Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 18

годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют

жалоб или же их жалобы незначительны. Они обычно

сводятся к ощущению тяжести и полноты в ногах, иногда

ноющих болей, судорожных сокращений мышц ночью.

У некоторых больных после длительной ходьбы появля-

ется пастозность на внутренней поверхности нижней тре-

ти голени. Истинных болей в стадии компенсации прак-

тически нет, болевые ощущения редко локализованы, ча-

ще они диффузно распространяются на всю конечность.

В  с т а д и и

 когда нарушается

отток крови из нижних конечностей, жалобы больных ста-

новятся более отчетливыми. Появляются отеки голени и

стоп, подкожные вены резко расширены, боли становят-

ся

 присоединяется мучительный кожный зуд,

судорожное подергивание мышц. Стадия декомпенсации

при соответствующем лечении может довольно долго не

переходить в фазу осложнения.

Ф а з а  о с л о ж н е н и й всегда характеризуется выра-

женной хронической венозной недостаточностью. Быстро

нарастают отеки, кожный зуд усиливается, лишая боль-

ных покоя и сна, на коже голени появляются трофичес-

кие расстройства, выпадают волосы. Развивается экзема

или возникают язвы. Подкожная клетчатка индурирует-

ся, присоединяются

 тромбофлебиты,

лимфангиты, возникают кровотечения из лопнувшей ве-

ны, реже бывает рожистое воспаление с частыми рециди-

вами и слоновостью конечности.

Так, по данным Д. Г. Мамамтавришвили (1964), в фа-

зе осложнений язвы наблюдаются у 25% больных, экзема

и

 у 48%,

 и

 —

у

 у 3% больных.

По данным Р. П. Аскерханова (1951), среди больных с

варикозным расширением вен нижних конечностей вари-

козные язвы встречаются у 13%, экземы и

 —

у 44%,

 у

 Однако Р. П.

(1969) считает, что число осложнений в значительной сте-

пени зависит от формы первичного варикоза вен. При так

называемой первично-атонической форме осложнения

встречаются у 6% больных, при

 у

 при смешанной — у 49

Переход одной стадии заболевания в другую и выра-

женность клинической симптоматики зависят прежде все-

го как от степени поражения самой венозной стенки и

клапанного аппарата поверхностных вен, так и от вовле-

278

чения в процесс глубокой венозной системы и особенно

 вен. Тогда сильно нарушается венозная

гемодинамика и значительная часть крови по изменен-

ным

 венам сбрасывается из глубокой ве-

нозной системы в поверхностную, что резко повышает ве-

нозное давление, создавая условия для развития выра-

женной хронической венозной недостаточности со всеми

вытекающими отсюда последствиями. Важно заметить,

что даже в длительной стадии компенсации изменения

стенки вены и ее клапанного аппарата необратимы, по-

этому нет никаких оснований надеяться на их обратное

развитие при самых современных методах консервативно-

го лечейия и мерах профилактики.

Д и а г н о с т и ч е с к о е  и с с л е д о в а н и е больного с

варикозным расширением вен нижних конечностей долж-

но дать ряд ответов для построения правильного плана

лечения. Необходимо определить локализацию пораже-

ния, протяженность, функциональную способность кла-

панного аппарата в системе большой подкожной вены,

малой подкожной вены и коммуникационных вен, харак-

тер и выраженность варикоза, выяснить вопрос о первич-

ном или вторичном поражении подкожных вен, опреде-

лить функциональные возможности глубоких вен нижней

конечности, выяснить степень трофических нарушений.

При

 следует обращать внимание на состоя-

ние покровов, их трофические изменения, разницу в объе-

ме конечностей и кожной температуры. Особое внимание

следует уделять варикозным венам, их расположению,

калибру, степени извитости, напряженности и т. п.

О п р е д е л е н и е  ф у н к ц и о н а л ь н о й

н о с т и  к л а п а н н о г о

 большой, малой и

коммуникационных вен следует начинать, используя ряд

классических тестов. Наиболее доступной из них является

проба

 —

 Авторы предложили

эту пробу для установления обратного кровотока в боль-

шой подкожной вене или его отсутствия. В первом случае

проба считается положительной, во втором — отрица-

тельной. Другими словами, при положительной пробе

имеется недостаточность клапанного аппарата всего

ствола большой подкожной вены с обратным кровотоком

в подкожной системе вен. Отрицательная проба Тренде-

ленбурга — Троянова подтверждает нормальную функ-

циональную способность большой подкожной вены и ее

клапанного аппарата с сохранением в ней нормального

279

кровотока, несмотря на варикозное расширение вен.

ба Тренделенбурга —

 может дать сведения и о

функциональном состоянии малой подкожной вены. Для

этого больному в горизонтальном положении с приподня-

той пораженной конечностью на бедро накладывают жгут

и пальцем зажимают малую подкожную вену в подколен-

ной ямке. Затем больного просят встать. Если при зажа-

той пальцем малой подкожной вене ее система не запол-

няется, а после отнятия придавливающего пальца она

мгновенно набухает, то ее клапаны недостаточны.

Для определения первичности варикоза подкожных вен

или проходимости глубоких и коммуникационных вен

нижней конечности пользуются «маршевой пробой» или

пробой Пертеса. При пробе Пертеса больному в положе-

нии стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий под-

кожные вены, и предлагают ходить

 мин. Если при

ходьбе расширенные вены спадаются, то

 указывает

на проходимость как коммуникационных, так и глубоких

вен конечности, т. е. кровь из подкожных вен при ходьбе

направляется в систему глубоких вен, а оттуда к сердцу

под влиянием мышечных сокращений. При неспадении

варикозных вен или их большом наполнении проба счи-

тается отрицательной, что говорит о функциональной не-

 коммуникационных и глубоких вен ко-

нечности.

Для определения функциональной способности комму-

никационных вен применяют ряд специальных проб.

К ним относится наиболее популярная проба Претта и

трехжгутовая проба

 Шейниса. Проведение всех

указанных выше и ряда других проб является обязатель-

ным при обследовании всех больных с варикозным рас-

ширением вен нижних конечностей. К сожалению, в зна-

чительном проценте случаев эти пробы не дают убеди-

тельных результатов. Это особенно относится к больным

с осложненными формами варикоза, где для правильной

трактовки патологического процесса и степени его рас-

пространенности следует применять ряд дополнительных

диагностических методик. Среди них особую диагности-

ческую ценность представляет рентгеноконтрастное ис-

следование вен — флебография.

У нас в стране впервые  ф л е б о г р а ф и ю варикозных

вен сделал С. А. Рейнберг в 1925 г. В начале 50-х годов

Р. П. Аскерханов, В. Н. Шейнис и др. пытались внедрить

в практику внутрикостную флебографию, дающую хоро-

280

шее контрастирование глубоких вен конечностей. Однако

этот метод не получил широкого распространения, так

как в те годы еще не существовало сосудистой хирургии

в современном смысле этого слова и не было нетоксичных

рентгеноконтрастных веществ. Указанные авторы приме-

няли для флебографии малопригодный препарат серго-

зин, вызывавший ряд осложнений и, в частности, тромбо-

флебиты. Первые неудачи флебографии насторожили

многих хирургов, занимающихся венозной патологией.

Так, И.

 (1961), Д. Г. Мамамтавришвили

 в своих руководствах по венозной патологии очень

сдержанно говорят о флебографии при варикозном рас-

ширении вен нижних конечностей, ссылаясь на опасность

и трудность метода. В настоящее время в связи с разви-

тием сосудистой хирургии и появлением малотоксичных

отечественных рентгеноконтрастных веществ флебогра-

фия вообще и внутрикостная флебография в частности,

направленная на выяснение проходимости глубоких и

коммуникационных вен нижних конечностей, должны ис-

пользоваться в клинической практике.

Серия работ прошлых лет (Зуев Н.

 1967; Ер-

шов В. Г., 1968; Пегин С.

 1969; Гроза С. В., 1969,

и др.), посвященных флебографическому исследованию

больных с варикозным расширением вен нижних конеч-

ностей, подтверждает тот факт, что эта ценная диагности-

ческая методика в различных модификациях прочно вхо-

дит в клиническую практику (рис. 74). Большинство ав-

торов пользуются так называемой функциональной

флебографией, позволяющий точно определить дееспособ-

ность клапанного аппарата

 системы нижних

нечностей. Ряд исследователей (Сычев Г, Г., 1971; Ка-

щенко-Боган В. Г., 1972; Константинова Г. Д., 1977)

считают, что флебография показана вообще всем боль-

ным с первичным варикозным расширением вен нижних

конечностей. Г. Д. Константинова (1977) для определения

состояния клапанного аппарата глубоких вен голени и

малой подкожной вены советует применять ретроград-

ную флебографию путем чрескожной пункции подколен-

ной вены. Мы не стоим на этих крайних позициях и счи-

таем, что флебографическое исследование в практиче-

ских учреждениях следует проводить лишь

больных с первичным варикозным расширением вен ниж-
них конечностей, главным образом при

 осложненных формах.

281

Рис. 74. Флебограммы при

 вен

 "

вены  области

 Расширенные

То же относится и к

 исследованию

 нужно

 больных

лишь по специальным показаниям

Другие

 методики ши-

роко применяемые в клинической

вании венозного

 - определение

 кожная

 - имеют

ное диагностическое значение, однако в ряде случаев их

282

лить на 4 группы: 1) консервативные; 2) склерозирующие

или инъекционные; 3) хирургические; 4) комбиниро-

ванные.

 лечения варикозных

вен нижних конечностей малоперспективны и по сущест-

ву сводятся к компрессионной терапии в виде постоянно-

го ношения лечебных чулок или эластичных бинтов. Изле-

чение при этом не достигается, правда, больные ощущают

меньшую тяжесть в ногах, ослабевает чувство распира-

ния и другие неприятные субъективные ощущения. В не-

которой степени компрессионная терапия служит профи-

лактикой быстрого прогрессивного

 умень-

шает застойные явления в конечностях и опасность

присоединения воспалительных изменений. Однако по-

стоянное ношение лечебных чулок или эластических бин-

тов крайне обременительно для больных, особенно в жар-

кое время года. Консервативную терапию следует реко-

мендовать только тем больным, кому оперативное

лечение противопоказано.

С к л е р о з и р у ю щ а я  т е р а п и я довольно широко

стала применяться в последние годы как за рубежом, так

и у нас в стране. Этот метод основан на том, что некото-

рые вещества, введенные в просвет вены, вызывают де-

струкцию интимы и коагуляцию крови с последующим

склерозом стенки сосуда и облитерацией его просвета.

Впервые этот метод в 1853 г. применил

 вве-

дя в Просвет варикозной вены полуторахлористое железо.

Однако в дальнейшем

 занимались

лишь немногие авторы

 Д. Г., 1937;

Кнак Н.

 1958; Воробьев

 1963; Sicard, 1922;

Linser, 1923, и др.). Это объясняется тем, что в качестве

 применяли

 раствор салицилата

натрия,

 раствор хлорида натрия, 30% раствор

бромида нагрия,

 раствор йодида натрия, 40% рас-

твор

 обладают недостаточным склеро-

зирующим эффектом, вызывают некрозы паравенозной

клетчатки и аллергические реакции. Тем не менее в по-

следние годы

 вновь завоевывает попу-

лярность. Это можно объяснить, с одной стороны, просто-

той метода,

 применимостью в поликлинических усло-

виях, неплохим косметическим эффектом, а с другой сто-

роны — появлением новых надежных специальных скле-

 веществ типа варикоцида, висторина и

тромбовара.

283

Существует три вида инъекционного лечения варикоза

вен нижних конечностей. Первые два из них — метод Ун-

гера — Тавеля — Шиасси

 —

 — Schiassi) и

метод Грелетти — Босвиля

 — Bosviel) — осно-

ваны на одномоментном массивном введении склерози-

рующих веществ с предварительной высокой перевязкой

большой подкожной вены или без такой манипуляции.

Эти методы у нас в стране почти не применялись, они

опасны, гак как вызывают массивные тромбозы поверх-

ностных вен, чреватые переходом на глубокие вены

Третий метод — Линзера — Сикара

 —

основанный на множественных инъекциях склерозирую-

 веществ малыми дозами, наоборот, получил слишком

широкое распространение в нашей стране. Многие хирур-

ги злоупотребляют данным методом лечения, применяя

его при диффузном варикозном расширении вен нижних

конечностей. Курс лечения включает несколько десятков

инъекций, вызывая выраженную воспалительную реак-

цию в варикозных венах, опасную осложнениями в виде

тромбозов, эмболии и поражений клапанного аппарата.

XI Пленум правления Всероссийского общества хирур-

гов (1969) в своей резолюции подчеркнул, что склерози-

рующая терапия может применяться как самостоятель-

ный метод только по строгим показаниям при начальных

формах варикозного расширения вен нижних

стей. Нам кажется, что склерозирующая терапия должна

найти основное применение в комбинации с хирургически-

ми методами лечения при долечивании больных после

операции.

В настоящее время склерозирующая терапия выполня-

ется следующим образом: больному в положении стоя

производят пункцию одного из участков варикозно рас-

ширенной поверхностной вены либо на голени, либо на

бедре с тем, чтобы последующую облитерацию вены про-

изводить либо снизу

 либо сверху вниз. После

пункции вены больного просят сесть или лечь и через

пункционную

 вводят один из склерозантов (3% или

5% раствор варикоцида,

 или 3% раствор тромбовара,

11,2% или 21,5% раствор висторина) в количестве 1 —

1,5 мл. При последующих инъекциях дозу одномоментно

вводимого склерозанта можно увеличить вдвое, если нет

побочных явлений. Склерозант перед инъекцией набира-

ют таким образом,

 вместе с препаратом в шприц

попало

 мл воздуха, а при введении склерозанта в

284

просвет вены первым поступает воздух

 Та-

кое введение склерозанта с воздухом способствует

что воздух вытесняет из сосуда кровь и обеспечивает не-

посредственный контакт интимы с неразведенным веще-

ством.

Опасность воздушной эмболии легочной артерии в дан-

ном случае равна нулю. Об этом свидетельствует опыт

не только авторов

 С.

 1969; Толордава А.

1974), но и одного из наших

 выполнившего

в поликлинических условиях за 15 лет тысячи инъекций

по принципу «air-block» без каких-либо осложнений. Пос-

ле введения склерозанта конечность бинтуют эластичным

бинтом от основания пальцев стопы до места инъекции и

выше. Больному предлагают ходить в течение 30 мин —

1 ч для быстрейшей эвакуации части склерозируюшего

вещества, неизбежно попадающего в

 и

глубокие вены. Повторные инъекции делают через

7 дней. В перерывах между инъекциями больной все вре-

мя носит эластичный бинт, не снимая его и ночью. При

правильном применении данного метода он вполне без-

опасен и эффективен.

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е в настоящее время по-

лучило наибольшее распространение.

Начало оперативного лечения варикозных вен нижних

конечностей относится к глубокой древности (Цельс —

I в. до н.

 Гален —

 гг.; Луи Пти —

XVII в. и

 Большинство этих оперативных методов

имеет лишь историческое значение. Оставлены ввиду

травматичности, длительности послеоперационного пе-

риода и неудовлетворительных результатов циркулярные

и круговые разрезы на бедре и голени (способы Шеде,

Рейндфлейна,

 Венезаля). Очень редко

применяется вследствие частых рецидивов подкожная

дисцизия вен, предложенная Броди в 1847 г. Операция

Дельбе с

 сафено-бедренного анастомоза так-

же не нашла последователей из-за неудовлетворительных

отдаленных результатов и сложности техники. Операции

множественной чрескожной или подкожной перевязки вен

в их различных модификациях (Шеде, Кохер, Клаппа,

Н. И. Соколова) также в настоящее время самостоятель-

ного значения не имеют, так как приемлемы не при всех

формах варикоза, кропотливы в исполнении и в половине

случаев приводят к рецидивам. Наиболее радикальные

операции, направленные на иссечение варикозных вен

285

 Нарата, И. П.

 довольно

травматичны и в ряде случаев дают неудовлетворитель-

ный результат. Операция Троянова — Тренделенбурга,

выполненная как самостоятельное вмешательство, дает

до 70% рецидивов. Наконец, наиболее часто применяе-

мая операция Бебкока, предложенная в 1907 г., — под-

кожная экстирпация расширенных вен — хотя и дает хо-

рошие косметические и отдаленные результаты, невыпол-

нима при сильно извитых венах. Кроме того, она

сопровождается обрывами вен с образованием в после-

операционном периоде обширных гематом.

Основываясь на всестороннем знании венозной гемо-

динамики нижних конечностей при варикозном расшире-

нии вен, современный хирург должен стремиться к вы-

полнению такой операции, которая могла бы полностью

ликвидировать обратный ток крови в систему большой

или малой подкожной вены из подвздошной или бедрен-

ной вены, ликвидировать ток крови из глубоких вен в

подкожные вены через коммуникационные вены с пора-

женными клапанами и, наконец, обеспечить отток веноз-

ной крови из нижних конечностей в основном по глубоким

венам. Подобная операция должна быть достаточно ра-

дикальной и предусматривать полное иссечение недоста-

точных подкожных вен с их нефункционирующим клапан-

ным аппаратом вплоть до места их впадения в бедрен-

ную или подколенную вену, а также пересечение всех

коммуникационных вен, имеющих недостаточность кла-

панов.

Таким образом, все указанные методы в изолирован-

ном виде вряд ли могут удовлетворить современным тре-

бованиям, касающимся радикальности, косметичности и

отдаленных результатов. В настоящее время большинство

хирургов при оперативном лечении комплексно использу-

ют несколько оперативных вмешательств. Наиболее часто

применяют операции Троянова — Тренделенбурга в со-

четании с операцией Бебкока или Маделунга и лигатур-

ными методами, а также операцию Бебкока в сочетании

с инъекционным лечением в послеоперационном периоде.

И. М. Тальман, применяя операцию Бебкока, в после-

операционном периоде после снятия швов тщательно

осматривает оперированную

 в положении

больного стоя и при обнаружении отдельных сохранив-

шихся варикозных узлов или отрезков вен проводит соот-

ветствующую склерозирующую терапию. Д. Г. Мамам-

286

тавришвили на 580 операций по поводу варикозного рас-

ширения вен нижних конечностей также применил 8

различных вариантов вмешательства, сочетая отдельные

методы. Мы в своей практике еще ни разу не выполняли

какой-либо операции в изолированном виде. Наиболее

часто объединялись операции Бебкока —

лунга —

 и т. п.

Изыскание новых видов операций при варикозном рас-

ширении вен нижних конечностей весьма актуально и

практически необходимо. В 1965 г. на основании изучения

венозной гемодинамики, флебографического исследова-

ния больных с первичным

 расширением вен

нижних конечностей в

 стадии, осо-

бенно при трофических расстройствах и язвенных ослож-

нениях, мы пришли к выводу, что для устранения хрони-

ческой венозной недостаточности у этих больных опера-

тивное лечение должно корригировать кровоток не толь-

ко в поверхностных венах, но и в глубокой и межуточной

системах.

С 1965 г. подобным больным мы стали выполнять опе-

рацию Линтона, включающую в себя полное иссечение

большой и малой подкожных варикозно расширенных вен

любыми способами: чаще всего по Бебкоку, широкое

вскрытие апоневроза на медиальной или задней поверх-

ности голени, перевязку и рассечение

 вен

под апоневрозом и в ряде случаев

 восста-

новление целостности апоневроза. В дальнейшем наши

сотрудники (Токмаков М. Г., 1973;

 Л.

 1973; То-

лордава А. Г., 1974) проверили отдаленные результаты

этих операций и убедились в почти полном отсутствии ре-

цидивов заболевания. В дальнейшем перспективность опе-

рации Линтона

 осложненных формах варикозного

расширения вен нижних конечностей была подтверждена

и другими авторами

 Т.

 1971; Савель-

ев В.

 1971;

 Д. Г., 1977).

С 1955 г. применяется новый метод эндоваскулярной

электрокоагуляции варикозных вен нижних конечностей,

предложенной чешскими хирургами Фиртом и Гейгалом.

Этот метод в настоящее время нашел ряд сторонников,

которые, постоянно его усовершенствуя, получают хоро-

шие непосредственные и отдаленные результаты. Если

Гейгал пользовался монополярным электродом, дающим

много осложнений, в первую очередь ожоги окружающих

коагулируемую вену тканей, то в 1964 г. у нас в стране

287

 Р. Лампер создал биполярный электрод для эндовас-

 электрокоагуляции, который в большой мере

лишен недостатков электрода Гейгала. В дальнейшем

появился ряд работ (Пигин С.

 1969; Ершов В. Г.,

1968), настойчиво пропагандирующих этот метод.

Так, В. Г. Ершов (1968), применяя усовершенствован-

ный цанговый биполярный

 электрод с рабо-

чими головками различного

 успешно произ-

водил электрокоагуляцию варикозных вен не только

магистрального, но и рассыпного типа, чего не позволяли

старые электроды. Автор, проведя наблюдение над

178 больными в отдаленные сроки (от 6 мес до 5 лет)

после электрокоагуляпии, отметил у 61,5% хорошие, а у

26% больных — удовлетворительные результаты .

Техническая простота операции, косметический эффект,

малое число рецидивов и осложнений позволяют рекомен-

довать эндоваскулярную электрокоагуляцию подкожных

вен нижних конечностей при определенных показаниях

как операцию выбора среди других хирургических мето-

дик лечения.

В 1977 г. в нашем отделении прошел клиническое испы-

тание первый отечественный высокочастотный коагу-

лятор ЭС-30

 специально предназначенный для элек-

трокоагуляции варикозных вен. Аппарат прост в приме-

нении, удобен, надежен, дает хорошие непосредственные

результаты. В ближайшее время коагулятор поступит в

серийное производство.

Последние 10 лет мы пользуемся американским аппа-

ратом «Vein — Eraser» фирмы

 для перивазаль-

ной электрокоагуляции варикозных вен нижних конечно-

стей. Аппарат прост в обращении, биполярные электроды

смонтированы на одном рабочем стержне и при электро-

коагуляции вен стержень ведется перивазально вдоль ве-

ны, ход которой размечается перед операцией. При не-

большом первичном варикозе мы получаем хорошие не-

посредственные и отдаленные результаты.

Применение этого аппарата позволяет делать не раз-

резы, а только маленькие насечки кожи

 см) для

введения стержня в пораженную клетчатку. Кроме того,

не требуется иммобилизации и вскрытия коагулируемых

вен. Аппарат пригоден для работы в условиях

ники.

П р е д о п е р а ц и о н н а я  п о д г о т о в к а и

  у х о д за больными с варикозным

288

расширением вен нижних конечностей несложны. Перед

операцией больной проходит общеклиническое обследо-

вание, дополненное специальными пробами, а иногда фле-

бографией. Непосредственно перед операцией хирург обя-

зательно должен сделать точную разметку всех варикоз-

но расширенных вен на конечности какой-либо краской.

Мы для этого пользовались 2% раствором бриллиантовой

зелени.

У нас в стране большинство хирургов оперируют вари-

козные вены под местной анестезией. Мы предпочитаем

оперировать под

 наркозом, который зна-

чительно сокращает время операции, устраняет эмоцио-

нальные факторы и, главное, позволяет при необходимо-

сти быстро расширить операционное поле. Очевидно, что

с развитием анестезиологии в нашей стране многие хи-

рурги также предпочтут

 наркоз.

Мы стоим на позициях активного ведения больного в

послеоперационном периоде. После операции больного

укладывают в постель с приподнятым ножным концом

(на

 головной конец кровати должен оставаться

горизонтальным. Сразу же после операции больному

разрешают двигать ногами, а на следующий день он мо-

жет начать ходить. Однако сидеть с опущенными ногами

больному запрещают. Швы на бедре снимают на

8-й день, на голени — на

 день. С первых дней

после операции необходимо тугое бинтование ног эластич-

ными бинтами, которые больной должен носить 2 мес

после операции.

 Практически больным с варикозным

расширением вен нижних конечностей оперативное лече-

ни показано в тех случаях, когда первичный варикоз со-

провождается хронической венозной недостаточностью.

Обычно это определяется по недостаточности клапанов

большой или малой подкожной вены, т. е. при наличии

положительной пробы Тренделенбурга — Троянова. Опе-

ративное лечение становится совершенно необходимым,

когда возникают явления расстройства кровообращения

в нижних конечностях с присоединением к варикозу раз-

личных осложнений — экзем, дерматитов, язв, тромбозов

и тромбофлебитов варикозных узлов.

Г. Д. Константинова

 считает, что в патогенезе

трофических изменений

 основную роль играет ише-

мия тканей. Ее причиной является запустевание

лярного русла из-за длительно существующего юкстака-

289

пиллярного кровотока. Изменение микроциркуляторного

русла, так же как и лимфатическая недостаточность ниж-

них конечностей, мало корригируется хирургическим

вмешательством. Целесообразно производить операции

до развития трофических расстройств кожи и выражен-

ных отеков.

П р о т и в о п о к а з а н и е м к оперативному лечению

являются общее тяжелое заболевание, например, выра-

женная артериальная легочная

 декомпенси-

 пороки сердца, гнойные процессы и др. Из мест-

ных противопоказаний следует отметить острый тромбо-

флебит глубоких вен, обострение воспалительного про-

цесса в варикозных язвах, обострение хронической экзе-

мы или дерматита, слоновость конечности.

Престарелых людей следует оперировать только в слу-

чае прогрессирующих расстройств кровообращения в

нижних конечностях. Если заболевание ограничивается

клапанной и венозной недостаточностью без существен-

ных расстройств кровообращения, от оперативного лече-

ния следует воздержаться.

К оперативному лечению варикозных вен при беремен-

ности следует подходить крайне осторожно. В литературе

имеется много описаний оперативного лечения варикоз-

ных вен при беременности от 2 до 7 мес, прошедшего

вполне удачно. Однако почти у 50% беременных женщин

подкожные вены нижних конечностей расширены и пере-

полнены кровью в связи с беременностью, и только у

имеется истинный варикоз. Следует оперировать

ные вены при беременности только в тех редких случаях,

корда они приносят страдания больной и сопровождаются

отеками и трофическими расстройствами на ногах.

 и

В ближайшем послеоперационном периоде у больных, пе-

ренесших радикальную операцию по поводу варикозного

расширения вен нижних конечностей, наиболее серьезны-

ми осложнениями следует считать тромбоз и тромбофле-

бит глубоких вен.

Так, Suke и Miller (1948) сообщают о 16 случаях тром-

бофлебита глубоких вен после операций по поводу вари-

козного расширения вен нижних конечностей, причем

10 случаях тромбофлебит глубоких вен протекал с отека-

ми нижних конечностей, экземой и трофическими язвами.

У 6 больных тромбофлебит осложнился легочной эмбо-

 в результате чего 4 из них умерли,

290

 как свидетельствуют данные

 эм-

болии легочной артерии после радикальных операций у

больных с варикозными венами нижних конечностей

встречаются редко. По данным Myers и Smith (1954), в

клинике Мейо на 2600 операций варикозных вен нижних

конечностей наступила одна смерть от легочной эмболии.

Очевидно, лучшей профилактикой послеоперационных

тромбозов и тромбофлебитов является активное поведе-

ние больного после операции. В частности, ранняя ходь-

ба, соответствующая лечебная физкультура на следую-

щий же день после операции будут способствовать луч-

шей циркуляции крови в глубоких венах нижних конеч-

ностей, предохраняя их от тромбообразования. Кроме то-

го, во время операции хирург должен стремиться перевя-

зывать большую подкожную вену максимально выше, у

самого ствола бедренной вены, с тем чтобы не оставалось

емкого мешка культи подкожной вены, в котором очень

легко образуется тромб.

 варикозного расширения вен нижних ко-

нечностей после современных радикальных операций воз-

никают относительно редко. Большинство авторов

 о

 рецидивов. Однако мы не встретили в

литературе большого статистического материала по это-

му вопросу, достоверно подтверждающего эти цифры.

Очевидно, что главной причиной возникновения рециди-

вов является нерадикальность оперативного вмешатель-

ства. Низкая перевязка большой подкожной вены в обла-

сти овальной ямки, неполное удаление крупных ветвей

большой и малой подкожных вен, куда могут вливаться

 с недостаточными клапанами, удаление

большой подкожной вены и оставление малой подкожной

вены при ее поражении и, главное, неполная перевязка

 вен с несостоятельным клапанным аппа-

ратом — вот основные причины рецидивов.

И. М. Тальман

 о хороших результатах у

94% оперированных больных, прослеженных в течение

 лет. Он подчеркивает, что такого результата уда-

лось добиться не только одномоментным выполнением

операции. После радикальной операции в ближайшем

послеоперационном периоде автор проводил тщательные

повторные обследования больных. При обнаружении от-

дельных варикозных узлов и участков расширенных вен,

оставленных после

 операции, производилось их

повторное иссечение или склерозирующая терапия.

291

Д. Г.

 (1964) сообщает, что из

378 оперированных им больных с варикозными венами

нижних конечностей спустя 5 лет рецидивы были обна-

ружены у 19 больных

 причем основное количество

рецидивов наблюдалось в группе больных с тяжелыми

трофическими нарушениями. Отличные и хорошие резуль-

 составляли 53%, удовлетворительные — 32% и

плохие —

В. Г. Кащенко-Боган (1972) считает, что причиной ре-

цидивов чаще всего является нерациональность

а также низкая перевязка устьев вен и оставление несо-

стоятельных перфорирующих вен. Среди этой группы

больных, по данным автора, через 5 лет рецидив варикоз-

ных вен наблюдался у 77,4% обследованных.

Т. А. Саидханов сообщает, что при выполнении опера-

ции

 больным с первичным варикозным расши-

рением вен нижних конечностей непосредственные хоро-

шие результаты составили 98,4%, отдаленные (через

 года) — 94,2%.

М. Г. Токмаков (1973) после различных комбинирован-

ных операций на поверхностных варикозных венах через

5 лет отметил 24% случаев с рецидивами заболевания.

У другой группы больных после операции Линтона реци-

див наблюдался лишь в единичных случаях.

Мы также считаем, что для уменьшения количества ре-

цидивов в отдаленном послеоперационном периоде необ-

ходимо корригировать кровоток во всех трех отделах ве-

нозной системы нижних конечностей: поверхностной, глу-

бокой и межуточной. Этим требованиям лучше всех

удовлетворяет операция Линтона.

ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

Венозный тромбоз — острое заболевание,

характеризующееся образованием тромба в просвете ве-

ны с более или менее выраженным воспалительным про-

цессом и нарушением оттока крови. Воспалительный про-

цесс в зоне тромбоза положен в основу другого часто

употребляющегося названия этой болезни — тромбофле-

бит. Заболевание может спонтанно заканчиваться выздо-

ровлением, в некоторых случаях оно склонно к рециди-

вированию, часто осложняется хроническим нарушением

венозного оттока крови, иногда тромб может

вызывая эмболию в системе легочной артерии.

292

В некоторых случаях причина и механизм развития ве-

нозного тромбоза отчетливо видны, например, бактери-

альный тромбофлебит в зоне гнойного воспаления или

местный флебит после внутривенного введения некоторых

лекарств. В других случаях тромбофлебит служит пер-

вым проявлением какого-либо скрыто протекающего

процесса (облитерирующий тромбангит, рак предстатель-

ной железы, сдавление нижней полой

 Иногда при-

рода тромбоза вен остается неясной.

Локализация тромбофлебитов может быть разнообраз-

ной, но чаще всего врач сталкивается с тромбозом в сис-

теме нижней полой вены.

Среди многочисленных вопросов венозного тромбоза

по крайней

 два очень важных — предотвращение

эмболии и восстановление нарушенного венозного крово-

обращения — можно решить хирургическим путем.

Этиология и патогенез. В настоящее время можно счи-

тать установленным, что для возникновения тромбоза в

вене необходимы три условия: замедление тока

изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки.

Однако значение каждого из этих факторов в патогенезе

различных форм тромбофлебита может быть разным.

Многие авторы считают, что  з а м е д л е н и е  т о к а

 — не обязательное условие для образования

тромба. В перевязанном двумя лигатурами сосуде кровь

не свертывается, следовательно, для свертывания необ-

ходимы и другие условия. Г. П. Зайцев

В. А. Стручков (1955, 1962), С. П. Протопопов (1956),

Ф. А.

 (1958) и другие авторы считают тромбо-

флебит местным проявлением общего заболевания и

вследствие изменения состава крови, а место фиксации

тромба определяется повреждением сосудистой стенки и

уменьшением скорости кровотока.

П о в р е ж д е н и е  с о с у д и с т о й  с т е н к и играет

наиболее важную роль в патогенезе тромбофлебита. Оно

возникает при травме, воспалении или изменении эндо-

телия сосудов в ответ на

 раздражитель.

В свою очередь состояние эндотелия вен имеет большое

 в этиологии тромбофлебита (Samuels, 1953), так

как

 клетки выделяют в кровяное русло

гепарин, а при повреждении сосудистой стенки эта функ-

ция нарушается.

Среди разнообразных повреждающих факторов особое

место занимает

 По данным различных ав-