительно патогенеза болей существуют различные

мнения. Некоторые авторы (Boyd, 1962; Brockman, 1965)

считают, что причиной болей является растяжение нерв-

 волокон вследствие увеличения конечности в объеме.

Однако вряд ли можно связать интенсивность болей со

степенью отека конечности. Мы наблюдали больных с

минимальным отеком и сильной болью и наоборот. Мы

вполне согласны с авторами (Яблоков Е. Г.,

 кото-

рые считают, что увеличение конечности в объеме вызы-

 скорее не боль, а чувство тяжести, распирания, нап-

ряжения.

Ф. И. Валькер (1937), Lerich (1961), Gross (1961) счи-

тают, что боли при венозных тромбозах обусловлены

раздражением чувствительных окончаний в адвентиции

вследствие

 процесса.

Эту концепцию поддерживает и ряд других авторов

(Bancroff, 1945;

 1945; Haller,

 которые обра-

тили внимание на резкую болезненность при манипуля-

циях на

 венах под местной анестезией.

Е. Г. Яблоков (1967), Arnoldi (1965) считают, что боли

но ходу сосудов нижней конечности являются следствием

двух причин. С одной стороны, они обусловлены венозной

 а с другой — самим

 так как обе

причины ведут к растяжению венозных стенок и вызыва-

ют боль.

О т е к пораженной

 второй постоянный

симптом у больных с посттромбофлебитическим синдро-

мом глубоких вен нижней конечности. Степень отечности

также бывает весьма различной. Обычно отек наиболее

выражен на голени и гораздо меньше на бедре, доходя

только до его нижней трети. Отечность конечности увели-

чивается к вечеру и у многих больных почти полностью

исчезает утром

 ночного отдыха в положении с при-

 ногами.

По выраженности отека голени всех больных можно

разделить на 3 группы: а) небольшой

 увеличение

окружности голени до 2 см; б) средний

 от 2 до

4 см; в) резкий отек — более 4 см.

Большинство больных имеют отеки средней выражен-

ности с увеличением объема пораженной голени по срав-

нению со здоровой на

 см.

Причина отека нижних конечностей у больных с

 синдромом, так же как и при ост-

рых тромбозах, остается неясной. Так, большинство авто-

ров

 Д. Г., 1964;

 1940; Вапс-

roff, 1945; Collins, 1945; Benson, 1946, и др.) считают, что

отек

 аноксией и повышением проницаемости

капиллярного эндотелия вследствие артериоспазма. Дру

гие авторы (Hamans, 1929, 1931; Haller, 1964) полагают,

что главной причиной отека конечности является не ве-

нозная окклюзия, а закупорка лимфатических путей, вов-

леченных в

 воспалительный процесс.

П и г м е н т а ц и я

  п о к р о в о в и

р а ц и я  п о д к о ж н о й  к л е т ч а т к и  н а голени, наблю-

дающаяся у значительного числа больных, является след-

ствием отека, который обусловливает пропотевание жид-

кости и форменных элементов крови в подкожную клет-

чатку и зависит от давности заболевания. У большинства

наших больных с поражением глубоких вен голени и дав-

ностью заболевания более 1 года эти симптомы уже были

более или менее выражены.

От усиленной пигментации кожных покровов

отличать

 встречающийся довольно часто. Сре-

ди наших больных 40% имели диффузную цианотическую

окраску нижней трети голени. Подобный диффузный циа-

ноз покровов объясняется (Вальдман В.

 1960) расши-

рением венул и капилляров, а также повышенной утили-

зацией кислорода, связанной с замедлением кровотока в

конечности.

К частым, почти постоянным симптомам посттромбо-

флебитического синдрома глубоких вен голеней относит-

с я  в т о р и ч н о е  р а с ш и р е н и е

которое вначале играет компенсаторную роль, а затем,

по мере реканализации тромбов в глубоких венах, превра-

щается в порочное явление. Варикозно расширенные вены

усугубляют хроническую венозную недостаточность.

Вторичное варикозное расширение вен в некоторых

случаях можно принять за первичный варикоз. За первич-

ное или вторичное варикозное расширение вен может

быть принята врожденная венозная дисплазия конечнос-

ти. Это чревато особыми опасностями для больного.

В связи с важностью точной диагностики этих заболе-

ваний мы считаем необходимым остановиться на этом

вопросе.

П р и  п е р в и ч н о м  в а р и к о з н о м  р а с ш и р е н и и

 как правило, предъявляют мало жалоб,

320

При осмотре больного на фоне выраженных варикозных

вен почти не определяются трофические расстройства:

отека, индурации, изъязвления нет, но может быть уси-

ленная пигментация кожных покровов голеней. В таких

случаях диагностика первичного варикоза не сложна. Од-

нако существует так называемый врожденный первичный

варикоз, начинающийся в раннем возрасте и впоследст-

вии дающий значительные отеки, индурацию подкожной

клетчатки, трофические язвы и т. п. Но в этом случае ва-

рикозные узлы бывают огромными, как правило, поража-

ются обе конечности, причем варикозные вены локализу-

ются как на голени, так и на бедре.

 подкожных вен при пост-

тромбофлебитическом синдроме, наоборот, не бывает рез-

ким, причем на фоне мало выраженных варикозных вен

всегда есть другие проявления трофических расстройств

вплоть до трофических язв.

Д л я  в р о ж д е н н о й  а н г и о в е н о з н о й

з и и конечности, носящей название синдрома

Треноне, характерно сочетание подкожных варикозно рас-

ширенных вен с гипертрофией мягких тканей и костей и

наличием кожных гемангиом.

Ряд авторов (Lindenauer, 1965; Maland, Riglionisi,

1965) отличают этот синдром от синдрома Паркса Вебе-

ра, при котором существуют врожденные артериовеноз-

 свищи.

В сомнительных случаях диагноз устанавливается с по-

мощью флебографии. Если при первичном варикозе глу-

бокие вены голеней всегда будут хорошо проходимы, с

ровными четкими контурами, и интерпретация флебо-

грамм не вызывает затруднений, то для различения

тромбофлебитического синдрома и ангиовенозной дис-

 нужно квалифицированно трактовать флебограм-

мы. При производстве флебограмм необходимо добиться

четкого

 глубокой венозной сети, ибо

только состояние глубоких вен может разрешить диагно-

стические сомнения. В связи с этим в данном случае мы

предпочитаем внутрикостную флебографию.

При

 синдроме на флебо-

грамме всегда будет отчетливо контрастироваться какое-

то количество

 глубоких вен голеней,

 и вторично расширенных подкожных вен

при сбросе контрастного вещества через несостоятельные

 вены в поверхностную венозную сеть.

321

При врожденной ангиовенозной

 поверхост-

 расширения вен могут быть существенным путем

оттока венозной крови от конечности, так как глубокая

венозная сеть может полностью отсутствовать. Только

флебографическое исследование может выявить данный

порок: введенное внутрикостно контрастное вещество бу-

дет распространяться не по глубоким венам, а по внутри-

костным каналам в виде гомогенного вещества.

Приведенные выше примеры отчетливо показывают

важность своевременной дифференциальной диагностики

различных вариантов варикозного расширения вен, осо-

бенно когда они являются объектом хирургического вме-

шательства.

  Т р о ф и ч е с к а я

 является одним из самых яр-

 и тяжких симптомов хронической венозной непрохо-

димости. По мнению И. М. Тальмана (1961), на долю

больных с посттромбофлебитическим синдромом прихо-

дится 60% всех случаев язв голени. Н. Н. Еланский с со-

авт. (1965) сообщают, что из

 наблюдаемых ими боль-

ных с посттромбофлебитическим синдромом нижних ко-

нечностей трофические язвы голеней в прошлом или на-

стоящем имели 68

 больных.

В настоящее время взгляд на причины и механизм об-

разования трофических язв при посттромбофлебитичес-

ком синдроме коренным образом изменился. Если

 (1916), предложив иссечение подобных язв вместе

с окружающей рубцовои тканью, считал, что последняя

сдавливает капиллярную сеть и не обеспечивает надле-

жащего питания тканей, что и приводит к образованию

и поддержанию трофической язвы, то Linton (1952) пи-

сал, что этиология посттромбофлебитических язв связа-

на не с уменьшением кровоснабжения области язвы за

счет рубцевания, а наоборот, с избыточным количеством

крови в результате венозной гипертензии и нарушенного

оттока венозной крови через глубокие, поверхностные и

периферические вены. Хорошие результаты лечения по-

добных язв зависят не от иссечения рубцовои ткани внут-

ри язвы, а от перевязки и удаления порочных подкожных

и

 вен, поддерживающих венозную гипер-

тензию.

Мы полностью согласны с мнением Linton относитель-

но происхождения посттромбофлебитических язв, так как

неоднократно на собственном хирургическом опыте

убеждались в полном заживлении язвы после перевязки

322

и иссечения несостоятельных, с разрушенным клапанным

аппаратом

 и подкожных вен.

Излюбленной локализацией посттромбофлебитических

язв голеней являются либо передняя поверхность сред-

ней трети голени, либо передневнутренняя поверхность

средней и нижней трети голени. Следующей наиболее час-

той локализацией служит область внутренней лодыжки.

Поражение наружной лодыжки или обеих лодыжек одно-

временно встречается крайне редко и то, как правило, не

при посттромбофлебитическом синдроме, а при баналь-

ном первичном варикозе. Наконец, множественные язвы

могут иметь самую различную локализацию вплоть до

тыльной поверхности стопы.

Обычно изъязвления появляются спустя многие меся-

цы и даже годы после начала заболевания, но нам встре-

чались случаи возникновения трофических язв через  —

2 мес после развившегося

 син-

дрома.

Обычно язвы существуют много лет, периодически

уменьшаясь или закрываясь полностью под влиянием

консервативного лечения и вскоре открываясь вновь.

Некоторые язвы окружены участками мокнущего дерма-

 или экземы, что приносит жестокие страдания и пол-

ностью лишает больных трудоспособности. Консерватив-

ное лечение малоэффективно, и его лучшие методы толь-

ко на время способны закрыть подобную язву. Успешно

бороться с данной патологией можно только хирургичес-

ким путем, о чем будет сказано ниже.

Несмотря на яркую и многообразную клиническую сим-

птоматику у больных с поражением глубоких вен нижних

конечностей, впрочем, как и у всех остальных больных с

поражением системы нижней полой вены, мы применяем

ряд дополнительных диагностических методик, среди ко-

торых первое

 флебография.

Флебографическое исследование у больных с пораже-

нием глубоких вен конечностей должно включать в себя

как минимум дистальную флебографию; лучшим вариан-

том является сочетание дистальной и проксимальной (та-

зовой) флебографии. Подобное сочетание иногда совер-

шенно необходимо, так как встречаются больные с ком-

бинированными поражениями глубоких вен нижних ко-

нечностей и подвздошно-бедренного венозного сегмента.

В настоящее время в клиническую практику для иссле-

дования подобных больных внедряются новые

323

ческие методики: радиоизотопная флебография, теплови-

дение, полярография, исследование тканевого кровотока

и иммунологической реактивности организма, определе-

ние кислотно-щелочного состояния в пораженной конеч-

ности.

Хирургическое лечение больных

с

 синдромом

глубоких вен нижних конечностей

Консервативное лечение этой группы боль-

ных малоперспективно и практически не избавляет их

от многолетних страданий. Эластичные бинты, лечеб-

ные чулки, повязки Уна

 различные мази и

даже иссечения трофических язв с последующей кожной

пластикой приносили больным только временное облег-

чение.

Р. Линтон с конца 30-х годов начал заниматься проб-

лемой посттромбофлебитического синдрома. В частнос-

ти, он один из первых стал удалять вены при посттромбо-

флебитическом синдроме, затем производил перевязку

бедренной вены у этих же больных и в конце 40-х годов

 предложил операцию, которая получила

широкое признание за рубежом. Цель операции заключа-

ется в том, чтобы удалить максимальное количество ва-

рикозно расширенных, порочных, усугубляющих веноз-

ный застой поверхностных вен, полностью разобщить

кровоток по поверхностным и глубоким венам и напра-

вить его в основном в глубокую венозную сеть, что и бы-

вает в физиологических условиях. Кроме того, он предла-

гал перевязывать бедренную вену тотчас ниже впадения

в нее глубокой бедренной вены для устранения давления

столба крови в бесклапанных венах. В дальнейшем автор

отказался от перевязки бедренной вены.

В 1952 г., накопив 5-летний опыт предложенных им

операций, Р. Линтон пишет, что результаты таких вмеша-

тельств весьма обнадеживающие, однако следует искать

новые, более совершенные операции для излечения пост-

тромбофлебитического синдрома.

Естественным продолжением поиска новых операций

при посттромбофлебитическом синдроме является мысль

о воссоздании утраченного клапанного аппарата глубо-

ких вен.

Подобная операция с созданием «заместительного

324

клапана» подколенной вены была разработана и предло-

жена Psathakis в 1963 г. Операция состоит в проведении

сухожилия m. gracilis между подколенной веной и арте-

рией и затем сшивании его с сухожилием m. biceps. При

движении конечности указанные мышцы ритмически со-

кращались, пережимая и освобождая подколенную вену;

они функционировали по типу клапана. Данная операция

 ряд сторонников как за рубежом, так и у нас в

стране, однако мы не установили ее преимущества перед

операцией Линтона. Наоборот, ее выполнение было слож-

нее, результаты хуже, чем при операции Линтона.

Убедившись, что очень часто сухожилие m. gracilis

оказывается слишком коротким, чтобы свободно, без на-

тяжения лежать в подколенной ямке после сшивания его

с сухожилием m. biceps, Psathakis предложил удлинять

сухожилие m. gracilis за счет расщепленного сухожилия

m. biceps. Такая точная выкройка сухожилий, их сшива-

 адгезивный послеоперационный процесс и т. п. дела-

ют эту операцию довольно сложной. Отдаленные резуль-

таты, опубликованные Psathakis в 1958 г. (5-летнее на-

блюдение), не были очень хорошими. Язвы зажили

ко у 52% больных. У 48% больных наблюдались рециди-

вы. По данным этого автора, при сочетании его операции

с перевязкой

 вен и удален-ием поверх-

ностных вен, т. е. практически с операцией Линтона, слу-

чаи заживления язв увеличиваются до 92%, а число ре-

цидивов снижается до

Показания к хирургическому лечению. Целесообраз-

 операции Линтона определяется довольно легко.

Мы считаем, что эта операция показана всем больным с

 синдромом глубоких вен голе-

 и выраженной хронической венозной недостаточно-

стью. Существует, однако, несколько особенностей, опре-

деляющих показания и противопоказания к операции

Линтона.

П е р в а я  о с о б е н н о с т ь заключается в том, что

для определения показаний и противопоказаний к дан-

ной операции хирург должен иметь четкое представление

(I состоянии патологического процесса в глубоких венах

 олени. Это прежде всего относится к реканализации

 Операция Линтона показана только при доста-

 реканализации тромбов, способной обеспечить ос-

 венозный отток крови по

 ве-

 Если реканализация глубоких вен недостаточная

325