Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 15

Рис. 68. Макропрепарат поперечного среза аорты при неспецифичес-

ком аорто-артериите. Просвет аорты полностью закрыт. Резко утол-

щены

 и другие слои аорты.

образом медия. Она нередко резко атрофична и сдавле-

на широкой фиброзной

 и муфтой утолщенной

адвентиции. Адвентиция спаяна с окружающими тканя-

ми. В ней наблюдается картина продуктивного воспале-

ния, клеточные скопления располагаются в наружной

трети, гладкие мышцы подвергаются деструкции. Отмеча-

ются множественные очаги, лишенные эластических во-

локон; оставшиеся волокна значительно деформированы.

При неспецифическом аорто-артериите процесс начина-

ется в наружных слоях сосуда (адвентиции), где разви-

вается склероз, а воспалительная реакция с клеточным

компонентом продолжается в среднем слое. В хроничес-

кой стадии подвергаются облитерации и плотному фиб-

розу vasa vasorum (рис. 68).

Таким образом, острая фаза характеризуется воспали-

тельной инфильтрацией адвентиции, разрушением мы-

шечных и эластических структур медии и поздней реак-

тивной гипертрофией интимы. В дальнейшем развивается

склероз с гиалинозом и даже

 аорты.

Если учесть молодой возраст больных, то для аорто-ар-

териита

 кальциноз стенки аорты. Скле-

230

роз адвентиции и медии в сочетании с гипертрофией ин-

тимы являются причинами стеноза или окклюзии, а раз-

рушение мышечно-эластического каркаса способствует

образованию аневризм.

Кроме аорты, это заболевание может поражать все ее

ветви, богатые эластическими волокнами, включая коро-

нарные артерии. Наблюдается поражение легочной арте-

рии и ее ветвей, а также

 восходящей аорты и

аортального кольца, приводящее к аортальной недоста-

точности. Вместе с тем важно отметить, что внутриорган-

 сосуды при аортите не поражаются. У некоторых

больных обнаруживается

 фиброз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Е с т е с т в е н н о е  т е ч е н и е заболевания

складывается из двух стадий: стадии острого воспале-'

ния, которая проявляется различными неспецифиче-

скими воспалительными реакциями, и стадии выражен-

ного поражения артериальной системы с развитием тех

или других нарушений гемодинамики. -

В острой стадии больные жалуются на утомляемость,

субфебрилитет, боли в суставах, тахикардию. Иногда

диагностируются полиартрит, полиартралгия, пневмо-

нии, плеврит, миокардит или перикардит. Характерной

клинической картины эта стадия неспецифического аор-

то-артериита не имеет и до появления частных сосудистых

синдромов поставить правильный диагноз не удается.

Однако при тщательном опросе больных приблизительно

у половины из них находят подобные симптомы заболе-

вания в анамнезе.

По данным Национального комитета Японии, у подав-

ляющего большинства больных острая стадия заболева-

ния чаще всего приходится на возраст от 6 до 20 лет и

длится от 3 до 7

 Однако полной стабилизации про-

цесса после этого не наступает. От острой стадии до по-

явления симптомов поражения

 артериальных

сегментов обычно проходит несколько лет. По данным

А. В. Покровского, этот период занимает от 5 до 10 лет.

По данным японских авторов, при естественном тече-

нии заболевания примерно треть больных умирают, не

дожив до

 лет. Morocka (1972) наблюдал 64 боль-

ных на протяжении 15 лет. Через

 лет умерли

 а

к 15-му году еще

 е. летальность составила

 231

Из оставшихся в живых 22% больных перенесли гемор-

рагический инсульт,

 гипертоническую ре-

тинопатию с отслойкой сетчатки и

скую

 с сердечной недостаточностью.

Данные литературы показывают, что основными при-

чинами смерти больных являются церебральные ослож-

нения в виде геморрагических и ишемических инсультов,

сердечная недостаточность вследствие гипертонической

кардиопатии или из-за развития аортальной недостаточ-

ности, инфаркт миокарда на почве коронарита и почеч-

ная недостаточность.

Неспецифический аорто-артериит поражает преиму-

щественно молодых женщин. По данным А. В. Покров-

ского, среди 205 больных соотношение

 и мужчин

составляло 3:1. Моложе 30 лет было 70% больных, из

них 6%

 в возрасте до 10 лет и еще 22%

больных были моложе 20 лет.

А. В. Покровский выделяет 10 клинических синдро-

мов, характерных для этого заболевания: 1) синдром об-

щевоспалительных реакций; 2) синдром поражения вет-

вей дуги аорты; 3) синдром стенозирования нисходящей

грудной аорты или

 синдром; 4) синдром

вазоренальной гипертензии; 5) синдром абдоминальной

ишемии; 6) синдром поражения бифуркации аорты;

7)

 синдром; 8) синдром аортальной

 9) синдром поражения легочной артерии;

10) синдром развития аневризм аорты.

У каждого больного может

 та или другая

комбинация синдромов или клиника ограничивается од-

ним синдромом.

  р е а к ц и и развиваются

в остром периоде заболевания и складываются из трех

групп симптомов: общих, сердечных и легочных. Наибо-

лее часты немотивированные подъемы температуры,

общая слабость, потливость, воспалительные изменения

крови. Реже наблюдаются кашель, кровохарканье и бо-

ли в грудной клетке. В целом общевоспалительные реак-

 по данным Национального комитета Японии, наб-

людаются у

 больных.

Синдром поражения ветвей дуги аорты, по данным

А. В. Покровского, обнаруживается у 74% больных. Он

характеризуется симптомами ишемии головного мозга и

верхних конечностей. Первая группа симптомов включает

головокружение, головные боли, эпизоды потери созна-

232

нйя, нарушений зрения вплоть до слепоты, преходящие

парезы и параличи конечностей, трофические нарушения

мягких тканей головы (наблюдаются редко). С. П. Абу-

гова выделяет специальный синдром, связанный с пора-

жением каротидного синуса, который проявляется в виде

головокружений и обморока при переходе из горизон-

тального в вертикальное положение. Ишемия верхних

конечностей характеризуется похолоданием, онемением

и слабостью рук, постепенным развитием их гипотрофии,

исчезновением пульса и снижением АД.

Чаще всего окклюзируются подключичные артерии, из

них почти в 2 раза чаще левая. Реже стенозируются сон-

ные артерии (несколько чаще поражается также

Для аорто-артериита характерно множественное пора-

жение ветвей дуги аорты, часто симметричное, напри-

мер, двух сонных и двух подключичных артерий.

Несмотря на молодой возраст, у больных могут разви-

ваться

 инсульты с гемипарезом, у полови-

ны больных отмечаются признаки транзиторной ише-

мии головного мозга, кортикальные расстройства зре-

ния. Неврологическая симптоматика может проявляться

микросимптомами по каротидному или вертебробазиляр-

ному типу.

Д и а г н о с т и к а этого синдрома в первую очередь

основана на аускультации сосудов.

При поражении ветвей дуги аорты неспецифическим

аорто-артериитом у всех больных выслушивается систо-

лический шум над сонными или подключичными артери-

ями. Аускультация позволяет поставить правильный диа-

гноз заболевания.

Для выявления поражения отдельных ветвей дуги аор-

ты важно определить пульсацию периферических арте-

рий: плечевой и

 сонной и

 височной

артерии. По данным А. В. Покровского, у

 больных

был ослаблен или

 пульс на одной из верх-

них конечностей, у 25% больных не определялась пуль-

сация сонной и височной артерий. Важно сравнить пуль-

сацию на обеих верхних конечностях и в системе сонных

артерий с двух сторон. Асимметрия пульсации артерий

наблюдается у большинства больных.

Асимметричность уровня АД определяется у 80%

больных с поражением ветвей дуги аорты. Важно учесть

не только абсолютные цифры АД, но и его разницу

(более 20 мм рт. ст.).

233

Рис. 69. Селективная артериография левой сонной артерии при неспе-

цифическом аорто-артериите. Общая сонная артерия

 и меньше по диаметру, чем внутренняя сонная артерия.

При реографии, плетизмографии или объемной сегмен-

тарной сфигмографии выявляется асимметрия кровооб-

ращения верхних конечностей.

Нарушение кровотока по сонным и височным артери-

ям можно определить при помощи сфигмографии и

ультразвуковой допплерографии. * *

О сосудистой недостаточности мозга свидетельствуют

межполушарная асимметрия или регионарные наруше-

ния, выявляемые при реоэнцефалографии, а также дан-

ные термографии.

Самое точное представление о поражении ветвей дуги

аорты при неспецифическом аорто-артериите можно по-

лучить при ангиографии.

234

Рис. 70. Аортография при неспецифическом аорто-артериите. Выяв-

ляются окклюзия обеих подключичных артерий, стеноз левой общей

сонной артерии.

Для аорто-артериита характерны распространенные

диффузно суженные участки поражения с плавным пере-

ходом к неизмененному участку. Этому синдрому свойст-

венно поражение общих сонных артерий, которые выгля-

дят равномерно суженными на всем протяжений

(рис.

 Бифуркация и внутренняя сонная артерия из-

менены обычно меньше. Подключичные артерии типично

окклюзируются в

 см от начала на большом протя-

жении с вовлечением устья позвоночной артерии. Аорто-

 сопровождается двусторонней окклюзией подъ-

 артерий с поражением

 сосудис-

того русла (рис. 70). Однако у части больных имеется

окклюзия только проксимального сегмента подключич-

ной артерии и кровоснабжение руки осуществляется за

счет поступления крови из головного мозга через позво-

ночную артерию в сохраненные

 отделы ар-

терии.

Синдром стенозирования нисходящей грудной аорты,

235

или

 синдром. Долгое время эта патоло-

гия описывалась как атипичная коарктация аорты или

как коарктация нисходящей или брюшной аорты, что

оказалось неправильным.

Аортит поражает нисходящую грудную аорту дис-

тальнее левой подключичной артерии вплоть до уровня

диафрагмы, у части больных вовлекается и проксималь-

ный сегмент брюшной аорты с ее ветвями.

Основной особенностью стенозирующего аортита груд-

ной аорты является разница систолического АД в верх-

ней и нижней половине тела больного с развитием гипер-

тензии в проксимальном сегменте. Жалобы больных свя-

заны с гипертензией, повышенной нагрузкой на сердце

и относительной недостаточностью кровообращения в

нижних конечностях. Постоянной жалобой у наших

больных были головные

 у

 больных наблюдались

сердцебиение и одышка при нагрузке, треть больных

предъявляла жалобы на слабость и утомляемость ниж-

них конечностей.

Д и а г н о с т и к а основана на определении пульсации,

АД и аускультации. У всех больных ослаблена пульса-

ция артерий нижних конечностей.

Измерение АД выявляет гипертензию на руках и бо-

лее низкие уровни систолического АД на ногах. У боль-

шинства больных имеется не только систолическая, но и

диастолическая гипертензия. На ногах у большинства

больных систолическое АД не определяется или оно на

 мм рт. ст. ниже, чем на руках. Как следствие ги-

пертензии на ЭКГ обнаруживаются признаки гипертро-

фии левого желудочка. Различие в уровне АД на верх-

них и нижних конечностях подтверждается данными рео-,

сфигмо- и плетизмографии.

Для этого синдрома характерны две точки, где выслу-

шивается систолический шум; сзади по бокам от позво-

ночника на уровне

 XII грудных позвонков и в

эпигастральной области. Наличие шума подтверждается

при фонографии с этих точек.

Большой вклад в диагностику вносит рентгенологиче-

ское исследование. В отличие от коарктации аорты у

больных с аортитом сохранена аортальная дуга (клюв

аорты), пищевод во второй проекции не деформирован,

однако ослаблена пульсация по контуру нисходящей

аорты.

 является кальциноз

аорты. Узуры ребер наблюдаются крайне редко.

236

Для подтверждения диагноза

обязательно делают аортографию:

нужны снимки не

 грудной,

но и брюшной аорты в двух про-

екциях для оценки состояния вис-

церальных артерий. У

 больных

данный синдром сочетается с по-

ражением ветвей дуги аорты или

вазоренальной гипертензией

(рис.

 71).

Синдром вазоренальной

тензии наблюдается почти у поло-

вины больных. Морфологической

основой служит вовлечение в про-

цесс устьев почечных артерий, а

клиническим проявлением — ар-

териальная гипертензия.

Д и а г н о с т и к а этого пора-

жения, кроме измерения АД и

 требует изучения

функции почек.

Характерно повышение диасто-

лического АД до

 и си-

столического до

 мм

рт. ст. Следует учитывать, что

больные аорто-артериитом часто

имеют сочетанное поражение вет-

вей дуги аорты или самой аорты,

и поэтому истинные цифры АД

можно определить лишь при из-

мерении на всех конечностях. Ча-

сто гипертензия выявляется лишь

на ногах, в других случаях —

лишь на одной руке.

Скрытую

 можно

заподозрить на

 гипер-

трофии миокарда левого желудоч-

ка по данным ЭКГ, эхокардиогра-

фии и рентгенологического иссле-

дования, а истинный уровень АД — определить при его

измерении в аорте.

Наиболее типичным симптомом, помогающим выявить

поражение брюшной аорты и почечных артерий, являет-

ся систолический шум в эпигастральной области.

Рис. 71. Аортограмма при

неспецифическом аорто-

артериите. Стеноз нисхо-

дящего грудного отдела

аорты, поражение брюш-

ной аорты с окклюзией

верхней брыжеечной

терии и стенозом правой

почечной артерии.

237

Стеноз почечных артерий приводит к нарушению кро-

вообращения и функции пораженных почек. Определить

эти изменения помогает экскреторная функциональная

внутривенная пиелография со снимками на 1, 3, 5,

 15,

20, 30, 40-й минутах. На пиелограммах важно изучить не

состояние чашечно-лоханочного аппарата, а скорость

появления и исчезновения контрастного вещества в нем

и симметричность функции обеих почек. На стороне по-

ражения почечной артерии контрастное вещество позд-

нее появляется, а

 дольше

 депониру-

ется в чашечно-лоханочном аппарате.

Для предварительной диагностики поражения почеч-

ных артерий используют изотопную ренографию, сцинти-

графию с помощью гамма-камеры и изотопную аорто-

Окончательный диагноз поражения почечных артерий

можно сформулировать только после аортографии, кото-

рая выявляет характерную деформацию аорты, устья и

первого сегмента почечной артерии. Дистальное русло

почечной артерии обычно сохранено, даже при окклюзии

артерии оно может быть проходимым. В фазе нефро-

граммы отмечается уменьшение почки, причем даже при

двустороннем поражении одна из почек имеет меньшие

размеры.

Зондирование почечных вен и определение в них со-

держания ренина радиоиммунным способом выявляют

увеличение

 количества на стороне поражения.

Изолированно синдром вазоренальной гипертензии у

больных аорто-артериитом наблюдается редко, у боль-

шинства он сочетается с синдромами поражения ветвей

дуги аорты, стенозирования грудной аорты или бифурка-

ции брюшной аорты.

Синдром абдоминальной ишемии клинически выявля-

ется у больных аорто-артериитом не столь часто, как по-

ражения висцеральных артерий.

Редкость проявления синдрома абдоминальной ише-

мии связана с тем, что органы пищеварения кровоснаб-

жаются тремя артериями, которые хорошо связаны друг

с другом и функционально обычно представляют собой

единую систему.

Клинически А. В. Покровский различает две формы

абдоминальной ишемии: чревную и брыжеечную. При

первой преобладает болевой синдром, при

 рас-

стройства функции кишечника.

238

Клиническая картина синдрома складывается из бо-

лей в животе, обычно возникающих на высоте пищеваре-

ния из-за артериальной недостаточности. Второе харак-

терное проявление — неустойчивый стул, беспричинная

смена запора поносом и наоборот, В далеко зашедших

случаях при тяжелой абдоминальной ишемии наблюда-

ется значительное похудание больного.

Д и а г н о с т и к а синдрома в первую очередь прово-

дится с помощью аускультации. Систолический шум при

стенозе чревной артерии выслушивается под мечевидным

отростком, ниже проецируется шум с брюшной аорты.

Систолический шум определяется у всех больных с этим

синдромом. Гастро- и

 не выявляют ха-

рактерных симптомов.

Систолический шум в эпигастральной области, боли в

животе, нарушения функции кишечника у больного аор-

то-артериитом дают полное основание заподозрить

синдром абдоминальной ишемии. Для его подтвержде-

ния необходима аортография, обязательно в двух проек-

циях. В боковой проекции можно увидеть стеноз устья

чревной или верхней брыжеечной артерии.

При поражении торакоабдоминальной аорты обычно

 чревная и верхняя брыжеечная артерии,

при поражении брюшной аорты страдает брыжеечная

артерия.

Синдром поражения бифуркации аорты объединяет по-

ражение

 сегмента, бифуркации аорты

и подвздошных артерий, причем с одинаковой частотой

наблюдается и окклюзия, и стеноз аорты. Для аорто-

артериита характерно проксимальное поражение, только

у 25% больных вовлекаются артерии нижних конечно-

стей, чаще бедренные артерии. У четверти больных стра-

дает только

 отдел аорты. Нередко аор-

 этой локализации сочетается с гипоплазией дисталь-

ного отдела аорты и артерий.

Клиника этого

 слагается из признаков ише-

мии нижних конечностей и органов таза. Все больные

жалуются на боли в ногах, перемежающуюся хромоту,

слабость нижних конечностей, их похолодание. При по-

ражении аорты у больных имеется «высокая» перемежа-

ющаяся хромота с болями в ягодичных мышцах и в

задней группе мышц бедра. Грубые трофические нару-

шения бывают редко.

У мужчин ишемия органов таза сопровождается импо-

239

Рис. 72. Неспецифический аорто-артериит. При

 видна

деформация аорты и правой подвздошной артерии. Выявляется ок-

клюзия чревного ствола,

 обеих почечных артерий, дуга Рио-

лана за счет нижней брыжеечной артерии.

 со снижением либидо и ослаблением эрекции.

Эти нарушения чаще всего связаны с окклюзией внут-

ренней подвздошной артерии. Д.

 Цирешкин считает,

что, кроме этого, имеет значение и облитерация пояснич-

ных артерий и их

 ветвей. У женщин наруше-

ний функции органов таза не бывает, поэтому возможны

нормальные роды.

Д и а г н о с т и к а основана на отсутствии или резком

ослаблении пульсации артерий и низком АД на нижних

конечностях. Это нарушение кровотока в нижних конеч-

240

ностях подтверждается при реовазо- или сфигмографии.

Как и при других локализациях аорто-артериита, боль-

шое значение имеет аускультация; систолический шум

выслушивается около пупка, над бедренными артериями

и в других типичных точках.

Поражение инфраренального сегмента аорты сочетает-

ся с вовлечением в процесс ветвей дуги аорты и почеч-

ных артерий одинаково часто (рис.

При поражении

 аорты и обеих подвздош-

ных артерий для аортографии используют высокую

транслюмбальную пункцию брюшной аорты. Ангиогра-

фическая картина показывает стеноз или окклюзию ин-

фраренального сегмента аорты с поражением подвздош-

ных артерий или без него. Изолированное поражение

инфраренального сегмента аорты практически не встреча-

ется при атеросклерозе, оно бывает лишь при аорто-ар-

териите. Для этой патологии типично хорошее развитие

коллатерального кровообращения с извитыми коллатера-

лями большого диаметра.

Молодой возраст больных, клиника ишемии нижних

конечностей и таза, наличие других синдромов в сочета-

нии с ангиографической картиной поражения бифурка-

 брюшной аорты позволяют ставить правильный диа-

гноз неспецифического аорто-артериита с синдромом по-

ражения бифуркации аорты.

Коронарный синдром определяется у 10% больных

аорто-артериитом. Морфологически М. А. Голосовская

установила два типа

 коронарных арте-

рий: во-первых, стеноз устья за счет утолщения интимы

в аорте и, во-вторых, распространение утолщенной инти-

мы с аорты на коронарную артерию. Гистологически от-

мечается значительное разрушение эластического и мы-

шечного каркаса. Описана аневризма передней межже-

лудочковой артерии с ее разрывом у больного аорто-

артериитом.

 может приводить к инфаркту миокарда не

только вследствие стеноза или окклюзии артерии, но и

из-за ишемии миокарда, вызванной неадекватным при-

током крови в момент нагрузки в результате ригидности

пораженной коронарной артерии.

В клинической картине характерны боли в области

сердца, наклонность к тахикардии, одышка и быстропре-

ходящие изменения ЭКГ.

Для  д и а г н о с т и к и поражения коронарных артерий

 241

важное значение имеет наблюдение ЭКГ в динамике, од-

нако ее изменения специфичны. Наличие коронарных из-

менений с последующим быстрым их исчезновением дает

возможность говорить о коронарите. Можно использо-

вать дозированную физическую нагрузку, которая увели-

чивает шансы выявления ишемии миокарда.

Селективная коронарография дает доказательства по-

ражения коронарных сосудов. У некоторых больных

были обнаружены полная окклюзия правой коронарной

артерии, у других — стеноз устья левой коронарной арте-

рии или передней межжелудочковой ветви.

Следовательно, для окончательной диагностики коро-

нарного синдрома больным необходимо производить се-

лективную коронарографию. По данным А. В. Покров-

ского, у всех больных коронарный синдром сочетался с

вазоренальной гипертензией и у 93% было отмечено по-

ражение ветвей дуги аорты. Изолированно этот синдром

не наблюдается.

Синдром аортальной недостаточности. Поражение вос-

ходящей аорты приводит к ее расширению с последую-

щей дилатацией аортального кольца и возникновению

аортальной недостаточности. Процесс локализуется в

восходящей аорте значительно чаще, чем проявляется

клинически. Японские авторы пишут, что аортальная не-

достаточность встречается у

 больных.

Этот синдром проявляется болями в области сердца и

за грудиной, сердцебиением и одышкой. Для выражен-

ной аортальной недостаточности характерен диастоличе-

ский шум над аортой и в третьем-четвертом межребе-

рье слева от грудины, снижение диастолического АД.

Д и а г н о с т и к а основана на выслушивании диасто-

лического шума, определении низкого диастолического

АД, выявлении расширения восходящей аорты при рент-

генологическом исследовании в прямой и второй косой

проекции. Точные данные о размерах восходящей аорты

и функции аортального клапана можно получить при

эхокардиографии. Чтобы установить степень аортальной

недостаточности и конфигурацию восходящей аорты и

синуса

 применяют

Как правило, синдром аортальной

сочетается с другими синдромами аорто-артериита.

Синдром поражения легочной артерии наблюдается

редко. Особенностью артериита этой локализации явля-

ется возмржное поражение не только легочной артерии,

242

но и ее мелких ветвей, так как легочная артерия на всем

своем протяжении содержит эластические волокна.

Можно различать острую и хроническую стадию забо-

левания. В острой стадии наблюдаются боли в грудной

клетке, кашель и кровохарканье. В дальнейшем клиника

синдрома зависит от локализации поражения (ствол

сегментарные ветви легочной артерии). Стеноз главных

ветвей легочной артерии встречается

 наиболее

часто поражается несколько сегментарных артерий.

В хронической стадии основной жалобой бывает кашель

с мокротой, что связано с частыми пневмониями.

В  д и а г н о с т и к е синдрома важно рентгенологиче-

ское

 которое выявляет повышенную про-

зрачность пораженных сегментов легкого. При радиоизо-

топном сканировании легких в зоне поражения видно

ухудшение васкуляризации. Диагноз можно уточнить с

помощью

 которая выявляет сте-

нозы или окклюзии ветвей легочной артерии, а также ее

деформации.

Синдром развития аневризм аорты. Как правило, при

аорто-артериите наблюдается истинная диффузная ане-

вризма аорты, лишь у одного больного была обнаружена

мешотчатая аневризма. Клиника аневризмы аорты обус-

ловлена ее локализацией и слагается из болевого синд-

рома и синдрома сдавления окружающих органов.

Д и а г н о с т и к а основана на выслушивании систоли-

ческого шума. При аневризме брюшного и торакоабдо-

минального отделов в брюшной полости удается пальпи-

ровать пульсирующее образование и выслушать над ним

систолический шум.

Большое значение имеет рентгенологическое исследо-

вание, которое позволяет увидеть аневризму грудного

отдела аорты и в трети случаев обнаружить кальциноз

аорты.

Большую

 в первичной диагностике аневризмы

аорты, кроме рентгенологического исследования, может

оказать изотопная внутривенная ангиография. Аневриз-

ма брюшной аорты хорошо выявляется и при ультразву-

ковом эхосканировании.

Полная картина поражения выявляется при

фии, которая должна включать снимки как грудного, так

и брюшного отдела аорты.

Мы не выделяем в отдельный синдром поражение

сердца у больных аорто-артериитом, поскольку наиболее

9* 243

частой причиной этого страдания является артериальная

гипертензия. Она приводит к гипертрофии миокарда ле-

вого желудочка по типу систолической перегрузки с от-

носительной коронарной недостаточностью и последую-

щими изменениями миокарда.

Таким образом, для неспецифического аорто-артерии-

та характерно сочетание поражения нескольких сегмен-

тов аорты и ее ветвей с развитием различных клиниче-

ских синдромов.

Как правило, у одного больного сочетается несколько

клинических синдромов. Наиболее часто бывают симпто-

мы поражения ветвей дуги аорты и вазоренальной гипер-

тензии, затем вовлечения в процесс бифуркации аорты и

стенозирования грудной аорты.

Залогом правильного диагноза является тщательная

аускультация над всеми сосудами и определение пульса-

ции и АД на всех четырех конечностях. У молодых лю-

дей систолический шум и асимметрия АД уже говорят о

патологии. У

 больных отмечается артериальная гипер-

тензия. Молодой возраст и женский пол больных застав-

ляют думать об аорто-артериите.

Sen (1973) считает типичной следующую клиническую

картину: молодая женщина жалуется на головные боли,

головокружение, перебои сердца, расстройства зрения и

онемение в руке или перемежающуюся хромоту. При

осмотре выявляется отсутствие пульса на одной из рук,

гипертензия и систолический шум над сосудами.

Обычное клиническое обследование больного позволя-

ет всегда правильно поставить предварительный диагноз

и определить основные локализации поражения. При

дальнейшем инструментальном исследовании детально

выясняют изменения различных органов. Исследование

завершает аортография.

Дифференциальная диагностика часто бывает необхо-

дима ввиду

 аорто-артериита и сосудистых

заболеваний сходной клинической картины. Атероскле-

розу свойственно системное поражение артериальной

системы, однако обычно он встречается у людей старше

40 лет. Можно сказать, что при аорто-артериите чаще

наблюдаются множественные поражения, чем при атеро-

склерозе, и значительно чаще у молодых больных имеет-

ся гипертензия.

У молодых больных наблюдается и другое заболева-

 эндартериит, но для него харак-

244

терно вовлечение в процесс артерий среднего и мелкого

калибра, в основном нижних конечностей. Аорта пора-

жается казуистически редко. Практически эндартериит

никогда не затрагивает висцеральные ветви и ветви

аорты.

Почечные и очень редко сонные артерии могут стено-

зироваться вследствие фиброзной

 однако

при этом никогда не изменяется аорта.

Все это вынуждает составлять программы детального

обследования больных, обычно включающие рентгено-

 методы. Такой подход обеспечивает точ-

ность диагностики, достаточную для решения об опера-

тивном лечении.

ЛЕЧЕНИЕ

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е больных

аорто-артериитом представляет собой сложную задачу,

так как этиология заболевания неизвестна. Существует

программа лечения гипотензивными и

ми препаратами с назначением при явлениях сердечной

недостаточности дигиталиса, диуретиков и диеты с огра-

ничением соли. Sen при подозрении на туберкулез обыч-

но проводил противотуберкулезную терапию с кортикои-

дами и без них.

С. П. Абугова с соавт. рекомендует лечить больных

аорто-артериитом гипотензивными препаратами, стеро-

идными гормонами, гепарином и индоцидом.

По данным японских авторов, при лечении кортикосте-

роидами улучшение отмечается у 72% больных.

Следует учесть, что при консервативном лечении не-

возможно восстановить нормальную проходимость сосу-

дов и, следовательно, не удается полностью нормализо-

вать гемодинамику. Медикаментозная терапия позволяет

улучшить

 больного и устранить воспа-

лительные явления.

Безусловно, медикаментозная терапия показана при

текущем воспалительном процессе. С. П. Абугова реко-

мендует курс лечения преднизолоном (5 дней по 40 мг

в день, затем еще 5 дней по 30 мг в день и 10 дней по

20 мг в день и еще 10 дней по 10 мг в

В условиях стационара можно провести курс лечения

гепарином по 25000 ЕД в день. Целесообразно курсовое

лечение ацетилсалициловой кислотой под защитой вика-

245