Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

Хорошие результаты были получе-

ны при лечении митиндолом по 25 или 50 мг 3 раза

в день. Некоторым больным приносит облегчение анги-

нин или продектин, которые назначают в течение

мес.

При

больным необходимо постоянно

принимать различные гипотензивные препараты, вклю-

чая

Коронарная недостаточность требу-

ет введения коронаролитических препаратов, при недос-

таточности периферического кровообращения показаны

сосудорасширяющие средства и т. д.

Хирургическое лечение аорто-артериита интенсивно

разрабатывалось в клинике, руководимой Б. В. Петров-

ским, и в сосудистом отделении Института сердечно-со-

судистой хирургии им. А. Н. Бакулева (А. В. Покров-

Показания к

л е ч е н и ю обычно

формируются при стенозе или окклюзии аорты и маги-

стральных артерий, которые резко нарушают гемодина-

мику органа или всего организма. Стойкое устранение

ишемии органа или гипертензии с восстановлением ма-

гистрального кровотока без реконструктивной сосудис-

той операции невозможно.

Основными показаниями к операции у больных неспе-

цифическим аорто-артериитом являются гипертензия

(коарктационного или вазоренального

опасность

ишемического поражения головного мозга, органов

брюшной полости, ишемия верхних и нижних конечно-

стей и значительно

аневризмы. Следует учиты-

вать клинику заболевания, д не субъективные жалобы

больного.

Приходится считаться и с малой эффективностью кон-

сервативного лечения. Как показывают наблюдения

С. П. Абуговой с соавт. за 52 больными в течение

11 лет, при медикаментозном лечении 16% больных

умерли и еще у 16% отмечено ухудшение. Следователь-

но, неудовлетворительные результаты были получены у

32% больных.

Противопоказанием к операции является сердечная и

коронарная недостаточность, реже почечная недостаточ-

ность, однако при хорошей подготовке, обеспечивающей

стойкую компенсацию, даже таких больных можно

успешно оперировать.

Противопоказанием к операции служит тотальный

246

Рис. 73.

после

шунтирования при

неспецифическом аорто-артериите грудной и брюшной аорты.

аорты и полная облитерация дистального со-

судистого русла.

и п р о т и в о п о к а з а н и я к

ц и и м о ж н о

о п р е д е л и т ь

т о л ь к о в

с о с у д и с -

т о м

где о п е р и р у ю т

В связи с множественностью поражений при аорто-

артериите в первую очередь необходимо устранить веду-

щий синдром. Однако здесь возможны различные вари-

анты.

Учитывая протяженность поражения, А. В. Покров-

ский считает наиболее целесообразным видом операции

резекцию с протезированием. Sen (1973) является сто-

ронником шунтирования.

А. В. Покровский выполнил 139 операций у больных

аорто-артериитом, из них 127 радикальных. У 80%

больных была произведена резекция пораженного сег-

мента с протезированием, у 16%

и лишь

Следует подчеркнуть, что бо-

247

лее чем у половины больных были выполнены сложные

реконструктивные операции сразу на нескольких сосу-

дах.

Реконструкция проводится на грудной и брюшной

аортах, сонных, подключичных, почечных, брыжеечных,

подвздошных и бедренных артериях, брахиоцефальном и

чревном стволе (рис.

Л е т а л ь н о с т ь при хирургическом лечении аорто-

артериита достаточно высока. По сводным данным ли-

тературы, приведенным Д. М.

на 142 опе-

рации непосредственная послеоперационная летальность

составила 26%. Основными причинами смерти были сер-

дечная, почечная недостаточность и ишемические или

геморрагические инсульты. Sen (1973) из 39 оперирован-

ных в раннем послеоперационном периоде потерял

7 больных

По данным А. В. Покровского, в последние годы ле-

тальность значительно снизилась и составляет 4%.

хирургического лечения в первую оче-

редь связаны с полнотой коррекции имеющихся у боль-

ного нарушений гемодинамики. Операции на ветвях дуги

аорты устраняют ишемию головного мозга и верхних

конечностей.

Наилучшие результаты получены при коррекции синд-

рома стенозирования аорты. У всех больных исчезла ре-

гионарная

и нормализовалось давление в

нижней половине тела.

Д. М. Цирешкин собрал в литературе сведения 45 ав-

торов о 78 операциях при синдроме стенозирования

грудной аорты. Признаки заболевания исчезли к момен-

ту выписки у 76 больных и лишь у двух больных сохра-

нялся градиент давления в пределах 30 мм рт. ст.

А. В. Покровский наблюдал хорошие результаты пос-

ле реконструктивных операций, направленных на ликви-

дацию вазоренальной гипертензии: у 86% больных АД

нормализовалось или значительно снизилось. По данным

литературы, у 46 из 54 больных с этим синдромом АД

стало нормальным, а у 8 больных оно

сни-

зилось.

При реконструкции висцеральных артерий А. В. По-

кровскому у всех больных удалось добиться адекватного

кровообращения, а синдром ишемии нижних конечностей

и органов таза исчез или резко уменьшился у всех опе-

рированных больных.

В общей сложности, по данным А. В. Покровского, у

94% больных,

из отделения, отмечено

значительное улучшение состояния. В первую очередь

это относится к уменьшению гипертензии как одного из

главных симптомов аорто-артериита, влекущего за со-

бой основные осложнения.

При изучении

р е з у л ь т а т о в хи-

рургического лечения в сроки до 15 лет А. В. Покров-

ский установил, что ни у одного больного не было тром-

боза аортального протеза и все протезы хорошо функ-

ционируют.

В целом стойкая нормализация гемодинамики и зна-

улучшение состояния после реконструктивных

операций получены у 83% больных аорто-артериитом,

при этом у 75% больных исчезли проявления основного

синдрома.

Таким образом, незначительный клинический опыт по

хирургическому лечению неспецифического аорто-арте-

риита показывает большие возможности реконструктив-

ной сосудистой хирургии в коррекции тяжелых морфо-

логических и гемодинамических нарушений у данной ка-

тегории больных.

Р е а б и л и т а ц и я больных аорто-артериитом в пер-

вую очередь связана с гипертензивным синдромом. Боль-

ному необходимо индивидуально подобрать различные по

механизму действия гипотензивные препараты. При

обострении воспалительного процесса показаны противо-

воспалительная терапия, в том числе гормональные пре-

параты. Лечебную физкультуру и физические упражне-

ния назначают всем больным вне периода обострения.

Санаторно-курортное лечение проводится в кардиологи-

ческих санаториях.

При компенсации мозгового, коронарного кровообра-

щения и коррекции гипертензивного синдрома больные

трудоспособны. При этих же условиях трудоспособны

больные, перенесшие реконструктивные операции. После

операции период нетрудоспособности обычно занимает

мес.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ
(БОЛЕЗНЬ ВИНИВАРТЕРА — БЮРГЕРА)

Это воспалительное заболевание

артерий

нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом и

нарушением их проходимости, известно очень давно. Об-

литерирующий тромбангит сопровождается ишемией

тканей и имеет несколько вариантов течения, что и обус-

ловило выделение многочисленных клинических

также разнообразную терминологию.

Так, до настоящего времени существует тенденция

выделять форму с выраженным функциональным спа-

стическим компонентом в самостоятельное заболева-

ние — облитерирующий эндартериит (болезнь Винивар-

тера, болезнь Фридлендера, гиперпластический эндарте-

риит, облитерирующий артериоз, невротический эндар-

териит и др.).

Злокачественно протекающий вариант с выраженными

признаками воспаления и тромбоза в артериях, часто

сопровождающийся мигрирующим тромбофлебитом, не-

редко называют болезнью Бюргера.

Если процесс не ограничивается поражением артерий

и распространяется на аорту, почечные, коронарные ар-

терии и другие сосуды, используют термин «системный

артериит».

Тем не менее все эти формы объединяет воспалитель-

ный характер поражения артерий, причем морфологиче-

ские признаки свидетельствуют о неспецифической, ги-

перергической природе воспаления с определенными чер-

тами сходства с поражением артерий при коллагенозах.

Важно, что воспалительный процесс сопровождается

тромбозом артерий с развитием

синдрома.

На этом основана единая концепция базового медика-

ментозного лечения и стратегия и тактика оперативно-

го лечения. Его индивидуализируют для каждого боль-

ного.

М о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а в терминальной

стадии

эндартериита при гангрене ко-

нечностей, а при болезни Бюргера

и на ранней стадии

определяется тромбами в просвете сосудов и полинукле-

арной инфильтрацией стенок сосудов (вен и артерий), а

также паравазальной клетчатки. Тромб чаще бывает ок-

Вокруг тромба обнаруживаются

стания эндотелия и

гранулемы. В конце за-

250

болевания выявляется его организация, а в венах рекана-

лизация тромба, перифлебит. Мигрирующий флебит

поражает поверхностные и редко глубокие венозные

стволы.

Тромбофлебит нередко бывает восходящим,

зирующим, его течение иногда становится гнойно-некро-

тическим по типу септического. Этого практически не наб-

людается при

эндартериите даже в

гангренозной терминальной стадии, когда лимфатическая

и венозная системы больного поражаются локально.

Этиология и патогенез облитерирующего тромбанги-

та пока остаются неясными. Были отвергнуты никотино-

вая, инфекционная, эндокринная,

тромбогенная теории, которыми пытались объяснить ме-

ханизм развития заболевания. Мы не можем оценить ис-

тинную роль некоторых факторов, несомненно влияющих

на течение заболевания.

Хорошо известно участие никотиновой интоксикации в

развитии артериоспазма, деструкции эндотелиального и

слоя сосудов, однако увеличение чис-

ла курящих женщин в последние годы не привело к уве-

личению заболеваемости женщин эндартериитом. Не-

смотря на явную склонность эндартериита к преимуще-

ственному поражению мужчин (данное заболевание

встречается у

лишь в 2% случаев), остается не-

понятной роль половых гормонов и гормонов щитовидной

железы в патогенезе заболевания. Не получила подтверж-

дения идея о повреждающем действии на сосудистую

стенку катехоламинов и соматотропного гормона гипофи-

за. Обнаруженные у больных эндартериитом нарушения

стероидогенеза не удается связать с локальным повреж-

дением артерий.

Роль специфической инфекции (малярия,

скар-

латина, сифилис,

грибковые заболевания) в

отвергается, но инфекционно-аллергиче-

ская концепция имеет шанс на признание в будущем. Се-

годня невозможно отрицать роль аллергического компо-

нента в развитии эндартериита. А. И. Абрикосов считал,

что сосудистая стенка, постоянно соприкасающаяся с

циркулирующими в крови веществами, легко сенсибили-

зируется. Неверно относить эндартериит к группе колла-

генозов, однако аллергический характер

осо-

бенно демонстративен при злокачественном течении эн-

дартериита, когда ярко выражены симптомы гиперерги-

251

ческого воспаления: субфебрилитет, увеличение СОЭ,

лейкоцитоз, выраженная диспротеинемия,

лимфаденит, артрит. У многих больных обнаруживаются

другие реакции повышенной чувствительности (бронхи-

альная астма, экзема, лекарственная болезнь). Аллерги-

ческая основа страдания подтверждается также нерегио-

нарностью поражения сосудистого русла, периодичностью

процесса с вовлечением новых бассейнов и некоторыми

морфологическими деталями

некроз стен-

ки артерий на начальном этапе с последующим разраста-

нием интимы и тромбозом).

По данным Г. Н. Захаровой (1972), у 80% больных

эндартериитом в крови определяются аутоантитела. Об-

наруживается при детальном исследовании и системное

поражение кожи, мышц, костей, суставов, нервов, внут-

ренних органов в разных сочетаниях и различной интен-

сивности.

Привлекает к себе внимание

фактор. По-

ражение нервной системы при эндартериите доказано

многими авторами, причем морфологические изменения

находят даже в нервах конечностей с необлитерирован-

артериями. По мнению А. Н. Шабанова (1958),

сначала поражается

аппарат артерий, затем

нарушения распространяются по чувствительным волок-

нам до спинного мозга, вовлекая двигательные нервные

волокна, а позднее и парааортальное сплетение, блуждаю-

щий нерв, нервы сонных и коронарных артерий. Г. Н. За-

харова (1972) выявила отчетливые изменения нервных

элементов симпатического ствола, чувствительного рецеп-

торного аппарата сосудов и кожи. Многочисленные чув-

ствительные окончания кожи подвергаются дистрофиче-

ским, некротическим и дегенеративным изменениям.

Можно предположить, что нейрогенный фактор обяза-

тельно включен в патогенетическую цепь эндартериита,

составляющую «порочный круг»: фактор переохлаждения

отделов конечностей — дистрофические изме-

нения нервных окончаний кожи — очаговые изменения

моторной иннервации концевого сосудистого аппарата —

периферический спазм — болевой синдром, гипоксия тка-

ней, снижение скорости кровотока, повышение проницае-

мости артериальной стенки, дисфункция вегетативной

нервной системы, функциональные нарушения половых

желез, щитовидной железы, надпочечников — постоян-

ный спазм. В патогенезе заболевания, возможно, играет

252

большую роль и возникновение постоянного очага воз-

буждения в коре головного мозга.

Местные изменения артериальной стенки включают и

аллергический компонент. Происходят сложные иммуно-

биологические реакции с образованием

аутоантител, с гиперергической реакцией, морфологиче-

скими изменениями в стенках артерий с явлениями про-

дуктивного воспа'ления, пролиферацией эндотелия и по-

следующим тромбозом. В генезе тромбообразования

спазм артериального русла наряду с воспалительно-ал-

лергической реакцией играет также большую роль: ан-

— замедление кровотока — гипоксия артери-

альной стенки — дисбаланс калия, кальция, хлора с из-

менением электрического заряда стенки артерии,

снижение секреции гепарина тучными клетками стенки;

активизация свертывающих и угнетение

щих систем, увеличение агрегации тромбоцитов, эритро-

цитов, фибриногена — тромбоз — постоянный очаг ирри-

тации в просвете сосуда — вторичный спазм. В проис-

хождении вторичного ангиоспазма значительную роль

играют и ишемические невриты конечностей.

Следует отметить, что именно

фактор де-

лает облитерирующии эндартериит чрезвычайно многоли-

ким в своих клинических проявлениях. Это заметно от-

личает данное заболевание от неспецифического аорто-

артериита, поражающего магистральные ветви и аорту,

не склонные к ангиоспазму. Именно в связи с этим пора-

жение артерий при эндартериите всегда бывает дисталь-

и редко касается более крупных магистралей.

Клиника и диагностика. Облитерирующии тромбан-

гит — заболевание, встречающееся главным образом у

молодых мужчин

По данным А. В. Бондар-

чука

у 87% больных процесс затрагивает только

нижние конечности и лишь у 13% поражает одновремен-

но нижние и верхние конечности. Длительное заболева-

ние одной

нехарактерно для эндартериита и

встречается лишь у 13% больных. Чаще процесс первично

развивается в левой ноге

а затем, через

мес,

поражает и

ногу.

Развитие заболевания провоцируется переохлаждени-

ем, физическими и психическими перегрузками, травма-

ми. В течении заболевания можно выделить несколько

стадий. Наиболее приемлемая классификация данного

заболевания предложена Г. Н. Захаровой

разли-

253

чающей 4 стадии. Течение эндартериита принципиально

разделяется на две основные стадии:

—

спастическую и облитерирующую — органическую.

С п а с т и ч е с к а я с т а д и я заболевания сопровож-

дается невыраженными явлениями. Больной ощуща-

ет онемение, парестезии, волнообразные приливы похоло-

дания, зябкости конечностей в

отделах, бес-

причинную их усталость, зуд, тяжесть в ногах, обычно

под действием провоцирующих факторов. Эти жалобы но-

сят преходящий характер, и больные нередко остаются

без врачебного внимания и помощи. Объективные пока-

затели гипоксии конечностей мало выражены и обрати-

мы. Возможны стертые явления перемежающейся хромо-

ты и болевого синдрома. Не следует считать, однако, эту

практически доклиническую стадию заболевания находя-

щейся вне компетенции врачей. Заболевание прогрессив-

но развивается, и поэтому для успешности лечения важно

его начать в обратимой, функциональной, фазе болезни.

С т а д и я о б л и т е р а ц и и дистального артериаль-

ного русла характеризуется регионарной ишемией, когда

клинические проявления стабилизируются. Здесь мы счи-

таем целесообразным выделять 4 степени регионарной ги-

поксии: I — функциональной компенсации, II — деком-

пенсации при физической нагрузке, III — декомпенсации

покоя и IV — некротическую, деструктивную, гангреноз-

ную. Основным признаком облитерации является стойкое

объективное поражение сосудистого русла. Как стадии,

так и степени регионарной гипоксии не являются строго

определенными. Стадийность

эндарте-

риита достаточно специфична, такие же степени регио-

нарной гипоксии тканей определяют и при атеросклеро-

тическом поражении артерий нижних конечностей.

Течение заболевания можно разделить на 3 вида:

а) острое злокачественное генерализованное течение,

встречающееся обычно у молодых больных

когда в срок от 3 мес до 1 года заболевание приобретает

системный характер; б) подострое волнообразное течение

заболевания в

обострений и ремиссий различной

в) хроническое, постепенно прогрес-

сирующее течение, когда болезнь развивается многие

годы с длительным периодом компенсации регионарного

кровообращения без выраженных обострений; это наибо-

лее благоприятный вариант.

Мы считаем, что течение заболевания обусловлено

254

различным участием аллергического компонента в пато-

генетической цепи. Хроническое течение чаще наблюдает-

ся у более «пожилых» больных

лет) и нередко

впоследствии сочетается с атеросклерозом.

Соответственно ишемии конечностей усиливаются

субъективные жалобы и становятся более выраженными

объективные признаки недостаточности кровообращения

в конечностях. Больные обычно жалуются на повышен-

ную утомляемость конечностей, чувствительность их к хо-

лоду, онемение, дисгидроз, парестезии, в дальнейшем

присоединяются явления перемежающейся хромоты и бо-

левой синдром. Нарастают трофические нарушения:

ослабление тонуса кожи, ее эластичности, гипотермия,

извращение потоотделения, изменение цвета и роста ног-

тей, волос. Часто развиваются паронихии и панариции,

бывает атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы

и голени. Трофические изменения затрагивают и скелет

стопы.

При прогрессировании заболевания развиваются и

необратимые трофические изменения: вначале поверхно-

стные, а затем и глубокие язвы подлежащих тканей, ган-

грена. Язвы чаще поражают I и V пальцы стопы, не под-

даются консервативному лечению, легко инфицируются,

сопровождаются постоянными болями в покое, приводят

к вынужденному положению конечности. Наряду с этим

в поздних стадиях

тромбангита возни-

кает паралич капилляров, лимфангит, флебит, сопровож-

дающиеся температурной реакцией, цианозом стопы, го-

лени, развитием влажной гангрены. В этой фазе заболе-

вания наряду с признаками резкой регионарной ишемии

обычно возникают и симптомы общей интоксикации и сеп-

тического состояния организма.

Помимо осмотра кожных покровов, в комплекс обсле-

дования при всех сосудистых заболеваниях обязательно

входит пальпаторное определение пульсации магист-

ральных

а также аускультация в проекции ос-

новных ветвей аорты. Как правило, облитерирующий

тромбангит не сопровождается поражением ветвей аорты,

поэтому обычные для атеросклеротического поражения

шумы над бедренными артериями, брюшной аортой и вет-

вями дуги аорты не определяются. Характерное для

тромбангита поражение

артерий в первую

очередь устанавливают путем пальпации тыльной

рии стопы, задней большеберцовой и подколенной

255

рий. Резкое ослабление

или ее отсутствие сви-

детельствует об органическом поражении. Следует лишь

помнить, что в

случаев у практически здоровых

людей пульс на тыльной артерии стопы может не опре-

деляться. В связи с этим более объективным диагностиче-

ским критерием является отсутствие пульса на задней

артерии, анатомическое положение кото-

рой менее вариабельно.

Своеобразно протекает

б о л е з н ь ю

Заболевание начинается ост-

нередко после сильного переутомления, травмы, ин-

фекционных заболеваний (грипп, ангина и пр.), местной

инфекции. Первыми признаками заболевания сосудов яв-

ляются ноющие боли по ходу подкожных вен голени и

стопы, реже верхних конечностей. Иногда даже на лице

возникают одиночные или множественные тромбофлеби-

ты поверхностных вен. Они могут быть отграниченными

(как горошины) или достаточно распространенными

(длиной до

см). Вены

появляется

инфильтрация кожи. Больной жалуется на чувство тяже-

сти, зуда, жжения, налитости конечностей. Тромбофле-

биты носят странствующий, мигрирующий характер.

Одновременно наблюдается субфебрилитет, увеличе-

ние

лейкоцитоз. В период ремиссии вены слегка

болезненны, четкообразно утолщены, подкожная клет-

чатка над ними склерозирована.

Метахронно или синхронно в процесс вовлекается ар-

териальное русло. При этом значительно меняется цвет

кожи, которая становится отечной, цианотичной, при

опускании конечности кожные покровы резко гипереми-

Это явление Бюргер назвал

У больных развиваются отеки стоп, голеностопных су-

ставов. На первых этапах заболевания артериального

русла можно выделить довольно короткий спастический

период, который в дальнейшем достаточно быстро перехо-

дит в характерную картину тромбоза дистальных арте-

рий конечностей.

Среди множества предложенных для диагностики

облитерирующего тромбангита

п р о б

большинство, по мнению Messent

имеет скорее

академическую, нежели практическую, ценность. Не ос-

танавливаясь на всех этих пробах, укажем, что при вы-

раженной

информативны пробы Оппеля, Бур-

денко, Колене —

выявляющие побледнение

256

стоп при их поднимании под углом 45° и

цианотическую окраску при опускании, а также длитель-

ное плантарное побледнение стоп, когда стоявший боль-

ной ложится. Достаточно показательна и проба медлен-

ного заполнения подкожных вен стопы при опускании

ранее поднятой ноги. Демонстративны пробы Панченко

(появление болей при положении «нога на ногу»), Кра-

ковского (симптом «скованности пальцев»),

Шамова,

(замедленное появление посткомпрес-

сионной реактивной гиперемии пальцев

При мало

выраженной ишемии тканей показательны функциональ-

ные пробы Самюэлса, Гольдфлама (побледнение стоп

при их движении через

а также де Такатса (ран-

нее появление перемежающейся хромоты при ходьбе со

скоростью 2 шага в

Некоторые пробы направлены на выявление уровня

окклюзии (проба Казаческу — после проведения тупым

предметом по передней поверхности ноги дистальнее

уровня окклюзии остается белая

а также бассей-

на поражения (проба Ратшова — при поднятии ног под

углом 45° поражение передней большеберцовой артерии

сопровождается побледнением переднего отдела стопы —

области предплюсны, а облитерация заднеберцовой ар-

терии — побледнением пяточной

Функциональные инструментальные методы исследо-

вания неспецифичны для облитерирующего тромбангита

и входят как обязательный компонент в комплекс об-

следования больных с любыми сосудистыми заболева-

ниями.

При э л е к т р о т е р м о м е т р и и уже на ранних эта-

пах процесса отмечается выраженная гипотермия паль-

цев и стоп, особенно после физической нагрузки. При не-

кротических изменениях отмечается гипертермия. При

атеросклеротическом поражении сосудов эти изменения

менее показательны, при ангионеврозах — лабильны.

при эндартериите к а п и л л я р о -

с к о п и я и

так как они слу-

жат главным образом для выявления поражений капил-

лярного звена системы кровообращения, всегда страдаю-

щего при тромбангите. Рано возникает и стойко держится

синдром запустевания капилляров, отсутствующий при

атеросклерозе и преходящий при ангионеврозах. Резко

снижается индекс открытых капилляров (до

при

норме

Резко снижена, отсутствует или извращена

257

рефлекторная реактивность капилляров на холод и теп-

ло. При атеросклерозе она, как правило, адекватна.

Наиболее широко распространен метод

В большинстве случаев этим методом иссле-

дуют

в покое, чем далеко не исчерпываются его

возможности. Для изучения реактивности дистального

русла, выявления его склонности к спастической реакции

делают осциллографическую запись в верхней трети го-

лени подряд

раза. В ранних спастических стадиях

эти показатели могут быть различными, так как даже

обычное компрессионное механическое раздражение ко-

нечности иногда вызывает артериоспазм. Проба отрица-

тельна при атеросклерозе (Стовичск Г. В.,

С по-

мощью осциллографии можно определять эластичность

дистального сосудистого русла. Для этого в 1939 г.

С. Я. Штернберг предложил пробу с нитроглицерином.

При

она обычно

тельна, при атеросклерозе — положительна.

О б ъ е м н а я с ф и г м о г р а ф и я позволяет оцени-

вать развитие коллатералей и соответственно недоста-

точность кровообращения при окклюзии магистральных

артерий. Наиболее ценным при эндартериите является

метод

который

позволяет определить состояние концевого пальцевого

кровообращения. Особенно важно исследование артерио-

рефлексов при смене положения конечности и,

следовательно, при изменении гемодинамических условий.

В норме (Стовичек Г. В., 1972) поднятие ноги вызывает

при горизонтальном положении туловища отчетливый со-

судорасширяющий рефлекс. При облитерирующем тромб-

ангите этот рефлекс либо резко снижен, либо отсутству-

ет. При опускании ноги в ранних стадиях процесса у

больных выражен сосудосуживающий рефлекс.

Т е р м о г р а ф и я — неконтактный метод исследова-

ния кожной температуры с помощью специального аппа-

рата — тепловизора. Действие аппарата основано на

улавливании теплового излучения, которое после транс-

формации передается на телевизионный экран в виде

кожных покровов. У больных тромбан-

гитом потемнение (участок гипотермии) охватывает глав-

ным образом

отделы голеней и стоп. Метод

позволяет выявить скрытую сосудистую недостаточность.

При функциональных сосудистых расстройствах разница

температур на тепловизоре практически малозаметна.

258

Заключительным и решающим этапом диагностики

облитерирующего

является

П. Вилянский выделяет 5 форм ангиографиче-

ской картины заболевания: I — магистральные артерии

проходимы, сужены, много извитых коллатералей; II —

окклюзия основных артерий голени при проходимых бед-

ренной и подколенной артериях с хорошо или плохо раз-

витыми коллатералями; III — стенозирование сегментов

бедренной или подколенной артерии с достаточно разви-

той сетью коллатералей; IV — окклюзия бедренной арте-

рии с извитыми коллатералями в состоянии анатомиче-

ской достаточности или недостаточности; V — прокси-

мальный и

блок на уровне бедренной артерии

и артерий голени с недостаточно развитыми коллатера-

лями.

В настоящее время комплекс анамнестических, клини-

ческих, инструментальных показателей позволяет четко

дифференцировать такие распространенные облитерирую-

щие заболевания нижних конечностей, как атеросклероз

и тромбангит. Дифференциальная диагностика этих забо-

леваний была предложена в 1948 г. Silbert и дополнена

рядом других авторов. Представляем дополненную и мо-

дифицированную таблицу дифференциальной диагности-

ки атеросклероза и облитерирующего тромбангита

(табл. 1).

Лечение больных облитерирующим эндартериитом яв-

ляется трудной задачей. Оно включает в себя амбулатор-

ный, стационарный, санаторно-курортный этапы, консер-

вативные и хирургические методы. Следует учитывать

форму заболевания, стадийность, ведущие патогенети-

ческие звенья в развитии заболевания. Без этого лечение

становится неблагодарным занятием и, как

за-

канчивается инвалидизацией больных.

В I

с т а д и и болезни больные

подлежат диспансерному учету. В стационарном лечении

они не

В комплекс медикаментозных препа-

ратов входят: сосудорасширяющие

(мидокалм, бупатол); сосудорасширяющие

препараты, действующие на гладкую мускулатуру арте-

рий (но-шпа, папаверин); сосудорасширяющие препара-

ты, воздействующие на периферические холинореактив-

системы

падутин, андекалин, депо-

вазоластин); витамины группы В

препара-

259

Сравнительные признаки стенозирующего атеросклероза и

тромбангита

Признак

Провоцирующие

моменты

Возраст

Внешний вид

Клиническое тече-

ние

Симметричность

поражения ног

Сопутствующие

заболевания

Аллергический

анамнез

Отсутствие пульса

на подколенной

артерии

То же + гангре-

на

Отсутствие пульса

на бедренной арте-

рии

То же + гангрена

Пульсация брюш-

ной аорты

Систолический шум

над бедренными

артериями

Нарушения трофи-

ки (гиперкератоз,

дисгидроз, измене-

ние роста волос и

ногтей)

Окраска кожных

покровов стопы

Характер гангрены

и локализация язв

Атеросклероз

Малоподвижный образ

жизни, ожирение, ку-

рение

Старше 40 лет

Старше своих лет

Доброкачественное, пос-

тепенное , без существен-

ных обострений и ремис-

сий. Сезонность отсутст-

вует

Нередко

Артериальная гипертен-

зия, ожирение, диабет,

ишемическая болезнь серд-

ца

Отсутствует

80%

Возможно

30%

Возможно

Отсутствует в

случаев

Часто

Умеренно выражены

Бледная

Сухая, в пяточной облас-

ти и на тыле стопы

Тромбангит

ин-

фекции , травмы ко-

интоксикация, психи-

ческая травма

Моложе 40 лет

Моложавый

Периоды обострений

и ремиссий, связан-

ные с

го

да

Часто

Язвенная болезнь же-

лудка,

Часто

60%

Часто

Как правило

Сохранена

Нет

Значительно выраже-

ны

Синюшная вследствие

прекапиллярного фле-

бита

концевые

фаланги пальцев

П р о д о л ж е н и е

Признак

Характер перемежа-

ющейся хромоты

Боли в покое, ноч-

ные боли

Общевоспалитель-

ная реакция орга-

низма

Симптомы пораже-

ния анимальной и

симпатической нерв-

ной системы

Психические нару-

шения , наркомания

Изменение

периферических

нервов и костей

А нгиог рафическая

симптоматика

Поражение аорто-

сегмента

Извитость и рас-

ширение прокси-

мальных сегмен-

тов

Спазм прокси-

мальных сегмен-

тов

Бедренные арте-

рии

Характер окклю-

зии

Форма культи

Атеросклероз

менге выражен-

нет приступов судо-

рожных болей при ходьбе

Лишь при ишемии

степени

Нет

Часто

Нет

Редко, лишь при IV

степени

Редко, лишь в поздних

стадиях

Часто

Нет

Неровность контуров,

стеноз бифуркации

Сегментарный

Булавовидная

прямые, хоро-

шо развитые

на ранних

стадиях

с судорожными боля-

ми при ходьбе

Часто

Нет

Часто

Часто на ранних ста-

диях

Нет

Часто

Равномерное сужение

Диффузный

Коническая

множественные

ты, антидепрессанты при психогенных нарушениях. Кро-

ме того, рекомендуется физиотерапия (диатермия на об-

ласть поясницы, диадинамические токи на область пояс-

ницы и стопы), санаторно-курортное лечение (сероводо-

родные, радоновые, нарзанные,

251

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 16